泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

關(guān)于泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容一、泌尿系統(tǒng)概述二、泌尿系統(tǒng)常見癥狀體征及護(hù)理三、血液透析病人的護(hù)理第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五一、泌尿系統(tǒng)概述泌尿系統(tǒng)的組成及功能

腎臟解剖及組織學(xué)結(jié)構(gòu)

腎臟的生理功能第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五泌尿系統(tǒng)的組成及功能腎臟：生成尿液輸尿管：輸送尿液膀胱：暫時儲存尿液300-500ml尿道：將尿液排出體外男：18cm女：3-5cm第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五腎為實質(zhì)性器官，位于腹腔后脊柱兩側(cè)，形似蠶豆，左右各一，左高右低。腎實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，由腎小體和與之相連的腎小管組成。每個腎臟約有100萬個腎單位。腎的血液供應(yīng)由起自腹主動脈的腎動脈提供，流入腎臟的血液占心搏出量的25%，流量為1000-1200mL/min。

腎臟解剖及組織學(xué)結(jié)構(gòu)第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五腎臟的生理功能腎小球的濾過功能腎小管功能腎臟的內(nèi)分泌功能第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五腎小球濾過功能

正常成人雙側(cè)腎臟血流量約為1000-1200ml

/min,當(dāng)血液流經(jīng)腎小球時，除血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)外，幾乎所有的血漿成分均可通過腎小球濾過膜進(jìn)入腎小囊，形成與血漿等滲的原尿。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五腎小管功能

重吸收功能:

原尿流經(jīng)腎小管，絕大部分葡萄糖、氨基酸、維生素、鉀、鈣、鈉、水、無機(jī)磷等被近端小管重吸收進(jìn)入血液循環(huán)，而一些毒物、藥物和代謝廢物則隨尿排出體外。

分泌和排泄功能：腎小管上皮細(xì)胞可將本身產(chǎn)生的或血液內(nèi)的某些物質(zhì)排泌到尿中，如氫、氨、肌酐和某些藥物等，以排出廢物和調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)、酸堿代謝的平衡

濃縮稀釋功能：通過逆流倍增、髓質(zhì)滲透梯度、及抗利尿激素的作用，腎臟對水具有強大的調(diào)節(jié)功能，體內(nèi)水過多，腎臟稀釋尿液，排水量增加；體內(nèi)缺水，腎小管對水的重吸收增加，排水量減少。可反映遠(yuǎn)端腎小管和集合管對水的調(diào)節(jié)能力。

第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五腎臟的內(nèi)分泌功能血管活性激素：參與腎的生理功能，調(diào)節(jié)腎臟的血流動力學(xué)和水代謝

腎素前列腺素激肽釋放酶非血管活性激素：主要作用于全身1α羥化酶

促紅細(xì)胞生成素此外，腎臟是許多腎外分泌的激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、降鈣素等的重要靶器官，也是某些腎外分泌的激素如促胃素、胰島素、胰高血糖素等的主要降解場所第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五腎素腎素主要由腎小球旁器的球旁細(xì)胞產(chǎn)生，腎灌注壓下降、交感神經(jīng)興奮及體內(nèi)含鈉量減少均可刺激其分泌作用：可使肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ，再經(jīng)過肺腎的轉(zhuǎn)換酶作用生成血管緊張素Ⅱ及Ⅲ，直接引起小動脈平滑肌的收縮導(dǎo)致血壓上升；同時Ⅱ和Ⅲ還可刺激醛固酮的分泌，促進(jìn)鈉的潴留，增加血容量使血壓升高。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五促紅細(xì)胞生成素（ＥＰＯ）具有促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞和原紅細(xì)胞的分化成熟、促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放入血以及加速血紅蛋白合成等作用。腎臟疾病常伴有貧血，腎性貧血的發(fā)生與腎實質(zhì)破壞導(dǎo)致ＥＰＯ形成減少有關(guān)第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五二、常見癥狀體征

