PICCO監(jiān)測護(hù)理的學(xué)習(xí)材料

PICCO監(jiān)測護(hù)理的學(xué)習(xí)材料第1頁/共40頁什么是PiCCO？我們科的PiCCO運用動脈波形測量連續(xù)心排第2頁/共40頁內(nèi)容1.什么是PiCCO2.PiCCO技術(shù)的臨床價值1.什么是PiCCO3.PiCCO應(yīng)用中的護(hù)理第3頁/共40頁

心血管狀況如何？前負(fù)荷如何？擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？心臟收縮功能如何？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？心臟后負(fù)荷如何？PiCCO技術(shù)參數(shù)能實時回答以下問題：第4頁/共40頁什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具。第5頁/共40頁管路連接置入一條深靜脈導(dǎo)管置入一根PiCCO熱稀釋動脈導(dǎo)管

－所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導(dǎo)管－獨特的微創(chuàng)設(shè)計，對病人進(jìn)行血流動力學(xué)和容量監(jiān)測－針對成人和兒童病人有各種型號配置－在病人身體內(nèi)留置時間達(dá)到10天甚至更多第6頁/共40頁中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）

溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109第7頁/共40頁什么是PiCCO技術(shù)?同時進(jìn)行心肺功能監(jiān)測！第8頁/共40頁經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（<8oC）生理鹽水作為指示劑動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量（CO）

PiCCO測得的CO與肺動脈導(dǎo)管測得的CO相關(guān)良好[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)第9頁/共40頁

010s20s010s20s010s20s

09.1215:33

TB37.0TIMESTCICFIGEDIELWI

T0.31/TI1215:0502.925.0489

11:5903.245.045015:0603.155.0520

15:29

2.96480

11771AP9712(CVP)(GEDI)SVRICIHRSVISVVdPmxPC21572.3878388%1530479

010s20s熱稀釋測量所得最重要參數(shù)連續(xù)心輸出量(PCCO)(最近12秒鐘的平均值)熱稀釋測量的參數(shù)值連續(xù)參數(shù)每搏量變異(SVV)ELWI=血管外肺水指數(shù)CI=心指數(shù)GEDI=全心舒張末期容積指數(shù)CFI=心功能指數(shù)2.965.0480201000200088MW8885.0或者GEF=全心射血分?jǐn)?shù)ITBI=胸腔內(nèi)血容積指數(shù)或者第10頁/共40頁動脈脈搏輪廓分析通過對分析每一次心臟跳動（beatbybeat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)第11頁/共40頁導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小導(dǎo)管放置過程更簡便，無須做胸部X線定位對每一次心臟搏動進(jìn)行分析和測量，對癥治療更及時測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不是以右心代表整個心臟直接給出容量參數(shù)，無需對其它指標(biāo)（如壓力）進(jìn)行翻譯不受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響測量前負(fù)荷、后負(fù)荷和流量等多種指標(biāo)技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少，結(jié)果與操作者無關(guān)。適用于兒科和新生兒的病人（2公斤以上）PICCO導(dǎo)管留置達(dá)10天，有備用電池便于患者轉(zhuǎn)運在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況，無需憑胸片X線爭論是否存在肺水腫節(jié)省醫(yī)療資源，有利于病人及早康復(fù)PiCCO優(yōu)點第12頁/共40頁重要監(jiān)測參數(shù)血管外肺水（EVLW）毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）全心舒張末容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）外周血管阻力指數(shù)（SVRI）每搏量變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）第13頁/共40頁ELWIEVLW

（血管外肺水及指數(shù)）指肺組織內(nèi)液體的容量,提示何時補充容量不再有利，是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)，正常范圍：3～7ml/Kg

ELWI第14頁/共40頁指標(biāo)EVLW增加臨床癥狀100－200％胸片100-200％氧合（機(jī)械通氣時）300％EVLW（PICCO）10-15％早期發(fā)現(xiàn)肺水腫第15頁/共40頁PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類，提示肺水腫形成的原因第16頁/共40頁胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量正常850-1000ml/m2:

