個(gè)案工作-認(rèn)知行為治療模式

個(gè)案工作——認(rèn)知行為治療模式第1頁/共98頁本節(jié)要點(diǎn)一、認(rèn)知行為治療模式的概念二、理論淵源三、理論基礎(chǔ)四、治療技巧五、特點(diǎn)評(píng)述第2頁/共98頁一、認(rèn)知行為治療模式

社會(huì)工作領(lǐng)域所介紹的認(rèn)知行為治療模式：

是將認(rèn)知治療原理同行為治療原理結(jié)合一體的一種治療模式，它是行為治療流派中的一個(gè)重要組成部分。第3頁/共98頁二、理論淵源（一）理論準(zhǔn)備期：20世紀(jì)初期，基于基礎(chǔ)心理學(xué)的研究，研究的目的是在對(duì)理論的驗(yàn)證上。

這個(gè)時(shí)期有兩大理論——前一個(gè)方向是經(jīng)典條件作用，沿巴浦洛夫、華生和赫爾這個(gè)線索發(fā)展；后一個(gè)方向是30年代，斯金納及其弟子所開創(chuàng)的操作性條件作用的方向。第4頁/共98頁二、理論淵源（二）理論形成、發(fā)展期1、20世紀(jì)50年代之后，一些心理學(xué)家開始把行為心理學(xué)的原理運(yùn)用到臨床治療中，如英國的心理學(xué)家沃爾普在交互抑制原理基礎(chǔ)上創(chuàng)造出系統(tǒng)脫敏法。

艾克森在《行為治療和神經(jīng)機(jī)能病》一書中列舉了許多應(yīng)用交互抑制和反條件反射作用程序的案例，積極倡導(dǎo)行為主義心理學(xué)。第5頁/共98頁二、理論淵源2、到了70年代，社會(huì)心理學(xué)家班杜拉創(chuàng)立了社會(huì)學(xué)習(xí)理論，強(qiáng)調(diào)人的認(rèn)知在行為學(xué)習(xí)中的作用，提出觀察學(xué)習(xí)的方式。

在班杜拉的力量基礎(chǔ)上，經(jīng)過一些心理學(xué)家的共同努力逐漸形成一種新的行為治療的方法——認(rèn)知行為治療。第6頁/共98頁二、理論淵源

3、史哲華在1975年出版了《社會(huì)個(gè)案工作——一種行為途徑》一書，標(biāo)志著個(gè)案工作行為修正模式的形成。1979年特納撰寫了《社會(huì)工作——連貫各理論》一書，介紹行為修正模式在社會(huì)工作中的運(yùn)用，并對(duì)此模式作了一些統(tǒng)計(jì)工作。第7頁/共98頁二、理論淵源4.70年代之后，貝克(beck)等人提出，行為治療模式中，認(rèn)知在行為改變中起著至關(guān)重要的地位和作用，因此，嘗試把行為因素同認(rèn)知因素結(jié)合起來，確立了認(rèn)知行為治療的積極取向。

1982年，施瓦茨對(duì)認(rèn)知行為矯正概念進(jìn)行了總結(jié)。第8頁/共98頁三、理論基礎(chǔ)（一）經(jīng)典的條件作用經(jīng)典的條件作用（classicconditioning)又叫反射性條件作用或巴浦洛夫條件作用。它是以無條件反射為基礎(chǔ)而形成的，與中性刺激建立條件反射。第9頁/共98頁影響經(jīng)典條件反射的因素強(qiáng)化消退泛化分化抗條件作用經(jīng)典條件反射

巴甫洛夫第10頁/共98頁（一）經(jīng)典的條件作用

1、強(qiáng)化：伴隨條件刺激的呈現(xiàn)給予無條件刺激。強(qiáng)化是形成條件反射的基本條件。2、泛化：對(duì)一個(gè)條件刺激形成的條件反應(yīng)，可以由類似的刺激引起。泛化可能是許多癥狀得以維持和發(fā)展的原因。第11頁/共98頁（一）經(jīng)典的條件作用

3、分化：在泛化發(fā)生后，繼續(xù)進(jìn)行條件作用訓(xùn)練，但只對(duì)特定條件刺激予以強(qiáng)化，對(duì)類似刺激不予強(qiáng)化，會(huì)導(dǎo)致有機(jī)體抑制泛化反應(yīng)，只對(duì)特定條件刺激發(fā)生反應(yīng)，這就是分化。第12頁/共98頁（一）經(jīng)典的條件作用

4、消退：已形成的條件反射由于不再受到強(qiáng)化，反應(yīng)強(qiáng)度趨于減弱乃至該反應(yīng)不再出現(xiàn)，稱做條件反射的消退。第13頁/共98頁（一）經(jīng)典的條件作用

5、抗條件作用：如果對(duì)一個(gè)已形成的條件反應(yīng)進(jìn)行這樣的操作：一方面撤除原來的強(qiáng)化物，同時(shí)設(shè)法使一個(gè)不能與原來的條件反應(yīng)共存的反應(yīng)與原來的條件刺激建立聯(lián)系，結(jié)果，原來的條件反應(yīng)會(huì)更迅速地被消除。第14頁/共98頁三、理論基礎(chǔ)（二）操作性條件作用操作性條件作用（operantconditioning)又叫工具性條件作用（instrumentalconditioning)。它的關(guān)鍵之處是有機(jī)體做出一個(gè)特定的行為反應(yīng)，這個(gè)行為反應(yīng)導(dǎo)致環(huán)境發(fā)生某種變化，即發(fā)生了一個(gè)由有機(jī)體引起的事件。第15頁/共98頁操作性條件反射操作性條件反射強(qiáng)調(diào)的是行為的后果對(duì)該行為所造成的影響。此理論認(rèn)為行為的改變之所以發(fā)生，是因行為后面所伴隨某種特別的結(jié)果，因此強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化的作用。強(qiáng)化的作用分為正強(qiáng)化和負(fù)強(qiáng)化。斯金納第16頁/共98頁（二）操作性條件作用

1、影響行為的單元正增強(qiáng)

需要性刺激負(fù)增強(qiáng)正懲罰

厭惡性刺激負(fù)懲罰第17頁/共98頁（二）操作性條件作用

正增強(qiáng)：當(dāng)有機(jī)體做出一個(gè)行為后，給予一個(gè)需要性刺激，使有機(jī)體的該行為出現(xiàn)的頻率增高。

負(fù)增強(qiáng)：通過消減厭惡性刺激使有機(jī)體的期待行為的出現(xiàn)率增高。第18頁/共98頁（二）操作性條件作用

正懲罰：通過給予一個(gè)厭惡性刺激使有機(jī)體的不適行為逐漸消退。

負(fù)懲罰：當(dāng)有機(jī)體做出一個(gè)行為后，他所希望得到的需要性刺激消失，則該行為出現(xiàn)的頻率就會(huì)下降。第19頁/共98頁（二）操作性條件作用2、強(qiáng)化的程序：

固定比率強(qiáng)化程序

變動(dòng)比率強(qiáng)化程序

固定時(shí)距強(qiáng)化程序

變時(shí)距強(qiáng)化程序第20頁/共98頁（二）操作性條件作用3、強(qiáng)化的類型

物質(zhì)

社會(huì)