腎源性水腫

尿路刺激征腎性高血壓尿異常腎區(qū)痛

第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五常見癥狀體征（一）腎源性水腫是腎臟疾病最常見癥狀腎炎性水腫——腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能相對正常造成球-管失衡和腎小球濾過分?jǐn)?shù)下降，導(dǎo)致水鈉儲溜。多從顏面部開始，指壓凹陷不明顯，血壓常升高。腎病性水腫——主要是長期大量蛋白尿、低蛋白血癥造成血漿蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，產(chǎn)生水腫。多從下肢部位開始，發(fā)展為全身性、體位性、凹陷性，可無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五鑒別：心源性水腫右心功能不全的主要表現(xiàn)首先出現(xiàn)在身體的下垂部位，下床活動的患者出現(xiàn)在雙下肢，

臥床活動的患者見于枕部、肩胛部、臀部等第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五常見癥狀體征（二）尿路刺激征

尿頻、尿急、尿痛可伴排尿不盡感及下腹墜痛尿頻：指尿意頻繁而每次尿量不多尿急：指每次一有尿意即感尿急難忍尿痛:排尿時伴有會陰或下腹部疼痛

原因：膀胱三角區(qū)及膀胱頸受刺激正常人排尿4-6次/天，200-400ml/次第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五常見癥狀體征（三）腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓常見原因按發(fā)生的機(jī)制：容量依賴型(80%以上)：水鈉潴留腎素依賴型高血壓(10%左右)：腎素—醛固酮系統(tǒng)被激活，降壓物質(zhì)分泌減少腎性高血壓第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

常見癥狀體征（四）

尿異常尿量異常蛋白尿血尿白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿管型尿第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

尿量異常：正常成人24小時尿量約為1500ml多尿：＞2500ml／d少尿：＜400ml／d無尿：＜100ml／d

夜尿增多：夜間尿量超過白天或持續(xù)大于750ml。尿比重低且固定

蛋白尿:每日尿蛋白持續(xù)超過150mg，尿蛋白定性試驗呈陽性反應(yīng)若每天持續(xù)＞3.5g，稱為大量蛋白尿

血尿：

1）鏡下血尿:尿沉渣>3個/高倍鏡，或1小時尿紅細(xì)胞

計數(shù)大于10萬

2)肉眼血尿：尿外觀為洗肉水樣、血樣或有血凝塊

第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五白細(xì)胞尿：指新鮮離心尿液每個高倍鏡視野白細(xì)胞＞5個膿尿：新鮮尿液白細(xì)胞計數(shù)＞40萬菌

尿：指清潔外陰后在無菌技術(shù)下采集的中段尿標(biāo)本，如涂片每個高倍鏡視野均可見到細(xì)菌，或者培養(yǎng)菌落計數(shù)＞105/ml管

型

尿：正常人尿中偶見透明和顆粒管型，若12小時尿沉渣計數(shù)＞5000個或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量或其他類型管型，稱為管型尿。

白細(xì)胞管型—腎盂腎炎紅細(xì)胞管型—急性腎小球腎炎上皮細(xì)胞管型——急性腎小管壞死

蠟樣管型——慢性腎衰第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五常見癥狀體征（五）腎區(qū)痛系腎盂、輸尿管內(nèi)張力增加，腎包膜牽拉所致表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛、隱痛、腎區(qū)壓痛、叩擊痛見于腎臟及周圍炎癥、腎腫瘤、積水

腎絞痛是一種特殊的腎區(qū)痛，其特點為疼痛常突然發(fā)作，可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位發(fā)射第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五【護(hù)理評估】

病史身體評估有關(guān)檢查

泌尿系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

護(hù)理評估-病史（1）患病及治療經(jīng)過（2）心理社會資料（３）既往史有無腎臟疾病病史及其治療經(jīng)歷發(fā)病時間、性質(zhì)、伴隨癥狀體征、癥狀發(fā)生的原因及誘因、目前病情最突出的癥狀等用疾病知識、心理狀態(tài)、對生活、工作、學(xué)習(xí)的影響及社會支持、第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

護(hù)理評估-身體評估1.一般狀態(tài)：精神、意識、營養(yǎng)狀況、體重等２.皮膚粘膜：蒼白水腫3.胸部檢查：積液、啰音4.腹部檢查：濁音、壓痛、叩擊痛

