傳染病學(xué)-流行性乙型腦炎(五年制)

傳染病教研室

流行性乙型腦炎

EpidemicencephalitisB122概述流行性乙型腦炎，簡稱乙腦、日本腦炎，由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主的急性傳染病，是自然疫源性疾病，夏秋季流行，兒童多見臨床以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射為主重癥伴中樞性呼衰，病死率高，部分有后遺癥23病原學(xué)乙型腦炎病毒（encephalitisBVirus）乙腦病毒屬蟲媒病毒乙組的黃病毒科，黃病毒屬，核心為單股正鏈RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白病毒抵抗力弱，但耐低溫和干燥為嗜神經(jīng)病毒，人或動(dòng)物感染病毒后可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體24流行病學(xué)傳染源傳播途徑人群易感性流行特征25傳染源傳染源包括家畜、家禽和鳥類豬（特別是幼豬）是主要傳染源人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天，血病毒含量少）26傳播途徑傳播途徑蚊子叮咬是主要傳播媒介乙腦病毒可經(jīng)蚊或蚊卵越冬—長期宿主我國傳播乙腦的蚊種：庫蚊、伊蚊、按蚊三帶喙庫蚊為主要傳播媒介蠛蠓、蝙蝠也是長期儲(chǔ)存宿主

2728人群易感性普遍易感，免疫力持久，多為隱性感染

病人：隱性感染者=1：1000~200010歲以下（2~6歲）兒童多見(80%)29流行特征熱帶與亞熱帶，主要分布于亞洲我國東北部、新疆、西藏、青海等無此病有季節(jié)性，80%-90%病例集中于7、8、9月高度散發(fā)性2005年，乙腦在我國法定甲、乙類傳染病的發(fā)病數(shù)排第12位，總共發(fā)病5208例，死亡數(shù)排第7位210發(fā)病機(jī)制

蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體單核吞噬細(xì)胞繁殖

血流

通過血腦屏障腦炎病毒血癥病毒數(shù)量與毒力

人體免疫力

211病理解剖病變范圍較廣，大腦皮質(zhì)、間腦、中腦最嚴(yán)重神經(jīng)細(xì)胞病變:變性、腫脹、壞死細(xì)胞浸潤和膠質(zhì)細(xì)胞增生“血管套”血管病變—腦水腫，產(chǎn)生附壁血栓212臨床表現(xiàn)潛伏期4~21天（10~14天）典型臨床經(jīng)過分三期初期極期恢復(fù)期213典型臨床表現(xiàn)（1）初期

起病初1~3天急起發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐可有頸強(qiáng)直及抽搐214典型臨床表現(xiàn)（2）極期病程4~10日，癥狀加重此期要經(jīng)過“三關(guān)——高熱、抽搐、呼吸衰竭”

高熱：T>40℃，7~10d或達(dá)3W，伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。熱度、熱程與病情嚴(yán)重程度相關(guān)意識(shí)障礙：由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早的1~2天，多在3~8天出現(xiàn)?；杳猿潭取⒊掷m(xù)時(shí)間與病情嚴(yán)重性和預(yù)后相關(guān)215典型臨床表現(xiàn)（3）驚厥或抽搐：病程第2～5d，呈局部或全身抽搐，多伴意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間與程度各異高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫所致重癥者出現(xiàn)全身抽搐、強(qiáng)直性痙攣，伴意識(shí)障礙216典型臨床表現(xiàn)（4）呼吸衰竭：是致死的主要原因中樞性為主—呼吸節(jié)律不規(guī)則、幅度不均，如雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸等有時(shí)出現(xiàn)外周性呼吸衰竭—先快后慢，呼吸減弱，節(jié)律整齊217典型臨床表現(xiàn)（5）

高熱呼吸衰竭抽搐218典型臨床表現(xiàn)（6）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征：腦膜刺激征陽性瞳孔大小和形態(tài)變化錐體束病理反射征陽性癱瘓植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多在病程的10天內(nèi)出現(xiàn)219典型臨床表現(xiàn)（7）恢復(fù)期：癥狀、體征逐日好轉(zhuǎn)，多2周內(nèi)完全恢復(fù)重者可有神志遲鈍、癡呆、失語、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀5%~20%的重癥病人積極治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺癥220典型臨床表現(xiàn)（8）乙腦的臨床類型體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型<39℃清不明顯——5-7d—

普通<40℃淺昏明顯偶有—7-10d多無重型>40℃昏迷明顯反復(fù)±>3wk有極重>41℃深昏明顯持續(xù)＋＋<1w/>3w嚴(yán)重

（爆發(fā)型）221實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC(10~20)×109/L,N升高