活動(dòng)第21頁/共98頁三、理論基礎(chǔ)（三）社會(huì)學(xué)習(xí)理論

社會(huì)學(xué)習(xí)理論提出了另一種學(xué)習(xí)形式，稱作觀察學(xué)習(xí)或模仿學(xué)習(xí)。

班杜拉認(rèn)為觀察學(xué)習(xí)包括四個(gè)具體過程：注意過程、保持過程、運(yùn)動(dòng)再現(xiàn)過程、動(dòng)機(jī)確立過程。第22頁/共98頁社會(huì)學(xué)習(xí)理論

班杜拉認(rèn)為人類不一定要親身經(jīng)歷承受刺激與制約的過程。由他人的反應(yīng)表現(xiàn)，可以透過自我調(diào)節(jié)、自我回饋等能力來達(dá)到行為的改變。班杜拉第23頁/共98頁三、理論基礎(chǔ)（四）貝克認(rèn)知療法貝克認(rèn)知療法（BeckCognitiveTherapy)形成于20世紀(jì)70年代，A.T.Beck提出，是當(dāng)前國際上影響較深、應(yīng)用較廣的心理療法之一。是A.T.Beck在研究抑郁癥治療的臨床實(shí)踐中逐步創(chuàng)建。

第24頁/共98頁

主要目標(biāo)

協(xié)助當(dāng)事人克服認(rèn)知的盲點(diǎn)、模糊的知覺、自我欺騙、不正確的判斷，及改變其認(rèn)知中對(duì)現(xiàn)實(shí)的直接扭曲或不合邏輯的思考方式。治療者透過接納、溫暖、同理的態(tài)度，避免采用權(quán)威的治療方式，引導(dǎo)當(dāng)事人以嘗試錯(cuò)誤的態(tài)度，逐步進(jìn)入問題解決的歷程中。貝克認(rèn)知治療

（BeckCognitiveTherapy）

第25頁/共98頁適應(yīng)范圍對(duì)輕至中度的抑郁癥及非精神病性抑郁最為有效。

軀體疾病或生理功能障礙伴發(fā)的抑郁狀態(tài)也有較好的療效。

內(nèi)因性抑郁或精神病性抑郁，需配合藥物治療。

廣泛性焦慮癥、驚恐障礙、恐怖性強(qiáng)迫癥、酒癮、藥物成癮等。

偏頭痛、慢性疼痛等心身疾病。

對(duì)多動(dòng)性行為障礙，沖動(dòng)性行為等行為問題，也有較好療效。7.對(duì)具有不同教育水平、收入和精力的患者均有效。第26頁/共98頁

基本原理

1、認(rèn)知過程是行為和情感的中介；

2、情緒障礙和負(fù)性認(rèn)知相互影響，相互加強(qiáng)，這種惡性循環(huán)是情緒障礙得以延續(xù)的原因，打破惡性循環(huán)是治療的關(guān)鍵；3、認(rèn)知曲解正是引起患者情緒障礙和心理痛苦的核心所在，識(shí)別和改變這些認(rèn)知曲解，就會(huì)使患者情緒得以改善。

第27頁/共98頁認(rèn)

知情

感也許要發(fā)生糟糕的事情焦慮他們做了壞事，別想逃跑憤怒我做了一件壞事，應(yīng)該受到懲罰自責(zé)我的事情進(jìn)行得相當(dāng)順利滿意我失去了自己珍貴的某樣?xùn)|西哀傷世界不是個(gè)好地方，我毫無價(jià)值，未來沒有希望憂郁認(rèn)知產(chǎn)生情感

第28頁/共98頁認(rèn)知影響行為認(rèn)

知行

為一定得每個(gè)人都要贊賞我過分取悅別人；行為不果斷我必須把事情做得完美拖拉；工作緩慢，低效犯錯(cuò)誤不過是一次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)——犯錯(cuò)誤不是災(zāi)難性的。將會(huì)再次嘗試——甚至多次嘗試以達(dá)到目標(biāo)人們應(yīng)該去做我認(rèn)為正確的事對(duì)那些不合乎期望的人產(chǎn)生敵意第29頁/共98頁

核心信念中間信念

自動(dòng)思維

情境情感

認(rèn)知模式第30頁/共98頁核心信念

我不能勝任中間信念

如果我不能完全理解這些事，說明我反應(yīng)遲鈍自動(dòng)思維情境反應(yīng)行為情感生理反應(yīng)

憂傷學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)這門課這太難了，我永遠(yuǎn)不能理解不去上課腹部沉重感第31頁/共98頁1.核心信念

核心信念是關(guān)于人們最核心的觀念。也常被稱之為“圖式"或"圖解"。是整體的、牢固的和全面概括的。

圖式是指一個(gè)有組織、可重復(fù)的行為模式或心理結(jié)構(gòu)，是一種認(rèn)知結(jié)構(gòu)的單元。

這種核心信念早在童年的時(shí)候，就逐漸產(chǎn)生并持續(xù)地發(fā)展。在生活事件,特別是關(guān)鍵性的生活事件中(如引起挫折、傷痛的經(jīng)歷等等)不斷被激發(fā)。并深信他們所持的核心信念的準(zhǔn)確性。

在絕大數(shù)人，甚至絕大多數(shù)存在心理障礙的人身上，可能保持著相對(duì)的正面核心信念。

負(fù)面核心信念劃為兩個(gè)范疇。與"無助"相關(guān)以及"不可愛"相關(guān)的第32頁/共98頁我無助"我無力量""我軟弱""我易受傷害""我貧窮""我陷入困境""我不適當(dāng)""我不起作用""我不勝任""我是失敗者""我不被尊重""我是有缺陷的人""我不夠好"我不可愛

"我被人嫌棄"

"我不受人歡迎"

"我是多余的人"

"我被人忽視"

"我真壞"

"我沒有價(jià)值"

"我與眾不同(多指是自己是最不幸的人)"

"我是有缺陷的人(認(rèn)為別人因此一定不會(huì)喜歡自己)"

"我不夠好(渴望得到最好--追求完美的境地.認(rèn)為只有如此別人才會(huì)重視自己)"

"我必定被拒絕"

"我必定被拋棄"

"我必定孤獨(dú)"第33頁/共98頁2.中間信念——態(tài)度、規(guī)則和假設(shè)態(tài)度：體現(xiàn)個(gè)體對(duì)事物的評(píng)價(jià)和理解規(guī)則：人們給自己規(guī)定的，賴以生存的法則，隱藏起來的，不為人知的規(guī)則假設(shè)：與規(guī)則緊密相連，由規(guī)則推論而出

由規(guī)則、態(tài)度、假設(shè)組成，盡管不如自動(dòng)思維那么容易發(fā)覺和矯正，但仍然比核心信念更有延展性。第34頁/共98頁

中間信念主要表達(dá)方式：態(tài)度：不合格太可怕了（或者，我必須合格）假設(shè)：如果。。。。。。那么。。。。。。如果我非常努力，那么我就能做好，就會(huì)合格如果我不努力，那么我就會(huì)失敗規(guī)則：必須。。。。。應(yīng)該。。。。。我必須盡最大努力我應(yīng)該把每件事都做好第35頁/共98頁早期經(jīng)驗(yàn)功能失調(diào)性假設(shè)形成（或圖式）重大事件假設(shè)被激活負(fù)性自動(dòng)思維情緒行為生理反映3.情緒障礙的認(rèn)知模式