第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

護(hù)理評估-實驗室及其他檢查尿液檢查：尿常規(guī)、蛋白定量試驗及尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)腎功能檢查：腎小球濾過功能：血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率其中內(nèi)生肌酐清除率最可靠靈敏腎小管功能：近端：β2微球蛋白測定遠(yuǎn)端：尿濃縮稀釋試驗、尿滲量測定免疫學(xué)檢查：因為許多原發(fā)性腎臟疾病與免疫炎癥反映有關(guān)腎活組織檢查：確定腎臟病的病理類型，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后，可發(fā)生損傷、出血或感染腎臟影像學(xué)檢查：了解形態(tài)、位置、功能及有無占位性病變第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五腎源性水腫主要護(hù)理診斷體液過多：與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)

第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

腎源性水腫

護(hù)理目標(biāo)1.病人的水腫減輕或完全消退

2.患者水腫期間皮膚保持完整，無皮膚破損或感染發(fā)生第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五腎源性水腫護(hù)理措施：（1）休息：嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)臥床休息。（2）飲食護(hù)理：①鈉鹽限制鈉的攝入，予少鹽飲食，每日攝鹽2-3g。②液體：視水腫程度及尿量而定。尿量多于1000ml不需嚴(yán)格限

水，但不可多飲；尿量小于于500ml或有嚴(yán)重水腫，

每天液體入量不應(yīng)超過前一天24h尿量加上不顯性

失水量（約500ml）。③優(yōu)質(zhì)低蛋白，④足夠的熱量：每天攝入量不低于30kcal/（kg.d)⑤各種維生素第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（必須氨基酸）透析丟失約5克第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五（3）病情觀察：記錄24h出入量，監(jiān)測尿量變化；定期測量體重；觀察水腫消長的情況，觀察有無胸腔、腹腔和心包積液。觀察有無急性左心衰和高血壓腦病的表現(xiàn)，監(jiān)測實驗室檢查結(jié)果。

（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，包括低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒、血容量不足、耳毒性（5）皮膚護(hù)理。衣著柔軟寬松，防壓瘡，防破損感染，肌肉注射方法（6）健康指導(dǎo)：疾病知識、飲食、自我觀察與護(hù)理第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

評價（1）病人的水腫減輕或消退（2）患者水腫期間保持完整，皮膚無損傷或發(fā)生感染

水腫第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五尿路刺激征

護(hù)理診斷排尿障礙：尿痛尿急尿頻

與尿路感染有關(guān)

目標(biāo)病人的尿痛尿急尿頻癥狀減輕或消失第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施休息：體位、心情、分散注意力增加水分的攝入：每天不少于2000ml，保證每天尿量在1500ml以上，且每2-3h排尿一次保持皮膚黏膜的清潔緩解疼痛：熱敷、按摩用藥護(hù)理:抗菌、堿化尿液、解痙止痛病因指導(dǎo)第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五評價（1）尿路刺激征癥狀減輕（2）患者知道尿路刺激征原因及誘因，并會避免發(fā)作

誘因第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

血液透析患者的護(hù)理第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五血液透析簡稱血透，是將人體血液與含有一定化學(xué)成分的透析液分別引入析器內(nèi)的半透膜兩側(cè)，根據(jù)膜平衡原理，經(jīng)彌散、對流等作用達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的一種治療方法。的一種治療方法。第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五透析器第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五人工腎工作原理第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五血液透析患者的病房護(hù)理心理護(hù)理（略）透析相關(guān)知識宣教血管通路的護(hù)理