小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重（直接反映心臟容量負(fù)荷，精確反應(yīng)病人血容量情況，可為臨床進(jìn)行液體管理提供更準(zhǔn)確的信息）ITBV第17頁/共40頁GEDV全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量，反映心臟的前負(fù)荷，正常值680-800ml/m2：小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重。不受機(jī)械通氣及通氣時相的影響第18頁/共40頁SVRI（外周血管阻力指數(shù)）1200-2000dyn.s.cm-5.m2：反映左心室后負(fù)荷大??；體循環(huán)中小動脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果。SVRI第19頁/共40頁dPmax（左心室收縮指數(shù)）左心室壓力增加的速度，是反映心肌收縮力的參數(shù)正常值：1200-2000mmHg/s：dPmax第20頁/共40頁每搏量變異(SVV)對于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人SVV反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預(yù)測擴(kuò)容治療是否會使每搏量增加。SVmax–SVminSVV（30秒）=SVmean10%第21頁/共40頁正常值范圍Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60ml/m2全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm5*m平均動脈壓（MAP）70–90 mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25–35 %心功能指數(shù)（CFI）4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV） 10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI）3.0–7.0 肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0–3.0 ml/kg第22頁/共40頁凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動脈高壓5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴(yán)重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù)PiCCO適應(yīng)癥

第23頁/共40頁禁忌癥由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不適合置管，則不能使用。PiCCO只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風(fēng)險相比是值得的病人。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測。

出血性疾病主動脈瘤、大動脈炎動脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間。。。。第24頁/共40頁全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高左向右分流時，無法進(jìn)行測量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時，無法進(jìn)行測量每博量變異（SVV）只能用在完全機(jī)械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg)，并且沒有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當(dāng)病人使用IABP時皆不可測得嚴(yán)重心率不齊哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？第25頁/共40頁SVV/PPVGEDVCOEVLW擴(kuò)容

決定繼續(xù)擴(kuò)容停止補液SVV和PPV

預(yù)測容量反映GEDV

監(jiān)測擴(kuò)容后實際的有效增加前負(fù)荷的量EVLW

判斷肺部對擴(kuò)容的承受度，避免肺水腫CO評估擴(kuò)容后實際效果PiCCO技術(shù)的價值指導(dǎo)擴(kuò)容或者容量限制

尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克第26頁/共40頁502.3650(n=650-800)9(n<10)24MAPmmHgCIl/min/m2GEDViml/m2EVLWml/kgPPV

%治療方案?A-不進(jìn)行治療B-擴(kuò)容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人第27頁/共40頁502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV

%552.7700919擴(kuò)容繼續(xù)擴(kuò)容治療方案?A-不進(jìn)行治療B-擴(kuò)容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人第28頁/共40頁502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV

%552.7700919擴(kuò)容繼續(xù)擴(kuò)容583.17501616停止補液考慮藥物治療治療方案?A-不進(jìn)行治療B-擴(kuò)容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人第29頁/共40頁CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你會選擇擴(kuò)容治療嗎？Apatientwithheadinjury,severeARDSandsepticshock積極的利尿

+去甲腎上腺素!第30頁/共40頁備皮（腹股溝或肘關(guān)節(jié)）機(jī)器穿刺備物靜脈切開包、碗包、無菌手術(shù)衣、無菌手套消毒液、紗塊、針線、保護(hù)膜、加壓袋注射器（5ml、10ml）、大針頭、利多卡因、肝素鹽水

PICCO穿刺管和PICCO專用壓力套件熱稀釋測量：冰鹽水、20ml注射器術(shù)前準(zhǔn)備和備物第31頁/共40頁經(jīng)肺熱稀釋測量冰鹽水用量與病人體表面積和血管外肺水高低有關(guān)，一般為10～15ml注射方法：采用彈丸注射方式，在7秒內(nèi)注射完畢（一般在3秒內(nèi)快速均勻注射）注意事項：在整個測量過程中要關(guān)閉所有補液（避免溫度的影響）；等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者和導(dǎo)管

動脈波形監(jiān)測PiCCO監(jiān)測的準(zhǔn)確性除了校正外，很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。壓力波形不佳的常見原因和處理：管道堵塞：脈沖管道、鹽水沖洗抽吸，保證加壓袋中的壓力管道打折成角：必要時讓病人保持適當(dāng)?shù)捏w位注意事項：第32頁/共40頁PiCCO的相關(guān)護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理：為獲得精確的動脈壓力波形,避免使用很長的連接管或多個三通。嚴(yán)密觀察各個連接處有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。第33頁/共40頁保持動脈導(dǎo)管通暢：動脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml/h持續(xù)滴入（加壓袋壓力維持在300mmHg以上）,以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時,應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時,應(yīng)及時抽出血塊加以疏通。第34頁/共40頁穿刺側(cè)肢體護(hù)理病人取平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動，必要時予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜觀察穿刺局