第36頁/共98頁情緒障礙認(rèn)知模式幾個(gè)關(guān)鍵成分1.負(fù)性自動(dòng)思維（negativeautomaticthoughts）——在特定情境下自動(dòng)呈現(xiàn)在意識(shí)中的想法，常常不經(jīng)邏輯推理突然出現(xiàn)，稍縱即逝。大多數(shù)患者往往覺得這些想法很有道理，對(duì)其情緒影響甚大。2.認(rèn)知曲解或邏輯錯(cuò)誤（cognitivedistortion）——抑郁和焦慮的病人往往用片面的方式解釋境遇或推測(cè)未來的變化，為了迎合內(nèi)心已有的消極結(jié)論（認(rèn)知圖式）而對(duì)事實(shí)進(jìn)行取舍，結(jié)果導(dǎo)致認(rèn)知失真或認(rèn)知曲解。第37頁/共98頁3.功能失調(diào)性假設(shè)（underlyingdysfunctionalassumptions）或圖式（schemas）

——是一種比較穩(wěn)定的心理特征，這種功能失調(diào)性的認(rèn)知假設(shè)是潛在的，通常不再進(jìn)入意識(shí)接受審查，但它們卻是支配人們?nèi)粘Ｐ袨榈囊?guī)則。由于功能失調(diào)性認(rèn)知假設(shè)存在，患者對(duì)某些重大事件表現(xiàn)出脆弱性，由此派生出大量負(fù)性自動(dòng)想法。

第38頁/共98頁

4.負(fù)性自動(dòng)思維的特征⑴它是自動(dòng)的，不經(jīng)邏輯推理實(shí)現(xiàn)于腦內(nèi)；⑵它的內(nèi)容消極，常和不良情緒相互關(guān)聯(lián)；⑶它隨時(shí)間地點(diǎn)而有變化，能為意識(shí)所覺察，具有認(rèn)知過程的特征，為臨床表現(xiàn)的一部分；⑷它貌似真實(shí)，因?yàn)樗怯晒δ苁д{(diào)性假設(shè)或圖式派生而來的；第39頁/共98頁

⑸它存在于意識(shí)邊緣，稍縱即逝；可表現(xiàn)為語詞性的和/或形象性的。⑹它存在的時(shí)間不定，但力量很大，并且不能由自己的意愿選擇或排除；⑺它蘊(yùn)含著認(rèn)知曲解，而當(dāng)事人都給以為真，不認(rèn)識(shí)它正是情緒痛苦的原因。第40頁/共98頁自動(dòng)負(fù)性想法的消極性表現(xiàn)在三個(gè)方面：

一是消極看待自己，否定自己的成就、價(jià)值和能力。

二是消極解釋自己的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，設(shè)定目標(biāo)過高，而現(xiàn)實(shí)估價(jià)過低，以自我挫敗的方式來思維和解釋。

三是消極看待未來，認(rèn)為不只是現(xiàn)在、過去，而且未來也只有失敗等待著他。第41頁/共98頁5.功能失調(diào)性假設(shè)*人們看待世界的（人、事件、環(huán)境）重要信念和假設(shè)。*人們從童年期開始通過生活經(jīng)驗(yàn)建立把將來的認(rèn)知圖式，是一種比較穩(wěn)定的心理特征，通常不予表達(dá)，在其后的生活中，繼續(xù)得到修改與補(bǔ)充。*人的傾向于選擇與圖式一致的信息，忽略無關(guān)的，不一致的信息。*人的依據(jù)圖式理解現(xiàn)實(shí)，作出判斷和預(yù)測(cè)事件上的后果。第42頁/共98頁*人的有些假設(shè)是消極的，表現(xiàn)為功能失調(diào)，它排斥與它不符的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)人們的消極期望與積極現(xiàn)實(shí)相矛盾時(shí)，過去的經(jīng)驗(yàn)往往獲勝。*抑郁癥患者早期形成的這種潛在的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，已不再經(jīng)過意識(shí)岸崖，存在于潛意識(shí)之中，使他人傾向于對(duì)自己作消極評(píng)價(jià)，構(gòu)成了抑郁癥的易患傾向，在抑郁癥發(fā)生中起決定作用。第43頁/共98頁功能失調(diào)性假設(shè)的特征1.病人的這類信念和行為規(guī)則不符合人類經(jīng)驗(yàn)的真實(shí)性，因而是不合理的。如“我應(yīng)當(dāng)永遠(yuǎn)是強(qiáng)大的”。2.它們是僵硬的。過分普遍化和極端的信念，不考慮不同情境的差異。3.它們阻礙目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，如完美主義標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)必引起焦慮，抑制操作能力。4.它們與極端的過度情緒有關(guān)，如抑郁與絕望。5.個(gè)體依據(jù)它們行為，它們似乎是真實(shí)的但并無明確的表達(dá)。第44頁/共98頁功能失調(diào)性假設(shè)分三類：1.成就（需要成功、高的表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)）2.接納（被人喜歡、被人愛）3.控制（要左右事物的發(fā)展，成為強(qiáng)者等）

這種功能失調(diào)性假設(shè)（潛在的）是人評(píng)價(jià)生活事件，主宰人們處理事情方式的基礎(chǔ)。第45頁/共98頁6.認(rèn)知歪曲的形式1.非此即彼（all-or-nothingthinking,又稱非黑即白、極端化）：用兩極分法看待事物而不是將事物看作一個(gè)連續(xù)體。例如：沒有全面成功就意味著失敗。2.災(zāi)難化（catastrophizing,又稱算命）：消極地預(yù)測(cè)未來而不是考慮其他的可能結(jié)局。例如：我會(huì)心神不安的，我會(huì)徹底沒有的。第46頁/共98頁3.使不合格或打折扣（disqualifyingordiscountingthepositive)：毫無理由地否認(rèn)自己積極經(jīng)歷、事跡或素質(zhì)。例如：那項(xiàng)計(jì)劃我完成得不錯(cuò)，但我仍然覺得自己失敗。4.情緒推理（emotionalreasoning）：因?yàn)槲腋杏X強(qiáng)烈（實(shí)際是相信）就認(rèn)為某件事合乎現(xiàn)實(shí)，無視或輕視反面的證據(jù)。例如：盡管我工作出色，但我仍然覺得自己失敗。第47頁/共98頁5.貼標(biāo)簽（labeling）：給自己或別人貼上固定的大標(biāo)簽，不顧實(shí)際情況下結(jié)論。例如：我是個(gè)失敗者，他一無是處。6.最大化/最小化（magnification/minimization）：在評(píng)價(jià)自身、他人或一件事時(shí)不合理地夸大消極面和/或縮小積極面。例如：得了個(gè)中等說明我多么不足，得了高分并不說明我聰明。第48頁/共98頁7.精神過濾（mentalfilter,或稱選擇性注意）：不看整體，僅將注意力集中于消極的細(xì)節(jié)上。例如：因?yàn)榭荚囍械昧艘粋€(gè)低分（也有好幾個(gè)高分），這說明我干得糟透了8.度人之心（mindreading）：堅(jiān)信自己懂得別人的心思，而不考慮其他可能性。例如：他在想我不懂這項(xiàng)計(jì)劃中的重點(diǎn)。第49頁/共98頁9.以偏概全（overgeneralization）：遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出現(xiàn)有處境得出一個(gè)更大范圍的消極結(jié)論。例如：（因?yàn)樵跁?huì)上不舒服）我不具備交友的本錢。10.個(gè)性化（personalization）：相信別人都是因?yàn)樽约翰畔麡O行動(dòng)，而不考慮其他更有可能的解釋。例如：修理工對(duì)我粗暴無禮都是因?yàn)槲易鲥e(cuò)了事。第50頁/共98頁11.“應(yīng)該”和“必須”陳述（“should”and“must”statement也叫命令式的）：有一個(gè)精確固定的觀念認(rèn)為自己和別人應(yīng)該怎么做，高估了不這樣做的嚴(yán)重后果。例如：要出錯(cuò)的話就太可怕了，我應(yīng)該時(shí)時(shí)盡力。12.管狀視力（tunnelvision）：只見事物的消極方面。例如：孩子的老師什么事也做不好，他教學(xué)工作遲鈍而且糟糕。第51頁/共98頁四、治療技巧

