抗生素的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用

關(guān)于抗生素的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用第1頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四全面了解抗生素說(shuō)明書(shū)，很多PPT都不提藥物對(duì)那些細(xì)菌無(wú)效！史無(wú)前例的剖析抗生素的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)全新的角度看待每種抗生素幾乎每種抗生素都有自己不可替代的優(yōu)勢(shì)任何抗生素都有致命弱點(diǎn)頭腦清醒的使用抗生素此PPT不適合牛人、大蝦第2頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肺炎常見(jiàn)的病原體常見(jiàn)細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體。少見(jiàn)細(xì)菌：MRSA、軍團(tuán)菌、綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、厭氧菌、嗜麥芽窄食假單胞菌。罕見(jiàn)細(xì)菌：鼠疫、放線菌、炭疽桿菌、奴卡菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腸球菌。特殊細(xì)菌：結(jié)核菌病毒真菌第3頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四β內(nèi)酰胺類(lèi)除頭孢洛林外，對(duì)MRSA均無(wú)效。對(duì)杰克棒狀桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體無(wú)效。對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌（頭孢他啶、美羅培南除外）、嗜麥芽窄食假單胞菌效果差。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素作用于細(xì)胞壁，但支原體、衣原體無(wú)細(xì)胞壁，所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)支原體、衣原體均無(wú)效。

包括：青霉素、半合成青霉素（哌拉西林）、頭孢菌素、頭霉素類(lèi)（頭孢西?。?、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)（氨曲南）、碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦）等。第4頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四青霉素：橫空出世曾經(jīng)的“盤(pán)尼西林”（penicillin），青霉素G是最早應(yīng)用于臨床的抗生素！初出茅廬便威震江湖，是當(dāng)時(shí)醫(yī)治許多不治之癥的靈丹妙藥，價(jià)貴如金！我們知道白求恩，但是不知道傅萊醫(yī)生。傅萊醫(yī)生（RichardFrey），不遠(yuǎn)萬(wàn)里，從奧地利來(lái)到延安。在1940年英國(guó)提煉出青霉素結(jié)晶的五年后，1942年美國(guó)工業(yè)化生產(chǎn)青霉素的三年后，在中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的抗日根據(jù)地延安，在設(shè)備條件極差的窮山溝，傅萊和他的兩位助手開(kāi)發(fā)出了中國(guó)歷史上第一批初制青霉素，拯救了無(wú)數(shù)戰(zhàn)士和傷病員的生命，為支援抗日和解放戰(zhàn)爭(zhēng)取得勝利，建立了不可磨滅的功勛。1997年春天，傅萊醫(yī)生以全國(guó)政協(xié)委員身份，來(lái)到故居延安，看到自己當(dāng)年住過(guò)的窯洞，感慨萬(wàn)千。我們不知道傅萊醫(yī)生，很可能是因?yàn)樗劝浊蠖鏖L(zhǎng)壽！中國(guó)人的思維方式！我覺(jué)得我們應(yīng)該知道這些國(guó)際友人！第5頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四青霉素青霉素主要作用于G+菌、G-球菌（腦膜炎球菌）、少數(shù)G-菌（嗜血桿菌屬）以及各種致病螺旋體等。隨著β內(nèi)酰胺酶的出現(xiàn)，耐藥率直線飆升，逐漸退出江湖！雖然教材上寫(xiě)肺炎鏈球菌首先青霉素，實(shí)際上臨床上極少使用青霉素治療肺炎！但青霉素仍有著不可替代的江湖地位：炭疽，破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染，梅毒（包括先天性梅毒），鉤端螺旋體病，回歸熱螺旋體，白喉等的首選藥。尚可用于除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染。特別是梅毒，沒(méi)有藥物效果超過(guò)青霉素！第6頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四β內(nèi)酰胺類(lèi)：半合成青霉素

半合成青霉素類(lèi)，包括：1.抗葡萄球菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、甲氧西林。對(duì)G-菌幾乎無(wú)作用。2.氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林。對(duì)大多數(shù)G+G-菌有效。3.抗綠膿桿菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。對(duì)大多數(shù)G+G-菌有效。以上分類(lèi)參照桑德福43版第二、三種青霉素加酶抑制劑，可殺金葡菌，除哌拉西林他唑巴坦外，仍然對(duì)表皮葡萄球菌無(wú)效。使用半合成青霉素可使GM實(shí)驗(yàn)：假陽(yáng)性！第7頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨基青霉素：氨芐西林舒巴坦絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：糞腸球菌、屎腸球菌，對(duì)耐萬(wàn)古霉素菌株亦可能有效。弱點(diǎn)：對(duì)表皮葡萄球菌、ESBL、腸桿菌、沙雷菌、檸檬酸桿菌、糖不發(fā)酵菌（不動(dòng)桿菌除外）無(wú)效！對(duì)大多數(shù)G+、G-菌有效。國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。（鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)共識(shí)）

