第六章醫(yī)療保險基金的籌集案例

1、醫(yī)療保險基金的概念與特征基金——是國民經(jīng)濟(jì)中特定用途的物資或資金；基金是為興辦、維持或發(fā)展某種事業(yè)或?yàn)閼?yīng)付某種可能發(fā)生的意外損失而籌集儲備起來的資金。醫(yī)療保險基金——是指通過法律或合同的形式，有參與醫(yī)療保險的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或者個人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險費(fèi)匯合而成的一種貨幣資金。一、醫(yī)療保險基金籌集概述一、醫(yī)療保險基金籌集概述商業(yè)醫(yī)療保險基金社會醫(yī)療保險基金一部分用于保險經(jīng)營過程中的各類管理費(fèi)、職工的薪金以及確定的利潤和營業(yè)稅等另一部分用于償付被保險人疾病風(fēng)險所造成的經(jīng)濟(jì)損失，形成保險基金的數(shù)量小于投保人繳納的保險費(fèi)的總和2、基本醫(yī)療保險基金的來源A.行政機(jī)關(guān)由各級財政支配B.財政供應(yīng)的事業(yè)單位由各級財政視財政補(bǔ)助及事業(yè)收入狀況支配，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。C.企業(yè)在職工福利費(fèi)中開支D.進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%為基數(shù)繳納E.掛編、請長假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險費(fèi)由原單位代收代繳一、醫(yī)療保險基金籌集概述3、醫(yī)療保險基金籌集的作用A.醫(yī)療保險基金的籌集是醫(yī)療保險制度運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)---醫(yī)療保險的強(qiáng)制性主要通過醫(yī)療保險基金在籌集環(huán)節(jié)的強(qiáng)制性表現(xiàn)出來，通過強(qiáng)制手段保障單位和個人履行社會保險的繳費(fèi)義務(wù)。B.醫(yī)療保險基金的籌集是增加醫(yī)療保險保障實(shí)力的必要條件---醫(yī)療保險基金能夠發(fā)揮互助共濟(jì)、分?jǐn)倱p失的作用，對因疾病風(fēng)險引發(fā)的損失供應(yīng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從而減輕疾病帶來的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)。C.醫(yī)療保險基金的籌集是合理分擔(dān)社會保險費(fèi)用的須要---醫(yī)療保險基金的籌集過程事實(shí)上就是分?jǐn)偭酸t(yī)療保險費(fèi)用的過程。

一、醫(yī)療保險基金籌集概述4、醫(yī)療保險基金的籌集原則A.法制化原則醫(yī)療保險基金的籌集、管理、限制、償付等運(yùn)營有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。B.多方負(fù)擔(dān)原則(共同分擔(dān))醫(yī)療保障制度改革的核心之一——費(fèi)用分擔(dān)，是世界各國的閱歷所得，它不僅擴(kuò)大醫(yī)療保險資金的來源，明確雇主和個人的責(zé)任，而且增加自我保障意識，避開醫(yī)療資源奢侈。C.“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則醫(yī)療保險所擔(dān)當(dāng)?shù)募膊★L(fēng)險具有不行預(yù)料性、不確定性、困難性籌集時應(yīng)略有結(jié)余以備不測。一、醫(yī)療保險基金籌集概述D.基本保障的原則醫(yī)療保險基金的籌集，應(yīng)以保證滿足基本醫(yī)療須要為重要前提，如條件允許則在基本保障層次上考慮補(bǔ)充保障層次。E.統(tǒng)一費(fèi)率的原則基金在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按統(tǒng)一的費(fèi)率籌集，實(shí)行統(tǒng)一運(yùn)用和管理，以保證基本醫(yī)療保險廣覆蓋的需求，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)均衡企業(yè)的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)企業(yè)間公允競爭。F.相對穩(wěn)定原則在籌集基金中，費(fèi)率一旦確定，在確定時期應(yīng)保持相對穩(wěn)定。*書上原則只有前三個和經(jīng)濟(jì)可適性原則一、醫(yī)療保險基金籌集概述1、醫(yī)療保險基金的籌集基礎(chǔ)和籌資比例①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道企業(yè)月交費(fèi)=本企業(yè)上一年度職工月平均工資性收入總額的確定比例（上海9.7%，北京9%，甘肅6%）職工個人月交費(fèi)=本人上一年度月平均工資性收入的確定比例（上海2%）②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險上海居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：A.70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個人繳費(fèi)240元；B.60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個人繳費(fèi)360元；C.超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個人繳費(fèi)480元；D.中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個人繳費(fèi)60元。二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道③新型農(nóng)村醫(yī)療保險上海新農(nóng)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年500元、700元、900元、1100元、1300元五個檔次，分別對應(yīng)的繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每年200元、250元、300元、350元、400元。各檔次繳費(fèi)補(bǔ)貼比例保持在30%-40%之間，激勵多繳多得。

