我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的問(wèn)題與對(duì)策分析

我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的問(wèn)題與對(duì)策分析

公立醫(yī)院是我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，截止到2015年9月，盡管我國(guó)公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的比重從2009年的77.5%下降到49.4%，但是公立醫(yī)院就診人次仍占到醫(yī)院總就診人次的88%。公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，因此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不是通過(guò)市場(chǎng)供求的調(diào)節(jié)自發(fā)形成的，而是由政府物價(jià)管理部門(mén)制定的。[1]醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革一向是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整則是政府調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的重要手段。[2]因此，梳理我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整歷程，分析公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整過(guò)程中存在的問(wèn)題及原因，重點(diǎn)解析在城市公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售背景下，不同地區(qū)推出的有代表性的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，總結(jié)其價(jià)格改革過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與啟示，對(duì)順利推進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院改革有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。一我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的歷程根據(jù)不同時(shí)期醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的目標(biāo)與方式，可以將我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的歷程劃分為四個(gè)不同階段。第一階段，1949～1982年，新中國(guó)成立到改革開(kāi)放前，這一時(shí)期我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)，由國(guó)家直接管理。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，由于片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的福利性，基本醫(yī)療服務(wù)按照不包含工資和固定資產(chǎn)折舊的成本定價(jià)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直處于較低水平。且1958年、1960年和1972年，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了三次較大幅度的下調(diào)。[3]第二階段，1983～1999年，為改革開(kāi)放后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的第一個(gè)全面調(diào)整時(shí)期。1985年以后醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)是，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，減少政府財(cái)政的衛(wèi)生投入。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的比重從1985年的38.6%逐年降低，到1999年僅占15.8%。這一時(shí)期醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)仍為政府定價(jià)，但由于存在醫(yī)院補(bǔ)償不足等問(wèn)題，從1985年開(kāi)始，我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了大范圍的上調(diào)。1986～1999年，全國(guó)大部分省份對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。其中，遼寧、湖南、湖北、甘肅、四川、重慶和陜西等在這一時(shí)期，進(jìn)行了兩次價(jià)格調(diào)整，但價(jià)格調(diào)整的時(shí)間間隔較短的也有4年，最長(zhǎng)的省份跨度為12年（見(jiàn)表1）。表1我國(guó)部分省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)間（1986～1999年）續(xù)表第三階段，2000～2008年，為我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制松動(dòng)的時(shí)期，其標(biāo)志為2000年7月頒布的《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)》。該《意見(jiàn)》對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度做出了重大調(diào)整：取消政府定價(jià)，根據(jù)國(guó)家宏觀調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的原則，充分發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，并下放醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限。2000年以后，各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)間跨度有所縮短，其中吉林在2001年調(diào)整價(jià)格后，2003年又再次進(jìn)行了價(jià)格調(diào)整。截止到2005年，大部分省份都先后完成了最近一次的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整（見(jiàn)表2）。表2我國(guó)部分省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)間（2000～2005年）第四階段，2009年至今，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深化時(shí)期。2009年4月頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)階段，《意見(jiàn)》明確提出要深化公立醫(yī)院改革，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。之后頒布了《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》，其亮點(diǎn)為提出降低藥價(jià)、提升診療費(fèi)，鼓勵(lì)地方結(jié)合公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，統(tǒng)籌開(kāi)展公立醫(yī)院銷(xiāo)售藥品零差率改革。