認(rèn)知行為治療模式是一種以問題為導(dǎo)向的短期治療模式，關(guān)注服務(wù)對(duì)象的此時(shí)此地的經(jīng)驗(yàn)和感受。同時(shí)，對(duì)于案主家庭背景、創(chuàng)傷經(jīng)歷、兒童早期的發(fā)展?fàn)顩r等方面也有所關(guān)注。

一般情況下，根據(jù)案主的問題復(fù)雜程度，安排5至20次的面談，每次大約45至50分鐘，每周一次。第52頁/共98頁四、治療技巧（一）個(gè)案概念化

在國外，個(gè)案概念化（case

conceptualization）通常作為一個(gè)專題納入咨詢心理學(xué)專業(yè)研究生的課程體系，使咨詢員必須掌握的一項(xiàng)專業(yè)技能。

所謂個(gè)案概念化，指咨詢員依據(jù)某種心理咨詢理論對(duì)來訪者的問題進(jìn)行理論假設(shè)。具體來講，針對(duì)來訪者的問題要獲哪些信息，如何獲得信息并加以有意義地綜合，如何利用信息進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)和假設(shè)，從而由這種判斷或假設(shè)進(jìn)一步形成咨詢計(jì)劃的雛形。咨詢員的這些內(nèi)心活動(dòng)成為概念化過程。第53頁/共98頁（一）個(gè)案概念化2.個(gè)案概念化的作用

首先，有助于做到準(zhǔn)確共情。共情就是要求咨詢員能夠進(jìn)入來訪者的精神境界，就如同那是自己的精神境界一樣，只有這樣才能真正理解來訪者。

其次，有助于選擇正確的切入點(diǎn)。通常來訪者的主訴很多，實(shí)際上是內(nèi)心沖突的不同表現(xiàn)形式，如果看不到它們之間的聯(lián)系常常使咨詢員找不到咨詢方向。正確的概念化是咨詢員把握來訪者核心沖突的關(guān)鍵，形成概念框架有助于咨詢員選擇適當(dāng)?shù)那腥朦c(diǎn)，并評(píng)估干預(yù)策略的效果。

第三，有助于確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)方向。對(duì)來訪者的問題形成概念化利于咨詢員把握核心問題，據(jù)此選擇適宜的干預(yù)策略和干預(yù)技巧，不僅可以使咨詢工作更為有的放矢，技術(shù)得到更好的應(yīng)用，而且可以提高干預(yù)效果。

第四，有助于把握適當(dāng)?shù)倪M(jìn)程。在咨詢中難免遭遇阻力，有時(shí)是來自與來訪者的防御和阻抗，由是來自咨詢員的干擾。在對(duì)來訪者的問題有了概念化的認(rèn)識(shí)以后，咨詢員與大阻力時(shí)才不會(huì)慌張，而是試圖理解阻力背后的原因。

第54頁/共98頁案例：

來訪者是一位大學(xué)二年級(jí)男生，因注意力不集中導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率下降前來咨詢。主訴從高二下學(xué)期開始，經(jīng)常想一些“本來不是問題的問題”，例如某化學(xué)分子式為什么這樣構(gòu)成？從籃球場(chǎng)經(jīng)過會(huì)想剛才的進(jìn)球究竟是誰投進(jìn)的？奇怪的是他寧愿自己冥思苦想找尋答案，也不喜歡看書或問別人。在他的腦海里不斷出現(xiàn)一些問題想來想去，以致影響學(xué)習(xí)，非常焦慮。來訪者出生在南方某縣城，獨(dú)子，從小學(xué)到初中一直學(xué)習(xí)優(yōu)秀。臨近中考時(shí)父親查出身患癌癥，由于經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。填報(bào)高中志愿時(shí)，父親希望在有生之年看到兒子能夠自立，堅(jiān)持讓他報(bào)考中專。在他私自改報(bào)高中后，父親只問了一句話：“你能不能和以往一樣跟得上學(xué)習(xí)”。高一時(shí)父親去世。來訪者后來順利升入大學(xué)，為人處事謹(jǐn)慎、好強(qiáng)，學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗬镏械绕?。?5頁/共98頁

從認(rèn)知療法來看，來訪者的核心信念既有無助類的核心信念，“我無能，我不夠好（根據(jù)成就）”，也有不可愛類的核心信念，“我沒有價(jià)值，我不夠好（被他人所愛）”。

來訪者的中間信念是“如果我連這些問題都解決不了，說明我沒有價(jià)值，是個(gè)失敗者”。因此來訪者從小就非常努力，在各方面極為優(yōu)秀。但這種觀點(diǎn)因?yàn)楦赣H曾經(jīng)的懷疑有所波動(dòng)，于是需要不斷的證明自己。

每當(dāng)處于類似的情景境，自動(dòng)化思維“如果我不比別人強(qiáng)，就說明自己不夠優(yōu)秀”就會(huì)出現(xiàn)。在中學(xué)時(shí)，由于學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗬锩星懊?，還是積極信念占優(yōu)勢(shì)，但進(jìn)入大學(xué)后，因?yàn)樯磉叺耐瑢W(xué)大多同樣優(yōu)秀，自己不再能夠始終保持優(yōu)勢(shì)，消極的信念突現(xiàn)出來，盡管來訪者更加努力學(xué)習(xí)，但越來越感到焦慮，學(xué)習(xí)效率反而下降。第56頁/共98頁四、治療技巧（二）合作式的治療關(guān)系

促進(jìn)參與意識(shí)，依據(jù)理解、友好、同理等原則與服務(wù)對(duì)象建立信任、平等的合作治療關(guān)系，組成調(diào)查研究小組，一起觀察，一起建立問題的假設(shè)，一起設(shè)計(jì)和執(zhí)行服務(wù)治療計(jì)劃。第57頁/共98頁四、治療技巧（三）蘇格拉底式的提問｀蘇格拉底與失戀者的對(duì)話

｀蘇格拉底：“孩子，為什么悲傷？”

｀失戀者：“我失戀了?！?/p>

｀蘇格拉底：“哦，這很正常。如果失戀了沒有悲傷，戀愛大概也就沒有什么味道了?？墒牵贻p人，我怎么發(fā)現(xiàn)你對(duì)失戀的投入甚至比你對(duì)戀愛的投入還要傾心呢？”