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道財政補(bǔ)貼用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)稅收政策利率政策財政政策個人工資水平2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道利息收入調(diào)劑收入醫(yī)療保險基金存入財政專戶取得的存款利息收入醫(yī)療保險基金存入社會醫(yī)療保險事業(yè)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的“醫(yī)療保險基金收入或支出”戶取得的存款利息收入醫(yī)療保險基金購買國家債券取得的收益下級上解收入上級補(bǔ)助收入其他收入滯納金等2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道A.雇主出資——是指雇主依據(jù)雇員工資的確定比例為職工繳納確定數(shù)量的保險費(fèi)。——大部分國家（德、日、韓）醫(yī)療保險費(fèi)的繳納是雇主、雇員各占50%?！覈萌藛挝皇轻t(yī)療保險費(fèi)基金重要的籌資渠道，繳納比例為6%。但是國內(nèi)很多城市已超過這一標(biāo)準(zhǔn)，如長沙為7%，廣州8%，鎮(zhèn)江9%，上海12%。

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道B.個人出資——優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)大了醫(yī)療保險的待遇水平；減輕了國家財政負(fù)擔(dān)，有利于國民收入的合理運(yùn)用和再安排；最重要的是增加了職工的節(jié)約意識?！诼毠せ踞t(yī)療繳納比例中，我國個人繳納2%，而日本繳納比例為4%-5%，法國為5.5%，新加坡3%。

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道1、醫(yī)療保險基金的籌集程序

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式方法的的繳費(fèi)登記核定繳費(fèi)基數(shù)編制征繳支配整理和傳遞繳費(fèi)信息編制報表2、醫(yī)療保險基金籌集的一般模式（1）依據(jù)醫(yī)療保險基金的籌集形式劃分A.財政稅收式定義——是指不單獨(dú)籌集醫(yī)療保險費(fèi)，而是通過財政征稅（包括一般稅和特殊稅）的形式征繳醫(yī)療保險基金，然后由中心政府和地方政府逐級通過預(yù)算撥款的方式給醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方供應(yīng)貨劃撥資金，為國民供應(yīng)免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)醫(yī)療保險基金來源穩(wěn)定；社會互助共濟(jì)實(shí)力強(qiáng)；社會公允性高；對醫(yī)療費(fèi)用限制實(shí)力較強(qiáng)缺點(diǎn)受國民經(jīng)濟(jì)影響較大；簡潔導(dǎo)致個人缺乏費(fèi)用意識，對醫(yī)療服務(wù)B.強(qiáng)制繳費(fèi)式定義——是指國家通過法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓在確定收入范圍內(nèi)的企業(yè)和個人按工資的確定比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)資金來源穩(wěn)定，獨(dú)立性較強(qiáng)；社會互助共濟(jì)性較強(qiáng)；醫(yī)療保險費(fèi)多方分擔(dān)；有特地的社會保險機(jī)構(gòu)管理，運(yùn)行成本相對較低缺點(diǎn)一部分群體被排斥在社會醫(yī)療保險外；存在確定的不公允性；簡潔出現(xiàn)繳費(fèi)比例過高、負(fù)擔(dān)沉重、資金籌集困難等C.自由投保式定義——是指社會人群可以自愿參保，繳納確定的費(fèi)用，所繳納保險費(fèi)用的量與所投保的項目和保障水平親密相關(guān)，多投多保，少投少保。特點(diǎn)：政府干預(yù)很少，財政負(fù)擔(dān)較輕，供需雙方通過市場競爭進(jìn)行調(diào)整