用藥注意事項

第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五透析相關(guān)知識宣教要求患者能積極配合治療，按約定時間準(zhǔn)時透析，如有特殊原因需要臨時改變治療時間，應(yīng)盡早通知血透室，并獲得認(rèn)可。進(jìn)出血透室應(yīng)換鞋，患者家屬不能隨意進(jìn)出血透室，以免交叉感染，病重或意識不清需要陪護(hù)時方能換鞋進(jìn)入。做好血透時自我的準(zhǔn)備工作，如：松緊帶、小點心、水杯、餐巾紙、尿壺等。透析間期（血透結(jié)束至下次透析開始的時間段），要求攝入營養(yǎng)豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，改善患者營養(yǎng)不良狀況及透析中的營養(yǎng)丟失。透析間期應(yīng)監(jiān)測透析患者的體重增長，體重增長應(yīng)小于3％體重，最多不超過5%。對于尿量明顯減少，體重增長較快的患者應(yīng)宣教飲食控制，不飲水，忌稀飯，菜宜淡，減水果。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五透析患者飲食將受到一定限制評估干體重預(yù)防心血管并發(fā)癥警惕高鉀血癥避免電解質(zhì)紊亂保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五血管通路長期留置導(dǎo)管臨時導(dǎo)管動靜脈內(nèi)瘺第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五血管通路的護(hù)理（一）頸部插管者不取插管側(cè)臥位，嘔吐時頭偏向非插管側(cè)；腿部插管

病人除減少插管側(cè)臥位外，還應(yīng)注意減少走動，保持腿部伸直，

大小便失禁者及時清理并做好插管部位的保護(hù)，以免插管變形、

扭曲、堵塞、滲血、感染等，導(dǎo)致插管使用壽命縮短。臨時插管病人還應(yīng)告知穿脫衣褲應(yīng)局部壓扶，避免導(dǎo)管滑出而增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腿部插管病人每周定期定部位測量膝關(guān)節(jié)上下5～10cm處腿圍，觀

察腿圍變化，及早發(fā)現(xiàn)因插管引起的血管栓塞。首次插管透析后回病房的病人，12h內(nèi)應(yīng)多觀察，多詢問。頸部插

管病人更應(yīng)注意局部有無血腫，有無氣管移位、氣胸、血胸等嚴(yán)

重的插管并發(fā)癥。第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五血管通路的護(hù)理（二）每日檢查3次內(nèi)瘺通暢通情況，有無震顫搏動、血管雜音等，

如有異常立即就診。

術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體至心臟水平以上30°，臥位，以利靜脈血回流，減輕肢體腫脹，敷料包扎不宜過緊。為避免寒冷刺激血管引起血管痙攣，室溫保持在20℃～25℃為宜

。

術(shù)后瘺側(cè)手臂衣袖要寬松，避免血管受壓，不可負(fù)重，禁止在瘺側(cè)手臂戴手表、采血、輸液、量血壓等，以免內(nèi)瘺閉塞或出血。

24小時內(nèi)可活動手指，24小時后可輕微握拳。

術(shù)后3天開始需做健瘺操，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。方法1：每日用瘺側(cè)手捏握橡皮球3-4次，每次10-15分鐘；方法2：用對側(cè)手在瘺側(cè)上臂輕輕加壓，同時瘺側(cè)手握拳1分鐘，然后雙手放松，上述動作10-15分鐘為1次，每日鍛煉2-3次。第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

內(nèi)瘺成熟的早晚有個體差異，應(yīng)靜脈呈動脈化方可使用，表現(xiàn)為血管增粗、怒張，顯露清晰，突出于皮膚表面，震顫、搏動明顯，至少需要1個月，最好在術(shù)后2-3個月再開始使用。保持瘺側(cè)手臂清潔干燥，除透析日外，每日用喜療妥軟膏涂擦按摩，每日2次，每次15分鐘。透析前清潔瘺側(cè)手臂，透析后24小時可去除穿刺處敷料（如創(chuàng)可貼等）。透析后穿刺部位壓迫止血10--20分鐘，力度適中，檢查動靜脈穿刺部位無出血或滲血后可松開包扎帶。穿刺部位如有出血腫脹，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，遵醫(yī)囑處理。常用處理方法：24小時內(nèi)冰塊冷敷，促進(jìn)止血，24小時后熱敷，利于瘀血消散。第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五46患者內(nèi)瘺護(hù)理自我管理保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣保持穿刺部位干燥瘺管周圍有紅腫熱痛時，勿任意涂抹藥物避免提過種物品避免肢體碰撞每天自我檢查瘺管血量，避免壓迫控制體重透析后加壓止血注意有無出血征兆避免在瘺管處量血壓，打