｀失戀者：“到手的葡萄給丟了，這份遺憾，這份失落，您非個(gè)中人，怎知其中的酸楚啊。”

｀蘇格拉底：“丟了就丟了，何不繼續(xù)向前走去，鮮美的葡萄還有很多。”

｀失戀者：“我要等到?？菔癄€，直到她回心轉(zhuǎn)意向我走來?！?/p>

｀蘇格拉底：“但這一天也許永遠(yuǎn)不會(huì)到來。”

｀失戀者：“您說我該怎么辦？我真的很愛她?！?/p>

｀蘇格拉底：“真的很愛她？她認(rèn)為離開你是一種幸福?！?/p>

｀失戀者：“她現(xiàn)在不愛我了，我卻還苦苦地愛著她，這是多么不公平啊！”

第58頁/共98頁｀蘇格拉底：“的確不公平，我是說你對(duì)所愛的那個(gè)人不公平。本來，愛她是你的權(quán)利，但愛不愛你則是她的權(quán)利，而你想在自己行使權(quán)利的時(shí)候剝奪別人行使權(quán)利的自由，這是何等的不公平！”

｀失戀者：“依您的說法，這一切倒成了我的錯(cuò)？”

｀蘇格拉底：“是的，從一開始你就犯錯(cuò)。如果你能給她帶來幸福，她是不會(huì)從你的生活中離開的，要知道，沒有人會(huì)逃避幸福?！?/p>

｀失戀者：“可她連機(jī)會(huì)都不給我，您說可惡不可惡？”

｀蘇格拉底：“當(dāng)然可惡。好在你現(xiàn)在已經(jīng)擺脫了這個(gè)可惡的人，你應(yīng)該感到高興，孩子。”

｀失戀者：“高興？怎么可能呢，不過怎么說，我是被人給拋棄了。”

｀蘇格拉底：“時(shí)間會(huì)撫平你心靈的創(chuàng)傷?！?/p>

｀失戀者：“但愿我也有這一天，可我第一步應(yīng)該從哪里做起呢？”

｀蘇格拉底：“去感謝那個(gè)拋棄你的人，為她祝福?！?/p>

｀失戀者：“為什么？”

｀蘇格拉底：“因?yàn)樗o了你忠誠，給了你尋找幸福的新的機(jī)會(huì)?！钡?9頁/共98頁（三）蘇格拉底式的提問

在心理諮商理論中，美國認(rèn)知治療學(xué)派大師A.T.Beck發(fā)展出一個(gè)治療技術(shù)稱為「蘇格拉底式對(duì)話」(SocratesDialogue)，他引用蘇格拉底這種非教導(dǎo)的論證式對(duì)談，來形容認(rèn)知治療師用提問的方式，協(xié)助個(gè)案修正或改變錯(cuò)誤認(rèn)知。

治療師不和個(gè)案爭(zhēng)論他們主觀的知覺和詮釋，只是用一系列的問題先了解個(gè)案的觀點(diǎn)，并讓個(gè)案評(píng)估自己的想法，進(jìn)而引發(fā)出不同的結(jié)論，促使個(gè)案得到自己的解答（Marjorie，2002）。推動(dòng)蘇格拉底式對(duì)話的力量是「好奇心」，也因此蘇格拉底式對(duì)話是一種『了解但不評(píng)判』的對(duì)話。第60頁/共98頁

蘇格拉底式對(duì)話是讓案主透過治療師的提問，達(dá)成合乎邏輯的結(jié)論，也就是修正個(gè)案太絕對(duì)化、非現(xiàn)實(shí)化、使用不當(dāng)或過度的『不良心理規(guī)則』（廖鳳池，1990）。治療師提出問題藉以達(dá)到下列目的（貝克和楊，1995；引自Marjorie，2002）：1.厘清或界定問題；2.協(xié)助辨識(shí)思想、影像或假設(shè)；3.為案主檢視事件的意義；4.評(píng)估特定思想和行為產(chǎn)生的結(jié)果。蘇格拉底式對(duì)話主要分為三個(gè)步驟：1.定義與澄清語意（definingyourterms）;2.找出思考規(guī)則（decidingyourrules）;3.找出證據(jù)（findingyourevidence）。第61頁/共98頁一、定義與澄清語意（definingyourterms）