第8頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗綠膿桿菌：哌拉西林對(duì)金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱擬桿菌無(wú)效，但哌拉西林他唑巴坦有效。哌拉西林他唑巴坦，對(duì)大多數(shù)G+、G-菌包括厭氧菌有效。2014ESBL中國(guó)共識(shí)：可為ESBL的備選藥，用于輕中度感染。桑德福71頁(yè)：哌拉西林他唑巴坦對(duì)ESBL的敏感性不確定！哌拉西林他唑巴坦，對(duì)草綠色鏈球菌、屎腸球菌、不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、放線菌無(wú)效或效果不肯定。綜上所述，哌拉西林他唑巴坦可覆蓋大多數(shù)肺炎常見(jiàn)病原體，除了支原體、衣原體。對(duì)少見(jiàn)病原體中的綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、部分厭氧菌有效。第9頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四王牌抗生素：碳青霉烯類(lèi)（泰能）亞胺培南西司他丁。西司他丁是腎臟脫氫肽酶-1抑制劑，它能阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)滅活。絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：ESBL（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）首選藥。對(duì)絕大多數(shù)G+、G-、厭氧菌均有效，有如孫悟空轉(zhuǎn)世，遇神殺神，遇佛殺佛。硬傷之一：對(duì)MRSA、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、杰克棒狀桿菌無(wú)效。硬傷之二：KPC酶（能夠明顯水解亞胺培南或美羅培南的一種β內(nèi)酰胺酶），有如孫悟空的緊箍咒。效果不確定：屎腸球菌、不動(dòng)桿菌。（桑德福72頁(yè)）。但鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)共識(shí)指出：泰能是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物！第10頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四亞胺培南PK美羅培南亞胺培南對(duì)糞腸球菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、多殺巴斯德菌、放線菌有效，但美羅培南無(wú)效或效果不確定。亞胺培南對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌無(wú)效，但美羅培南有效！桑德福72頁(yè)亞胺培南容易引起驚厥，但美羅培南引起抽搐相對(duì)少見(jiàn)！泰能有一定腎毒性，另外還可以降低丙戊酸濃度。碳青霉烯類(lèi)中，厄他培南對(duì)綠膿桿菌無(wú)活性！第11頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭孢類(lèi)抗生素從第一至第四代，對(duì)G+菌作用逐漸減弱，對(duì)G-細(xì)菌作用逐漸增強(qiáng)，腎毒性逐漸減弱。但臨床中，有時(shí)三四代頭孢治療G+菌比一代效果好。為什么？因?yàn)閺牡谝恢恋谒拇?，?duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性逐漸增強(qiáng)！雖然一代頭孢效果好，但容易耐藥！其實(shí)四代頭孢對(duì)G+、G-菌均有高效！可殺綠膿桿菌的只有頭孢他啶、頭孢哌酮，以及四代頭孢。大多數(shù)頭孢對(duì)糖不發(fā)酵菌效果均不肯定。嗜麥芽窄食單胞菌中國(guó)共識(shí)2013：頭孢哌酮舒巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟可作為備選藥。藥理學(xué)第八版373頁(yè)：二、三、四代頭孢對(duì)厭氧菌有效，且效果逐漸加強(qiáng)。所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)腸球菌屬作用均差。幾乎對(duì)產(chǎn)單胞李斯特菌無(wú)效。除頭孢洛林外，對(duì)表皮葡萄球菌的效果均不肯定。對(duì)ESBL效果不肯定，大多數(shù)耐藥！MIC值很低時(shí)，可作為備選藥！半衰期最長(zhǎng)為頭孢曲松，為2.0qd。第12頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦，區(qū)別：只有舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有效。藥理學(xué)第八版：克拉維酸不能通過(guò)血腦屏障，但舒巴坦可否通過(guò)，專(zhuān)家沒(méi)寫(xiě)，專(zhuān)家也覺(jué)得為難。他唑巴坦是舒巴坦的衍生物。單獨(dú)的青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)大多數(shù)對(duì)不動(dòng)桿菌無(wú)效，必須加上舒巴坦方可用于臨床?。ㄉ５赂?2頁(yè)）。但鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)共識(shí)：第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有一定活性。臨床上，一般不單獨(dú)使用頭孢，幾乎均要加上酶抑制劑！國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。