CSF:非化膿性改變，透明、壓力增高、WBC50~500×106/L，蛋白稍增高，糖與氯化物正常血清學(xué)檢查：乙腦病毒IgM抗體陽性(病后4天可出現(xiàn)，2周達(dá)高峰)，有助早期診斷病原學(xué)檢查：病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織；回顧性診斷核酸

222并發(fā)癥發(fā)生率約10%支氣管肺炎最常見223診斷診斷依據(jù)：

流行病學(xué)資料：發(fā)生于夏秋季，多見于10歲以下兒童，近年老年人的發(fā)病率有所上升

主要癥狀和體征：起病急驟、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，腦膜刺激征陽性，可引出病理反射

實(shí)驗(yàn)室檢查：血象

CSF血清學(xué)檢查224鑒別診斷（1）中毒性菌痢化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎其他病毒性腦膜炎或腦炎225鑒別診斷（2）CSF檢查流行病史臨床表現(xiàn)壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物病原流腦冬春季皮膚瘀點(diǎn)膿樣>數(shù)千腦膜炎瘀斑上萬球菌其他無季節(jié)原發(fā)病灶膿樣似流腦其他化腦

原發(fā)病細(xì)菌結(jié)腦無季節(jié)緩起，微混，數(shù)十結(jié)核結(jié)核史有結(jié)核有薄膜或數(shù)百桿菌中毒癥狀乙腦夏秋季腦實(shí)質(zhì)損清亮似結(jié)腦正常正常特異性害為主或微混IgM(+)226鑒別診斷（3）中毒性菌痢與乙型腦炎的鑒別

共同點(diǎn)：兒童多見，多發(fā)生在夏秋季，發(fā)熱、昏迷、驚厥不同點(diǎn)：乙型腦炎發(fā)展較慢、休克極少見，腦脊液檢查異常,乙腦特異性IgM（+）

中毒性菌痢起病急，早期出現(xiàn)中毒性休克，肛拭或灌腸取便，鏡檢可見WBC、RBC227預(yù)后病死率在10%以下預(yù)后與臨床類型有關(guān)死亡多發(fā)生在極期，主要死于中樞性呼吸衰竭部分病人有后遺癥228治療尚無特效抗病毒藥物積極對(duì)癥治療和護(hù)理過“三關(guān)”229一般治療病人住院隔離，防蚊，調(diào)節(jié)室溫護(hù)理：昏迷護(hù)理，保護(hù)角膜，昏迷抽搐防護(hù)舌咬傷水電解質(zhì)平衡與能量供給無特效抗病毒治療，可試用利巴韋林和干擾素230對(duì)癥治療（1）高熱、抽搐、呼吸衰竭互為因果，惡性循環(huán)，及時(shí)處理1.高熱：物理降溫為主，藥物降溫為輔物理降溫：冰枕、冰敷、醇浴或冷鹽水灌腸藥物降溫：安乃近滴鼻亞冬眠：用于高熱并抽搐頻繁的患者，用氯丙嗪或異丙嗪各0.5~1.0mg/kg/次肌注，q4~6h一次，3~5天231對(duì)癥治療（2）2.驚厥或抽搐：去除病因及鎮(zhèn)靜止痙

腦水腫—脫水，激素呼吸道阻塞—吸痰、給氧、保持呼吸道通暢高熱—降溫腦實(shí)質(zhì)損害—鎮(zhèn)靜劑，地西泮、亞冬眠療法巴比妥鈉預(yù)防232對(duì)癥治療（3）3.呼吸衰竭：腦水腫—脫水中樞性呼吸衰竭—呼吸興奮劑：洛貝林、尼可剎米改善微循環(huán)，減輕腦水腫—東莨菪堿、654-2、酚妥拉明呼吸道痰阻—保持呼吸道通暢，吸痰、霧化吸入，防治細(xì)菌感染，必要時(shí)切開或插管233恢復(fù)期及后遺癥處理功能鍛煉針灸、理療、高壓氧等234預(yù)防（1）（一）控制傳染源（二）防蚊和滅蚊（三）預(yù)防接種235預(yù)防（2）

防蚊、滅蚊、預(yù)防接種保護(hù)易感人群：地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗或地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗抗體陽轉(zhuǎn)率85%~100%，保護(hù)率85%~98%6月~12月嬰幼兒為主要接種對(duì)象初種2次，0.5ml,隔1~2周初入疫區(qū)進(jìn)行初種流行前一月完成接種236DistributionofJapaneseEncephalitis,red237ThedistributionofJ.EinAsia238三帶喙庫蚊