[4]為了進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，形成合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為，2012年5月，在全面修訂2001年版項(xiàng)目規(guī)范的基礎(chǔ)上，國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)同衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》。從2012年起，依據(jù)國(guó)家深化醫(yī)改的總體安排，全國(guó)各省份從相對(duì)簡(jiǎn)單的縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)始，啟動(dòng)了以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為核心的公立醫(yī)院綜合改革。截止到2014年底，全國(guó)已有2400多個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院取消了藥品加成，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，各級(jí)政府加大投入，初步構(gòu)建了運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制。2014年，國(guó)務(wù)院第69次常務(wù)會(huì)議做出了加快推進(jìn)價(jià)格改革的決定，李克強(qiáng)總理在會(huì)議上指出：“藥價(jià)要下來(lái)，服務(wù)要上去，醫(yī)保要保住。”[5]醫(yī)藥價(jià)格將突破現(xiàn)有的管理體制，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥價(jià)格的合理回歸。2015年5月頒發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》再次提出以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)取消藥品加成、降低藥品耗材費(fèi)用、同步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、深化醫(yī)保支付方式改革等措施來(lái)實(shí)現(xiàn)此次改革目標(biāo)。[6]在前期試點(diǎn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的基礎(chǔ)上，2015年新一輪的大規(guī)模醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整伴隨著深化公立醫(yī)院的改革同步展開(kāi)。二我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整過(guò)程中存在的主要問(wèn)題分析從我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的歷程可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的政府直接定價(jià)，到社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)的政府指導(dǎo)價(jià)，盡管定價(jià)方法、管理方式與手段有了一定變化，但價(jià)格調(diào)整過(guò)程中仍舊存在一些共性問(wèn)題，表現(xiàn)為以下幾方面。（一）我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的周期較長(zhǎng)，未能建立起動(dòng)態(tài)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制從前幾個(gè)時(shí)期各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的周期來(lái)看，改革開(kāi)放后的第一次大規(guī)模價(jià)格調(diào)整階段，大部分省份的調(diào)整周期為5～8年。盡管2000年以后，價(jià)格調(diào)整的周期有所縮短，大部分省份的調(diào)整周期為4年左右，但在2008年以后，大部分省份未進(jìn)行過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整。如江蘇最近一次全面價(jià)格調(diào)整還是在2005年，目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本上是在2005年基礎(chǔ)上做的微調(diào)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整未能與物價(jià)水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與內(nèi)容等的發(fā)展變化形成聯(lián)動(dòng)。政府制定的價(jià)格多年不變，即使其間人力資本、醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備及其他醫(yī)療服務(wù)投入要素的價(jià)格都發(fā)生了變化，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍保持不變或者僅僅做小范圍的補(bǔ)充修訂。[7]因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并未發(fā)揮出作為經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)供需、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的作用。（二）我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用水平整體增長(zhǎng)過(guò)快，結(jié)構(gòu)不合理的狀況未能有效改變2009年以后的醫(yī)改重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要將藥價(jià)降下來(lái)，同時(shí)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)的服務(wù)費(fèi)用，盡管公立醫(yī)院的住院藥占比有所下降，從2009年的43.93%下降到2014年的38.3%，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲幅度還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)的上漲幅度（詳見(jiàn)表3）。表3我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的變化趨勢(shì)（2008～2014年）續(xù)表長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直保持低于成本定價(jià)的原則，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值在成本中體現(xiàn)不足，對(duì)于設(shè)備折舊和材料等物質(zhì)消耗成本體現(xiàn)較多，形成了目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲的現(xiàn)狀，造成了藥品、耗材和大型醫(yī)用設(shè)備的過(guò)度利用和不合理使用，這也成為醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的重要因素。[8]幾次大規(guī)模的價(jià)格調(diào)整其目的之一就是改變不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，但是成效并不明顯。