第13頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭霉素類(lèi)抗菌譜與二代頭孢類(lèi)似，但對(duì)厭氧菌效果更強(qiáng)。第八版藥理學(xué)：對(duì)厭氧菌有高效！除艱難梭菌外，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有效。頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢米諾，頭孢替坦。頭孢西丁可殺非結(jié)核分枝桿菌。2014ESBL中國(guó)共識(shí)：可為ESBL的備選藥，用于輕中度感染。第14頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四典型窄譜抗生素：氨曲南對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效對(duì)G-菌大多有效，除了不動(dòng)桿菌、軍團(tuán)菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌。對(duì)沙門(mén)氏菌無(wú)資料。對(duì)ESBL無(wú)效。對(duì)綠膿桿菌有效，但耐藥率高，可作為聯(lián)合用藥。第15頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星典型廣譜抗生素，優(yōu)勢(shì)：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體，結(jié)核菌。對(duì)屎腸球菌、MRSA、糖不發(fā)酵菌無(wú)效或者效果差。嗜麥芽窄食單胞菌中國(guó)共識(shí)2013：對(duì)于糖不發(fā)酵菌中的嗜麥芽窄食假單胞菌，有作用，但作用弱，可作為備選藥，或聯(lián)合用藥。莫西沙星抗菌譜與左氧類(lèi)似，但對(duì)厭氧菌作用更強(qiáng)，抗菌譜更寬。莫西沙星對(duì)綠膿桿菌效果不確定，左氧氟沙星對(duì)綠膿桿菌有效，但環(huán)丙沙星最強(qiáng)。2014ESBL中國(guó)共識(shí)：一般對(duì)ESBL耐藥，但可為ESBL的備選藥，用于聯(lián)合治療。鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)共識(shí)：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有一定活性。此類(lèi)藥物為濃度依賴性抗生素，主張1天1次給藥，如左氧氟沙星0.5~0.75g，靜滴，qd；歐洲建議重癥感染可以用到0.5g，靜滴，q12h。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg，靜滴，q12h；重癥感染400mg，靜滴，q8h。少見(jiàn)但嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)性事性心動(dòng)過(guò)速、肌腱斷裂、血糖異常、嗜酸細(xì)胞性肺炎和抽搐等。第16頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素本品對(duì)金葡菌（包括ＭＲＳＡ）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽(yáng)性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：MRSA，其次為腸球菌，引起偽膜性腸炎的艱難梭菌。桑德福73頁(yè)：對(duì)G+菌幾乎均有效，G-菌無(wú)效，對(duì)部分厭氧菌（艱難梭菌、消化鏈球菌）。典型的窄譜抗生素。不易滲入房水和正常腦膜，腦膜有炎癥時(shí)有部分滲入。但中樞MRSA仍然首選該藥！主要適用于ＭＲＳＡ和其他耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染。MRSA共識(shí)2011：應(yīng)注意在治療ＭＳＳＡ（甲氧西林敏感金葡菌）所致的嚴(yán)重感染時(shí)本品療效不如β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。第17頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖肽類(lèi)：替考拉寧本品對(duì)多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿。弱點(diǎn)：MRSA共識(shí)2011指出該藥對(duì)部分溶血葡萄球菌耐藥，治療菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎的臨床資料極少。不進(jìn)入腦脊液。桑德福75頁(yè)：對(duì)表皮葡萄球菌效果不確定（萬(wàn)古霉素有效）！替考拉寧中國(guó)共識(shí)：推薦的起始劑量為（6mg/kg,q12）×3次，后繼以（６mg/kg），qd。治療嚴(yán)重感染時(shí)劑量可加大至每日12mg/kg。腸球菌中國(guó)共識(shí)：替考拉寧400mgqd。專(zhuān)家共識(shí)不一致，不知道他們是怎么想的！第18頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四唖唑烷酮類(lèi)抗菌藥：利奈唑胺優(yōu)勢(shì)：對(duì)VISA（萬(wàn)古霉素中介金葡菌）、VRSA（萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌）、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）具有抗菌活性。桑德福75頁(yè)：對(duì)G+幾乎均有效，對(duì)G-菌均無(wú)效。對(duì)非艱難梭菌、消化鏈球菌等厭氧菌有效。療程不宜超過(guò)28天，療程長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生骨髓抑制、視神經(jīng)炎、周?chē)窠?jīng)炎、乳酸酸中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)。第19頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗生素：替加環(huán)素