協(xié)助個(gè)案厘清他所使用的語意，是蘇格拉底式對(duì)話與個(gè)案工作的第一步。人們常用一個(gè)「模糊」、「籠統(tǒng)」或「抽象」的語詞來表達(dá)某個(gè)概念或感覺，這會(huì)造成核心問題變得隱晦、扭曲，或概念被過度概化推論。如果個(gè)案不能覺察自己的核心問題，則會(huì)得到無效的解決方法。如果治療師無法澄清個(gè)案的核心問題，則會(huì)找不到工作焦點(diǎn)，最后跟著個(gè)案團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)。因此，「定義與澄清語意」可以協(xié)助個(gè)案清楚、明確與具體地定義或澄清自己的想法或概念，達(dá)到覺察核心問題與避免過度概化的想法，最終使得真正問題所在突顯出來。而要定義與澄清的語意是哪些呢？就是語意中模糊、籠統(tǒng)、抽象的部份，特別是對(duì)個(gè)案有重要影響的關(guān)鍵詞語。第62頁/共98頁（以下案例中，個(gè)案簡(jiǎn)稱Cl；諮商心理師簡(jiǎn)稱Cr）【Cl為男性，目前正在戒煙，但因?yàn)樾那椴缓枚鵁熈吭黾?，Cl心情不好起因于和女友的關(guān)系漸趨惡化，兩人已經(jīng)一段時(shí)間沒有互動(dòng)?！緾r：所你覺得引起自己這陣子心情不好的原因，是因?yàn)樗罱止值?？Cl：嗯。Cr：你說她怪怪的，可以說說是指什么意思嗎？Cl：就是她對(duì)待我的態(tài)度。Cr：對(duì)待你的態(tài)度。你說的態(tài)度是指她對(duì)待你的行動(dòng)？還是她的情緒、表情、眼神之類的？Cl：嗯……是行動(dòng)。Cr：她做了什么行動(dòng)讓你心情不好？Cl：我們最近都沒有聯(lián)絡(luò)，連講電話也沒有。Cr：嗯哼，還有其它的嗎？Cl：就是講電話，以前她都大約兩天…就打電話給我。第63頁/共98頁二、找出思考規(guī)則（decidingyourrules）：每個(gè)人內(nèi)心都存在著很多內(nèi)隱的思考規(guī)則，當(dāng)個(gè)體面臨某個(gè)刺激情境時(shí)，這些思考規(guī)則就會(huì)引導(dǎo)個(gè)體如何了解、詮釋和預(yù)測(cè)這個(gè)刺激情境，當(dāng)然也決定了個(gè)體如何想法、行動(dòng)與感受。第64頁/共98頁舉例來說，甲、乙兩人走在路上，丙迎面而來且瞪了兩人一眼。甲看到丙瞪自己，心中的思考規(guī)則是：「瞪我＝挑釁我、瞧不起我」，因?yàn)榧讓⒈牡裳劢庾x為瞧不起自己與挑釁自己，于是認(rèn)為自己的自尊被污辱了，結(jié)果產(chǎn)生憤怒的感受，同時(shí)決定了行動(dòng)－回瞪對(duì)方，同時(shí)生氣地跟對(duì)方說「看什么看！」。至于乙看到丙瞪自己，心中的思考規(guī)則是：「瞪我＝壞人、我可能會(huì)被傷害」，因?yàn)橐覍⒈牡裳劢庾x為有壞人可能會(huì)傷害我，于是認(rèn)為自己可能有危險(xiǎn)，結(jié)果產(chǎn)生害怕的感受，同時(shí)決定了行動(dòng)－移開視線、裝沒看到、腳步加快離開。第65頁/共98頁蘇格拉底式對(duì)話，其第二步驟就是「找出思考規(guī)則」，在定義與澄清個(gè)案的語意后（女友最近怪怪的是指～她最近不像以前，約兩天左右就來電一次），我們接著就要探索在「?jìng)€(gè)案心情不好」與「女友不像以前那樣兩天打一次電話」兩者之間，其關(guān)系為何？換句話說，我們要了解個(gè)案對(duì)于「女友不像以前那樣兩天打一次電話」這個(gè)事件，他是用什么思考規(guī)則在解讀、與決定行動(dòng)和感受。Cr：所以你的意思是說，她沒有像過去那樣打電話給你這件事，讓你心情不好。Cl：是。Cr：什么原因讓你因?yàn)樗龥]打電話而心情不好？Cl：嗯......，很難說耶。Cr：她大概都什么時(shí)候打給你？Cl：晚上十點(diǎn)左右。Cr：嗯哼，昨天晚上十點(diǎn)左右你心中的感受是什么？Cl：……，一直在想她今天會(huì)不會(huì)打電話給我，越想心情就越不好，于是就開始抽煙，呵呵。Cr：如果昨晚她有打電話來，你會(huì)有什么想法？Cl：她可能還是愛我的、關(guān)心我的吧。Cr：嗯哼，過去當(dāng)她打電話來的時(shí)候，你也會(huì)有這樣的想法嗎？Cl：嗯，應(yīng)該是的。Cr：所以你認(rèn)為她如果有打電話給你，是表示她愛你、關(guān)心你。Cl：嗯嗯。Cr：如果她沒有打來，你會(huì)有什么想法呢？Cl：……不知道，或許會(huì)覺得…她已經(jīng)不太愛我了，怎么說呢…可能不想繼續(xù)之間的關(guān)系了。Cr：你的意思是說，如果她沒有像過去那樣打電話來，你猜她可能想結(jié)束這段關(guān)系？Cl：我不知道，我覺得啦。第66頁/共98頁三、找出證據(jù)（findingyourevidence）：如同第二步「找到思考規(guī)則」中提到的，思考規(guī)則如果是夸大的、僵化的或過于窄化、極端的情況，又或者個(gè)體過度概化或武斷地將規(guī)則推論到某種情境，都會(huì)使我們做出不是當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，最終造成我們自己的困擾。因此，在了解個(gè)案的思考規(guī)則后，接下來就是與個(gè)案一起檢驗(yàn)他使用的規(guī)則是否合理可靠。要如何檢驗(yàn)?zāi)兀烤褪茄?qǐng)個(gè)案提出證據(jù)。如果個(gè)案無法提出具體明確的有力證據(jù)，則個(gè)案的「人的理性」就會(huì)開始修正「不良的思考規(guī)則」，使其更合乎邏輯或現(xiàn)實(shí)。修正后的思考規(guī)則就會(huì)引導(dǎo)個(gè)案出現(xiàn)新的行動(dòng)或情緒。第67頁/共98頁Cr：你說她不像過去那樣打電話給你，可能表示她想結(jié)束這個(gè)關(guān)系，你是從什么地方知道的？Cl：嗯…（眼睛看下方、思考、沉默）…不知道，是經(jīng)驗(yàn)吧。Cr：嗯哼，什么樣的經(jīng)驗(yàn)？Cl：我前面交往過的兩個(gè)女生，我們分手前，她們也是變得這樣怪怪的。Cr：怪怪的也是指打電話的頻率改變了嗎？Cl：嗯，大家變得比較少聯(lián)絡(luò)，氣氛變得怪怪的。Cr：除了過去的經(jīng)驗(yàn)，還有什么地方讓你覺得你女朋友想要分手？Cl：嗯…（眼睛看下方、思考、沉默）…好像沒有了（緩緩搖頭）。Cr：你的意思是說，你女朋友也沒有說過、或透露過要分手的訊息。Cl：哈哈，好像沒有。Cr：你笑了一下，是想到什么嗎？Cl：沒有啦，我覺得好像是我自己想太多，鉆牛角尖，哈哈。Cr：哈哈，那你自己覺得你剛剛為什么會(huì)那樣想呢？Cl：嗯，就是過去的經(jīng)驗(yàn)啊，好像是人家說的一朝被蛇咬，咬怕了，呵呵。Cr：嗯哼，所以你現(xiàn)在還會(huì)認(rèn)為你女朋友不像以前那樣打電話給你，是她想要跟你分手嗎？Cl：嗯…嘖…是比較不會(huì)了啦…（猶豫）Cr：聽起來你現(xiàn)在比較不像剛剛那樣認(rèn)為她想分手，可是還有一些不太肯定。Cl：呵呵，畢竟過去都是這樣啊，雖然她沒有說，我還是不太知道到底怎么樣。Cr：你雖然沒有聽到她有這樣的想法，可是你因?yàn)檫^去的經(jīng)驗(yàn)，所以還是有些擔(dān)心是嗎？Cl：對(duì)對(duì)對(duì)，我就是很想知道到底是怎樣。Cr：對(duì)于你不知道的事情，你通常怎么得到答案？Cl：就問啊，哦…你的意思是要我問她嗎？Cr：你有這樣想過嗎？Cl：有是有啦，可是要怎么問呢？總不能直接問她「妳想分手嗎」，這樣不是很怪嗎？第68頁/共98頁四、治療技巧（四）結(jié)構(gòu)化和心理教育

｀結(jié)構(gòu)化是提供服務(wù)對(duì)象一個(gè)行為習(xí)慣

｀心理教育是促進(jìn)服務(wù)對(duì)象自我反思第69頁/共98頁四、治療技巧（五）認(rèn)知重塑

通過認(rèn)知錯(cuò)誤的辨認(rèn)、理性選擇方式的例舉以及認(rèn)知排演等方法幫助服務(wù)對(duì)象認(rèn)識(shí)和改變無效的自動(dòng)念頭和圖式，加強(qiáng)服務(wù)對(duì)象的理性認(rèn)知的能力。第70頁/共98頁四、治療技巧（六）放松訓(xùn)練

放松訓(xùn)練（relaxationtraining）有多種形式，常用的是一種漸進(jìn)式緊張—松弛放松法。它是通過循序漸進(jìn)地放松一組一組肌肉群組后達(dá)到全身放松的。

“緊張——松弛放松法”第71頁/共98頁（六）放松訓(xùn)練

放松是交感神經(jīng)活動(dòng)的興奮性降低和生理警醒水平的全面降低，包括心率、脈搏、呼吸變慢，血壓降低，耗氧量減少，動(dòng)脈血乳酸濃度明顯降低，膽固醇、甘油三脂含量下降，所有這些變化，都有利于能量的蓄積和機(jī)體的修復(fù)。第72頁/共98頁四、治療技巧（七）系統(tǒng)脫敏（systematicdesensitization）