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)方式敏捷，可以滿足不同層次人群的須要；所繳納的保費(fèi)與保障水平親密相關(guān)，權(quán)利與義務(wù)對等性強(qiáng)缺點(diǎn)社會互助共濟(jì)性差，風(fēng)險僅在小部分人群中分擔(dān)；社會公允性較差；多保險組織經(jīng)營，分散管理，成本較高D.儲蓄賬戶式定義——是指國家通過法律規(guī)定，強(qiáng)制要求每一個有工作的人，包括個體業(yè)主儲蓄醫(yī)療保險基金，建立個人醫(yī)療賬戶。特點(diǎn)：它是以一代人或幾代人的醫(yī)療儲蓄來抵擋疾病風(fēng)險，即通過足夠長的時間，以家庭為單位縱向分擔(dān)疾病風(fēng)險，政府的財政負(fù)擔(dān)較輕。

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)消費(fèi)者能有效地抵制不合理醫(yī)療服務(wù)需求，形成對醫(yī)患雙方的約束作用；賜予消費(fèi)者確定的選擇權(quán)；較好地解決人口老齡化問題帶來的醫(yī)療保險籌資問題和代際沖突缺點(diǎn)風(fēng)險分擔(dān)缺乏社會的互助共濟(jì)性；醫(yī)療保險待遇與個人的收入水平干脆相關(guān)，低收入者保障程度較低，社會公允性一般（2）依據(jù)醫(yī)療保險基金的積累狀況劃分A.現(xiàn)收現(xiàn)付式定義——是一種以近期橫向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金籌集方式。

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)政府通過集中籌集資金，形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，降低投資管理成本；這種模式簡便易行，即可依需求增長調(diào)整征繳比例，又可避開物價上漲造成基金貶值缺點(diǎn)由于此種管理類型強(qiáng)調(diào)行政干預(yù)，在管理中易產(chǎn)生低效率后果；缺乏長遠(yuǎn)規(guī)劃，沒有必要的儲備積累，難以應(yīng)付人口老齡化的危機(jī)B.完全積累式

定義——是一種長期收支平衡原則確定保險費(fèi)率的基金籌集方式。

C.部分積累式

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)激勵繳費(fèi)主動性；實(shí)現(xiàn)了自我保障，不會引發(fā)代際沖突；醫(yī)療保險基金來源比較穩(wěn)定缺點(diǎn)缺乏互助共濟(jì)性，不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付和收入再安排；費(fèi)率測算困難，計算困難；由于跨度時間長，基金儲備難以抵擋通貨膨脹等市場風(fēng)險（3）依據(jù)醫(yī)療保險基金的籌集對象劃分A.政府全額負(fù)擔(dān)在實(shí)行政府全民免費(fèi)醫(yī)療的國家，醫(yī)療保險基金主要來源于聯(lián)邦政府或地方政府的財政預(yù)算撥款，個人通常只支付少量的掛號費(fèi)、門診費(fèi)與藥費(fèi)。B.政府和個人負(fù)擔(dān)---政府負(fù)擔(dān)居民在公立醫(yī)院或公立醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的費(fèi)用；---個人繳納部分醫(yī)療保險費(fèi)，政府賜予部分補(bǔ)助；C.政府、企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)實(shí)行社會醫(yī)療保險的大多數(shù)國家都接受了這種方法三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式（3）依據(jù)醫(yī)療保險基金的籌集對象劃分D.企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)主要是適用于實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險的國家或地區(qū)E.個人全額負(fù)擔(dān)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者參與醫(yī)療保險時，基本是個人全額負(fù)擔(dān)保險費(fèi)用。三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式1、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行的是醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式，這實(shí)際是財政稅收形式和個人儲蓄醫(yī)療保險模式的綜合。A.在基本醫(yī)療保險費(fèi)用的擔(dān)當(dāng)上，由單位與在職職工共同交費(fèi)企業(yè)月交費(fèi)=本企業(yè)上一年度職工月平均工資性收入總額的確定比例（上海9.7%、北京9%、甘肅6%）職工個人月交費(fèi)=本人上一年度月平均工資性收入的確定比例（上海2%）從事自由職業(yè)人員繳8%個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主為本人及其從業(yè)人員繳7％，同時業(yè)主本人及從業(yè)人員個人繳1%四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善B.在基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成上，實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善上?！?/p>