從圖1可以看出，2009年以后，門(mén)診病人次均檢查費(fèi)的上漲幅度超過(guò)門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)的上漲幅度；同樣，住院病人人均檢查費(fèi)的漲幅也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的漲幅。這進(jìn)一步反映出，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)的不合理。圖1公立醫(yī)院病人人均費(fèi)用漲幅變化（2009～2012年）（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)引導(dǎo)分級(jí)診療作用有限為了進(jìn)一步落實(shí)差別化的醫(yī)療價(jià)格政策，引導(dǎo)分級(jí)診療，各地區(qū)都按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和醫(yī)生職級(jí)，實(shí)行了分級(jí)定價(jià)，期望運(yùn)用價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，從而減少前往三級(jí)醫(yī)院尋求專(zhuān)家醫(yī)生問(wèn)診的患者人數(shù)。但數(shù)據(jù)表明（詳見(jiàn)表4），從2009年到2014年三級(jí)醫(yī)院服務(wù)量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總服務(wù)量的比重每年都在增長(zhǎng)，從2009年的12.57%上升到2014年的18.42%；盡管基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量也在增長(zhǎng)，其占總服務(wù)量的比重卻在不斷下降。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師人才缺乏，難以承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任，價(jià)格杠桿的作用有限，并未達(dá)到合理分流、優(yōu)化醫(yī)療資源的目的。表4我國(guó)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的變化趨勢(shì)（2009～2014年）（四）政府衛(wèi)生支出有限，未能在公立醫(yī)院改革中充分體現(xiàn)政府職責(zé)從圖2我們可以看出，盡管政府衛(wèi)生支出的比重在逐年提高，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比重也從2000年的59%下降到2014年的33.2%，但2014年個(gè)人衛(wèi)生支出比重仍高于政府當(dāng)年衛(wèi)生支出的比重（29.9%）。2008年以來(lái)（詳見(jiàn)表5），政府的財(cái)政補(bǔ)助基本上僅占我國(guó)公立醫(yī)院總收入的8%左右，醫(yī)院維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)更多依靠藥品利潤(rùn)及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多年沒(méi)有調(diào)整，醫(yī)院與醫(yī)生出現(xiàn)拆分檢查項(xiàng)目、重復(fù)檢查等諸多不規(guī)范行為。圖2政府衛(wèi)生支出與個(gè)人衛(wèi)生支出占比的變化（2000～2014年）表5我國(guó)公立醫(yī)院總收入與總支出的變化（2008～2012年）三部分省市新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案分析與前三個(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不同，新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是在城市公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售、推動(dòng)公立醫(yī)院破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制的背景下展開(kāi)的。下面本文將選取四個(gè)典型的城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的地區(qū)做詳細(xì)分析。（一）部分省市新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案對(duì)比分析從2014年4月1日起，浙江省省級(jí)公立醫(yī)院和杭州市市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面啟動(dòng)，標(biāo)志著該省成為全國(guó)率先在所有公立醫(yī)院均實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的省份。這次價(jià)格調(diào)整是在2011年9月開(kāi)始的以實(shí)施藥品零差率、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革基礎(chǔ)上進(jìn)行的，共涉及浙江省、市、縣三級(jí)總計(jì)427家公立醫(yī)院。[9]浙江省的調(diào)價(jià)方案對(duì)其他地區(qū)全面推行城市公立醫(yī)院藥品零差率銷(xiāo)售有著重要的借鑒作用。重慶的調(diào)價(jià)方案涉及調(diào)整的項(xiàng)目包括六大類(lèi)7886項(xiàng)，重慶也成為一次調(diào)價(jià)項(xiàng)目最多的地區(qū)。但在價(jià)格改革實(shí)施的第七天，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整大幅增加了尿毒癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，數(shù)百名患者及家屬集體抗議，隨后，重慶市決定暫緩執(zhí)行新版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，在全國(guó)引起較大反響。[10]青島市實(shí)施新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之時(shí)，正好處在重慶暫緩執(zhí)行新版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格之后的敏感時(shí)期。該方案的亮點(diǎn)在于嚴(yán)格控制單獨(dú)收費(fèi)耗材的品種和數(shù)量，將原來(lái)眾多允許單獨(dú)收費(fèi)的一次性耗材列入定價(jià)成本中，不再另行收費(fèi)。[11]江蘇省為全國(guó)四個(gè)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份之一，早在2012年就啟動(dòng)了15個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，2013年又在全省范圍內(nèi)推進(jìn)所有縣級(jí)公立醫(yī)院的改革，并選取鎮(zhèn)江市作為城市公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。2015年10月，江蘇省頒布了城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革方案，在省內(nèi)所有城市公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。