由沃爾普創(chuàng)立和發(fā)展，通過引導(dǎo)求助者緩慢暴露于導(dǎo)致焦慮反應(yīng)的情境中，并用放松狀態(tài)來對(duì)抗、從而最終消除神經(jīng)癥性的焦慮習(xí)慣。因而也稱“交互抑制法”。第73頁/共98頁2、致敏的原因與表現(xiàn)習(xí)得了不適應(yīng)的行為（焦慮、恐懼反應(yīng)）——往往源于個(gè)體成長(zhǎng)早期的某次意外、某種經(jīng)歷，原來不引起焦慮的中性刺激（如，貓貓狗狗、電梯等密閉空間、考試、運(yùn)動(dòng)受傷）與焦慮反應(yīng)一次或多次結(jié)合而最終發(fā)展成為較為牢固的聯(lián)結(jié)，構(gòu)成了條件反射。行為層面：通?；颊呔梢庾R(shí)到這種情緒反應(yīng)是不合理的，不必要的，有些人對(duì)病因有所了解，但卻無法自控、束手無策。幾乎百分之百的患者都自然而然地采用回避的方式來應(yīng)對(duì)這種令人不快的生理反應(yīng)和情緒體驗(yàn)。久而久之，恐怖或焦慮對(duì)象發(fā)生泛化、反應(yīng)程度加劇，社會(huì)功能日益受損。潛意識(shí)層面：表現(xiàn)為一種負(fù)性思維。生理層面：恐怖或焦慮的情緒體驗(yàn)往往伴隨著生理反應(yīng)，即植物神經(jīng)癥狀，如臉紅、呼吸與心率加快、血壓波動(dòng)、出汗等。第74頁/共98頁3.何為系統(tǒng)脫敏療法致敏：

電擊鐵籠中的貓，每次電擊之前先制造一陣強(qiáng)烈的聲響。多次實(shí)驗(yàn)之后，只要聽到強(qiáng)烈響聲或看見那只鐵籠，即使不受電擊，貓都會(huì)出現(xiàn)明顯的植物神經(jīng)反應(yīng)。他將這只貓禁食幾天，然后送回放著鮮魚的鐵籠，雖然貓極度饑餓，卻不肯食用鮮魚。在鐵籠外面甚至是在實(shí)驗(yàn)室隔壁的房間里，貓的進(jìn)食仍受到不同程度的抑制。

——產(chǎn)生了實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)癥，對(duì)環(huán)境產(chǎn)生了泛化的防御性條件反射。脫敏：

將貓放在離實(shí)驗(yàn)室很遠(yuǎn)的地方，此時(shí)在貓的眼里實(shí)驗(yàn)室只是依稀可見。因而貓只出現(xiàn)輕微的焦慮和恐懼反應(yīng)。這時(shí)給貓喂食，貓雖能進(jìn)食但起初并不十分自然，不過待一會(huì)便能恢復(fù)常態(tài)，自如的進(jìn)食了。

到了下次該進(jìn)食的時(shí)候，實(shí)驗(yàn)者把貓向?qū)嶒?yàn)室的方向挪近一段，這時(shí)貓又會(huì)出現(xiàn)一些輕微的焦慮恐懼，實(shí)驗(yàn)者立即給貓喂食。同第一次一樣，貓起初進(jìn)食時(shí)不太自然，但不久便適應(yīng)了。實(shí)驗(yàn)者讓貓漸漸接近實(shí)驗(yàn)室。

最后，貓回到鐵籠也能進(jìn)食了，換句話說貓的恐懼和焦慮已被“治愈”。第75頁/共98頁4.療法的理論基礎(chǔ)將焦慮刺激與焦慮反應(yīng)不相容的另一種反應(yīng)，即放松反應(yīng)多次結(jié)合，也即建立“焦慮刺激——放松”的反射，而逐漸削弱原來的“焦慮刺激——不良反應(yīng)”的反射。并不斷強(qiáng)化這種適應(yīng)性的放松，使之泛化到更多的焦慮情境、最終得到鞏固。第76頁/共98頁“脫”敏：交互抑制（對(duì)抗，最終替代）

兩種狀態(tài)不兼容（呼吸、心率、血壓、肌電、皮電等生理反應(yīng)指標(biāo)），如破涕為笑，躁郁癥。放松狀態(tài)，與焦慮情緒狀態(tài)是一種對(duì)抗過程，一種狀態(tài)的出現(xiàn)必然會(huì)對(duì)另一種狀態(tài)起抑制作用。

通過改變我們的身體記憶，

最終改變情緒體驗(yàn)與行為方式。“系統(tǒng)”：由輕到重的焦慮情境第77頁/共98頁5.在我國古代的運(yùn)用類似系統(tǒng)脫敏療法的心理治療方法在中國古代也有運(yùn)用。

據(jù)《儒門事親》載：王德新的妻子旅途中，在旅舍的樓上住宿，夜逢盜賊燒房子，因受驚而墮下床來。自此以后，每聽到聲響，便會(huì)受驚昏倒不省人事。家人也只得躡足而行，不敢冒然弄出聲響，逾年不愈。醫(yī)師戴人診斷后既讓二侍女執(zhí)其兩手，按于高椅之上，在面前放一張小桌幾。戴人說：“娘子，請(qǐng)看這木頭！”便猛擊桌，其婦大驚。戴人說：“我用木頭擊桌，有何可驚呢？”婦人嚇后稍顯安定，戴人又擊桌，驚已顯然減緩。又過一會(huì)兒，連擊三五次，又用木杖擊門，又暗中令人擊背后的窗子。婦人慢慢從驚恐中安定下來。晚上又叫擊其臥房的門窗，接連數(shù)日，從天黑直到天亮，一、二

月后，雖聽雷鳴也不驚恐了。第78頁/共98頁6.適用于哪些心理問題？焦慮癥狀或焦慮癥：如考試焦慮、學(xué)校適應(yīng)或新工作適應(yīng)焦慮恐怖癥狀或恐怖癥：如社交恐怖、運(yùn)動(dòng)恐懼、恐高、恐風(fēng)、恐飛、恐雨、害怕貓狗，不敢進(jìn)電梯強(qiáng)迫癥（1）當(dāng)在認(rèn)知層面上難有所為時(shí)，要用系統(tǒng)脫敏

病人很清楚自己的癥狀，其中有人也認(rèn)識(shí)到病因，改變的決心也有，但仍困于“要怎么做才能擺脫癥狀”。這時(shí)，基于行為主義的系統(tǒng)脫敏用于干預(yù)由明顯環(huán)境因素引起的某些焦慮、恐怖癥狀，要比使用認(rèn)知療法更有效。第79頁/共98頁（2）系統(tǒng)脫敏，常與各種認(rèn)知療法結(jié)合使用

能標(biāo)本兼治。行為主義治療往往針對(duì)具體行為的改變，忽視了來訪者的個(gè)性、忽視了高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用，只能治本。

認(rèn)知療法：

能確定引起過激反應(yīng)的事件或物體，從而明確治療目標(biāo)，這是關(guān)鍵；

改變不合理信念。

——我怕公眾講課?！烤古率裁?？——我怕聽眾不喜歡我的講課。

我怕我講著講著忘詞。

我怕我講得不夠?qū)I(yè)，出錯(cuò)。第80頁/共98頁6.如何實(shí)施采用系統(tǒng)脫敏療法進(jìn)行治療應(yīng)包括三個(gè)步驟：