（也稱：第三代四環(huán)素類(lèi)抗生素）米諾環(huán)素衍生物?？咕V超廣，對(duì)G+、G-菌以及相關(guān)耐多藥細(xì)菌、厭氧菌、支原體、衣原體敏感，傳說(shuō)中的“老虎素”，有如佛祖轉(zhuǎn)世，法力無(wú)邊！桑德福75頁(yè)：對(duì)綠膿桿菌、鳥(niǎo)分支桿菌無(wú)效，對(duì)變形桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌敏感性不確定，對(duì)腦膜炎球菌、KPC酶、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、布魯菌、軍團(tuán)菌、立克次體、放線菌、艱難梭菌尚無(wú)資料！其他弱點(diǎn)：血藥濃度低，尿液中濃度低，不適合治療血流感染、尿路感染。鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)共識(shí)：此藥血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療鮑曼。第20頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨基糖苷類(lèi)硬傷：腎毒性，耳毒性。弱點(diǎn)：對(duì)厭氧菌無(wú)效。對(duì)肺炎鏈球菌等常見(jiàn)G+菌無(wú)效，但對(duì)金葡菌有效。對(duì)沙門(mén)菌尚無(wú)資料。優(yōu)勢(shì)：對(duì)G-菌效果好。對(duì)綠膿桿菌有效，但對(duì)其他糖不發(fā)酵菌效果差。對(duì)結(jié)核菌有效。慶大霉素耐藥率高，一般選用阿米卡星。2014ESBL中國(guó)共識(shí)：對(duì)ESBL耐藥率約10%，但該類(lèi)藥體內(nèi)分布不理想，可作為備選藥，只能用于聯(lián)合用藥。2010耐萬(wàn)古霉素腸球菌中國(guó)共識(shí)：可作為聯(lián)合用藥！鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)共識(shí)：這類(lèi)藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。極少數(shù)情況下，造成神經(jīng)肌肉接頭傳遞阻斷，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)。機(jī)體為酸性，這可能是體內(nèi)效果差的原因！第21頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四典型窄譜抗生素：克林霉素對(duì)絕大多數(shù)G-菌無(wú)效對(duì)厭氧菌有效對(duì)常見(jiàn)G+菌包括金葡菌有效國(guó)外可用于MRSA，國(guó)內(nèi)耐藥率高，不推薦！第22頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿奇霉素、紅霉素絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體。除了腦膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外，對(duì)其他G-菌幾乎無(wú)效。對(duì)大多數(shù)G+耐藥，哎，這位同學(xué)，成績(jī)太差了，很多細(xì)菌都搞不定。藥理學(xué)第八版379頁(yè)：此類(lèi)藥物不能通過(guò)血腦屏障！阿奇霉素血漿濃度低！紅霉素絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有效！其他藥物無(wú)可替代！第23頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四環(huán)素類(lèi)多西環(huán)素、米諾環(huán)素絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：立克次體（恙蟲(chóng)病、斑疹傷寒），布魯菌！對(duì)鼠疫、霍亂有效！第八版藥理學(xué)，391頁(yè)！米諾環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有效！Bug：桑德福76頁(yè)說(shuō)米諾環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌無(wú)效，77頁(yè)又說(shuō)可作為耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的備選藥物！看了一下書(shū)的包裝，不像盜版！鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)共識(shí)：美國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。對(duì)常見(jiàn)G+、G-菌有效。對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有效。耐藥率太高，臨床少用！桑德福76頁(yè)，對(duì)厭氧菌有效！硬傷：影響牙齒發(fā)育，胎兒畸形！第24頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四復(fù)發(fā)磺胺甲惡唑絕對(duì)