34歲35-44歲45歲-退休退休-74歲≥75歲0.5%1%1.5%4%4.5%北京≤

34歲35-50歲51歲-退休退休1.2%1.4%1.6%3.8%天津≤44歲45歲-退休退休-69歲≥70歲0.8%1.2%4.3%4.8%記入個人帳戶的年金額本人全年交納的基本醫(yī)療保險費(fèi)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工上一年度平均工資性收入的確定比例C.在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付上，實(shí)行在職職工、退休人員不同的報銷標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保障統(tǒng)籌基金支付范圍為在職職工與退休人員在一年內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療單位住院、急診視察室留院視察發(fā)生的在起付線以上、最高支付限額以下的大部分醫(yī)療費(fèi)用。

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善個人帳戶醫(yī)療金支付范圍在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療單位或定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)中的個人自負(fù)部份

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善起付線在職職工10%退休人員“老人”5%“中人”8%“新人”10%最高支付限額大部分醫(yī)療費(fèi)用4倍在職職工85%（自負(fù)15%）退休人員92%（自負(fù)8%）以當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工上一年度年平均工資性收入為基數(shù)上海市的規(guī)定1、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是以沒有參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。A.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展歷程從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善B.試點(diǎn)原則①試點(diǎn)工作要堅持低水平起步，依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受實(shí)力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；②堅持自愿原則，充分敬重群眾意愿；③明確中心和地方政府的責(zé)任，中心確定基本原則和主要政策，地方制訂具體方法，對參保居民實(shí)行屬地管理；④堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的連接。四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善C.繳費(fèi)和補(bǔ)助①城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費(fèi)為主，政府賜予適當(dāng)補(bǔ)助；②對試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元賜予補(bǔ)助。其中，中心財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元賜予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元賜予補(bǔ)助，其中，中心財政對中西部地區(qū)按人均5元賜予補(bǔ)助；對其他低保對象、丟失勞動實(shí)力的重度殘疾人、低收入家庭，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元賜予補(bǔ)助，其中，中心財政對中西部地區(qū)按人均30元賜予補(bǔ)助。

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善2.我國醫(yī)療保險基金籌集存在的問題A.醫(yī)療保險基金征管體制不合理1999年頒布的《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定：社會保險費(fèi)的征收機(jī)構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，也可以由勞動保障部門依據(jù)國務(wù)院規(guī)定設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收?！半p重征繳”模式的弊端：（1）微觀層面——不利于稅務(wù)部門和社會保障部門之間的協(xié)調(diào)；不利于參保人的檔案管理與數(shù)據(jù)共享，建立全國統(tǒng)一的信息平臺和數(shù)據(jù)庫；不利于提高醫(yī)療保險基金行政管理效率，降低醫(yī)療保險基金征繳成本。（2）宏觀層面——不利于醫(yī)療保險與其他險種的協(xié)作、醫(yī)療保險制度與醫(yī)療衛(wèi)生體制的協(xié)作；不利于基金收入與支出的量入為主、醫(yī)療保險基金長期的。

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善312.我國醫(yī)療保險基金籌集存在的問題B.少繳、欠繳醫(yī)療保險費(fèi)現(xiàn)象普遍