（１）建立恐怖或焦慮的等級(jí)層次，這是進(jìn)行系統(tǒng)脫敏療法的依據(jù)和主攻方向；（２）進(jìn)行放松訓(xùn)練；（３）要求求治者在放松的情況下，按某一恐怖或焦慮的等級(jí)層次進(jìn)行脫敏治療。第81頁/共98頁四、治療技巧（八）滿貫療法

滿灌療法也稱暴露療法，它與系統(tǒng)脫敏療法正好相反。治療一開始就讓患者進(jìn)入最使他恐懼的情境中。

一般采用想象的方式，鼓勵(lì)病人想象最使他恐懼的場(chǎng)面，或者心理醫(yī)生在旁邊反復(fù)地、甚至不厭其煩地講述他最感害怕的情景中的細(xì)節(jié)，或者用錄像、幻燈放映最使病人恐懼的情景，以加深病人的焦慮程度，同時(shí)不允許患者采取堵耳朵、閉眼睛、哭喊等逃避措施。

在反復(fù)的恐懼刺激下，使患者因焦慮緊張而出現(xiàn)心跳加劇、呼吸困難、面色發(fā)白、四肢發(fā)冷等植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，病人最擔(dān)心的可怕災(zāi)難并沒有發(fā)生，焦慮反應(yīng)也就相應(yīng)的消退了。或者直接把患者帶入他最害怕的情境，經(jīng)過重新實(shí)際體驗(yàn)，覺得也沒有什么了不起，慢慢地就不怕了。第82頁/共98頁滿灌療法不需要進(jìn)行任何放松訓(xùn)練，而一下子呈現(xiàn)最強(qiáng)烈的恐怖、焦慮刺激（沖擊）或一下子呈現(xiàn)大量的恐怖、焦慮刺激（滿灌、泛濫），以迅速校正病人對(duì)恐怖、焦慮刺激的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并消除由這種刺激引發(fā)的習(xí)慣性恐怖、焦慮反應(yīng)。故也稱為沖擊療法或泛濫療法。滿灌療法一般采用想象或模擬的方式，也可以讓病人直接進(jìn)入到令其最恐怖、焦慮的現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，即直接與令其最恐怖、焦慮的對(duì)象接觸，并盡力設(shè)法使病人堅(jiān)持。一般只要堅(jiān)持，恐怖、焦慮反應(yīng)就會(huì)消退。滿灌療法雖然所用時(shí)間短，解決問題比較干脆，但對(duì)病人身心沖擊較大，故須謹(jǐn)慎施用。第83頁/共98頁使用滿灌療法時(shí)應(yīng)注意（1）要向求治者說明滿灌療法帶來的焦慮是無害的。只有求治者體驗(yàn)到嚴(yán)重緊張。經(jīng)過一系列先易后難的漸進(jìn)的滿灌暴露作業(yè)后，就會(huì)起到控制病情的作用。（2）不允許有回避行為，否則會(huì)加劇恐怖：導(dǎo)致治療失敗。（3）使用此法，必須對(duì)求治者的身心狀況有深入的了解。否則不僅會(huì)影響療效，而且有可能發(fā)生意外。第84頁/共98頁滿灌療法治療潔癖案例大略：求治者為40歲邏輯性職員，因怕狗屎污染而不敢出門，不去上班已半年，寄來的郵件也怕有狗屎污染，每日洗手20次以上，子女從學(xué)校回來，必須更換衣服后才與之接觸。怕受人嫌棄，與上級(jí)及同事關(guān)系不甚好，經(jīng)詳細(xì)了解病期已三年。第85頁/共98頁治療過程：咨詢師：請(qǐng)聽我解釋一下這種治療方法，讓我先舉一個(gè)例子，假如你看過一場(chǎng)驚險(xiǎn)的電影，出場(chǎng)后和晚上睡夢(mèng)中還有一些害怕，如果要消除這種害怕，最好你再去看看這個(gè)片子。多看它幾次，那就不僅不害怕，而且會(huì)感到索然無味，甚至在電影院內(nèi)也要打瞌睡了?，F(xiàn)在以同樣的道理來治療你的恐怖癥，你要像一個(gè)演員一樣，閉上眼睛，盡可能回憶或是想象一些場(chǎng)面，想象得越生動(dòng)，描述得越詳細(xì)越好，我要你想象的一些情景可能會(huì)使你厭惡，感到很不愉快，但請(qǐng)你不要拒絕去想，也不要控制你的情緒反應(yīng)。你還有什么問題嗎？求治者：沒有。咨詢師：那么現(xiàn)在就開始治療，請(qǐng)你閉上眼睛，想象你是坐在家里一張舒適的椅子上，看到你房子里墻壁上的一些東西。請(qǐng)你詳細(xì)告訴我，你真的看到了一些什么東西？求治者：在我房間西邊靠墻是我的書架，書架上擺著很多書，墻壁是白色的。我看到了一張書桌，還有電視機(jī)。咨詢師：看得很清楚嗎？電視機(jī)屏幕上有圖像嗎？求治者：是的，很清晰，電視機(jī)有圖像。咨詢師：你愛人在家嗎？求治者：不在。第86頁/共98頁咨詢師：現(xiàn)在要你想象你愛人進(jìn)來了，看清她的面容：看清她穿的什么衣服，請(qǐng)你詳細(xì)告訴我你看到了什么。求治者：她身材高大，戴了眼鏡，上身穿的藍(lán)色毛衣，下身穿的黑褲子。咨詢師：看看她的臉色，她正為你的病而苦惱，她并且說了兩句埋怨你的話。告訴我你看到了什么，你聽到了什么？求治者：她埋怨我不出門、不上班。我感到有些氣憤。咨詢師：體驗(yàn)這種情緒——她不理解你的病，用沒道理的話來刺激你，你很不高興。現(xiàn)在看她打開了門，一條狗進(jìn)來了！現(xiàn)在看它在你房里拉屎，蹲下屁股在拉屎，你有什么感覺？求助者：很討厭，很惱火。咨詢師：繼續(xù)閉著眼睛想象，又有一條狗進(jìn)來了，正在你的屋子里拉屎了。狗在房里到處走！狗腳踏在屎上了，把屎弄得滿地都是！它用后腳把屎彈了出來，桌上、椅子上、床上都有狗屎了！你拿起棍子準(zhǔn)備把狗打出去，用棍子打狗。有一條狗很兇，它咬你的褲腳，你退了一步，棍子掉到地上了，趕快拾起棍子來。棍子上有狗屎，你腳上有狗屎，你手上也有狗屎。臉上也沾了一點(diǎn)狗屎，你聞到狗屎的臭味了，你用手去抹臉，結(jié)果一臉都是屎。你躺在地上不能動(dòng)了，一點(diǎn)也不能動(dòng)，只聞到狗屎臭，看到身上到處是狗屎。兩手都是狗屎，臉上也有狗屎，又進(jìn)來一只大母狗，它是不咬人的，行動(dòng)緩慢，它向你走過來了，把屁股對(duì)著你，就要在你頭頂上拉屎了，看得清清楚楚的，肛門張開了，屎慢慢出來了，