這次改革在價(jià)格調(diào)整的同時(shí)，還嘗試進(jìn)行了定價(jià)機(jī)制的改革：確立了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在按項(xiàng)目成本定價(jià)的基礎(chǔ)上，試行按照維持公立醫(yī)院合理業(yè)務(wù)收入的目標(biāo)價(jià)格定價(jià)的機(jī)制。幾個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的具體做法詳見(jiàn)表6。表6四個(gè)典型試點(diǎn)地區(qū)關(guān)于城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的做法（二）部分省市新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后的成效與啟示1.成效從上述四個(gè)地區(qū)的醫(yī)療價(jià)格調(diào)整方案的整體實(shí)施成效來(lái)看，相關(guān)措施在一定程度上改變了藥品價(jià)格偏高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。如青島市在服務(wù)價(jià)格改革方案實(shí)施后，醫(yī)院收入過(guò)快增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)得到初步扭轉(zhuǎn)，全市36家二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，藥品、材料、檢查收入增幅回落，手術(shù)、診察、護(hù)理等收入上升。下面重點(diǎn)以南京市鼓樓醫(yī)院為例，分析2015年10月31日醫(yī)藥價(jià)格改革正式啟動(dòng)后，醫(yī)院2015年11月到2016年2月四個(gè)月的運(yùn)營(yíng)情況。（1）價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)院收入的影響南京鼓樓醫(yī)院這四個(gè)月的經(jīng)濟(jì)情況如下：藥品收入占醫(yī)療收入比例為36.72%，占比比上年同期下降4.81%；檢查收入占比為11.40%，比上年同期下降0.33%；診察收入占比為1.77%，比上年同期上漲1.25%；治療收入占比為9.61%，比上年同期上漲1.65%。藥品、檢查收入下降，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。（2）價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響2015年1～11月與2014年同期相比，南京鼓樓醫(yī)院住院患者次均藥品費(fèi)用從8420.87元下降為8245.58元，比上年同期下降2.08%；門(mén)診患者次均診療費(fèi)用從349.59元上升到373.43元，漲幅為6.82%，門(mén)診患者次均藥品費(fèi)用雖有所增長(zhǎng)，但漲幅為5.5%，低于診療費(fèi)的上漲幅度。此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革進(jìn)一步體現(xiàn)了“輕設(shè)備、重勞動(dòng)、重技術(shù)”的改革方向，在一定程度上激發(fā)了醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)獲取收入的積極性，遏制了依靠藥品銷(xiāo)售、檢查收費(fèi)創(chuàng)收等行為，促進(jìn)了公立醫(yī)院向提升醫(yī)療技術(shù)水平方向發(fā)展，將對(duì)形成新的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、解決老百姓“看病貴”的問(wèn)題產(chǎn)生積極作用。2.啟示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要取得預(yù)期的效果，就必須與醫(yī)療保障體系改革、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革、藥品價(jià)格改革及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革等其他相關(guān)改革措施相互配合。首先，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革過(guò)程中，要充分考慮包括醫(yī)保、患者、醫(yī)院等在內(nèi)的多方相關(guān)利益人的利益訴求。如重慶醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案出臺(tái)未能統(tǒng)籌安排、充分協(xié)商，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整過(guò)程中，未能充分考慮包括患者在內(nèi)的多方相關(guān)利益人的利益訴求，特別是政策出臺(tái)沒(méi)有與醫(yī)保部門(mén)充分溝通協(xié)商，使部分患者的醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)，引起患者不滿。相比較而言，浙江、青島與江蘇在調(diào)價(jià)過(guò)程中，增加的費(fèi)用大部分由醫(yī)保基金支付，并沒(méi)有過(guò)多增加患者的負(fù)擔(dān)，價(jià)格調(diào)整得以順利進(jìn)行。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整既要彌補(bǔ)醫(yī)療成本和體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值，又要符合醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的支付能力。其次，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要有政府財(cái)政政策的支持。此次改革要求既體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的價(jià)值，確保醫(yī)院的收益不受損失，又強(qiáng)調(diào)不多增加患者的負(fù)擔(dān)，這就需要政府加大財(cái)政保障力度，在公立醫(yī)院改革中體現(xiàn)政府職責(zé)。以南京鼓樓醫(yī)院為例，2015年11月到2016年2月的業(yè)務(wù)收入（除藥品）按醫(yī)改后價(jià)格計(jì)算為69883.68萬(wàn)元，按原價(jià)格計(jì)算為65347.48元，上漲4536.20萬(wàn)元，扣除取消項(xiàng)目影響額717.50萬(wàn)元，實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)3818.70萬(wàn)元。藥品收入按醫(yī)改后價(jià)格計(jì)算為40555.92萬(wàn)元，按原價(jià)格計(jì)算為46162.66萬(wàn)元，減少5606.74萬(wàn)元，實(shí)際調(diào)價(jià)補(bǔ)償率為68.11%，其余30%多的缺口除醫(yī)院通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)增加合理收入來(lái)化解外，主要就是依靠政府增加財(cái)政投入來(lái)解決。江蘇省政府已經(jīng)明確，到2017年全省各級(jí)財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生的投入將達(dá)到1000億元左右。盡管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革取得了一定的成效，但目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革主要以彌補(bǔ)藥品差價(jià)為依據(jù)，未能充分考慮物價(jià)水平、人力成本上漲等諸多因素，也未能充分考慮醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的推廣和應(yīng)用，還未建立起科學(xué)、動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制。四推動(dòng)新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整順利實(shí)施的保障措施新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的最終目的是更好地協(xié)調(diào)各個(gè)主體的利益，逐步滿足各個(gè)主體的合理訴求。[12]因此，此次價(jià)格調(diào)整除要進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算外，更要統(tǒng)籌考慮，并與醫(yī)保支付、分級(jí)診療等政策相互銜接，既要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，還要兼顧患者和醫(yī)保基金的承受能力，切實(shí)防止增加患者特別是弱勢(shì)群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，[13]同時(shí)要回歸城市公立醫(yī)院的公益性，促進(jìn)其健康持續(xù)發(fā)展。（一）設(shè)置合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整周期與整體漲幅其一，要確定合理的價(jià)格調(diào)整周期。建議醫(yī)療服務(wù)價(jià)格每2～4年調(diào)整一次，不能間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也不宜過(guò)短。其二，設(shè)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的整體幅度。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要依據(jù)物價(jià)水平、工資變動(dòng)及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步情況進(jìn)行調(diào)整，只有當(dāng)醫(yī)療服務(wù)成本變動(dòng)合理并且定價(jià)不足以彌補(bǔ)成本或是獲得合理利潤(rùn)時(shí)才可以進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。調(diào)整幅度采用價(jià)格上限法：價(jià)格調(diào)整幅度≤當(dāng)年的CPI（居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)）+X%（補(bǔ)充調(diào)整系數(shù)）-t（技術(shù)進(jìn)步率），其中補(bǔ)充調(diào)整系數(shù)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本和居民收入增長(zhǎng)情況綜合確定，技術(shù)進(jìn)步率由衛(wèi)生行政部門(mén)核定。（二）科學(xué)合理地確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整的項(xiàng)目與幅度在整體調(diào)價(jià)水平確定的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮哪些項(xiàng)目需進(jìn)行調(diào)整與調(diào)整的幅度，在公立醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況的調(diào)查與維持各類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用份額相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，確定需要調(diào)整的醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目。[14]在具體項(xiàng)目結(jié)構(gòu)調(diào)整中，應(yīng)該注意遵循以下基本原則：調(diào)整未來(lái)醫(yī)療服務(wù)需求的重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；調(diào)整可以提升患者生活質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；調(diào)整可以有效提高醫(yī)療質(zhì)量的項(xiàng)目。如隨著老齡化的加劇，應(yīng)該考慮增設(shè)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。在調(diào)整幅度的設(shè)定方面，可以參考日本的做法，如當(dāng)出現(xiàn)某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量大幅度增加的情況時(shí)，為維持社?；鸬钠胶猓蛻?yīng)把該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)列入調(diào)低的范疇。[15]（三）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的過(guò)程管理其一，價(jià)格調(diào)整必須建立在成本調(diào)查的基礎(chǔ)上。在確定醫(yī)療服務(wù)成本的過(guò)程中，不僅要依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的成本，還應(yīng)采取對(duì)主管部門(mén)審查確定的成本與醫(yī)院平均成本進(jìn)行加權(quán)平均的方法，減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供信息的依賴程度。其二，調(diào)價(jià)的程序應(yīng)規(guī)范，各利益相關(guān)群體參與的途徑需暢通。在較大范圍醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革前，要召開(kāi)包括患者、居民、人大代表、學(xué)者專(zhuān)家等在內(nèi)的相關(guān)人員組成的論證會(huì)；價(jià)格主管部門(mén)應(yīng)舉行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格聽(tīng)證會(huì)，廣泛征求社會(huì)各方面的意見(jiàn)，保障公民參與價(jià)格決策的權(quán)利。（四）充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制中的地位和作用截至2014年底，我國(guó)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為31451萬(wàn)人，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為28296萬(wàn)人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為73600萬(wàn)人，大部分患者是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用的。因此，要在引導(dǎo)與監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控方面充分發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的制約作用，對(duì)要進(jìn)入醫(yī)保目錄庫(kù)的高額藥品和耗材進(jìn)行嚴(yán)格的審查及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。在總額控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，建立按人頭、按病種、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)