胸部外傷-李斌

胸部外傷第一節(jié)概論使胸腔內(nèi)的心、肺發(fā)生碰撞、擠壓、旋轉(zhuǎn)和扭曲，造成組織廣泛挫傷。繼發(fā)于挫傷的組織水腫可能導(dǎo)致器官功能障礙或衰竭。【分類(lèi)】【處理原則】運(yùn)。第二節(jié)肋骨骨折【【病理生理】起氣胸或血胸等并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反【診斷】【診斷】加劇。如有較大面積之“浮動(dòng)胸壁”，則可出現(xiàn)氣短、發(fā)紺或呼吸困難。用雙手放在胸壁左右或前后擠壓時(shí)可引起骨折部位劇痛或骨斷端摩擦音，稱(chēng)之為“胸廓擠壓試驗(yàn)”陽(yáng)性?！捕砐線(xiàn)檢查：胸部X線(xiàn)可顯示肋骨骨折部位、性質(zhì)和數(shù)目，并能了解有無(wú)血胸、氣【鑒別診斷】線(xiàn)不能顯示肋骨軟骨骨折征象。【【治療原則】〔一〕閉合性單處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓。有胸內(nèi)出血或臟器挫傷，肋〔三〕開(kāi)放性肋骨骨折：胸壁傷口需徹底清創(chuàng)，胸腔閉式引流。第三節(jié)氣胸一、閉合性氣胸【病理生理】閉合性氣胸常為肋骨骨折的并發(fā)癥，裂傷或胸壁穿透?jìng)?，少量空?從肺內(nèi)或胸膜外)進(jìn)入胸腔，肺部或胸壁的傷口閉合，不再有氣體漏人到胸膜腔內(nèi)。這樣造成的胸膜腔積【診斷【診斷】稱(chēng)為大量氣胸，可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，病人有胸悶、憋氣、氣急以及胸痛等癥狀。2.體檢：傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼音降低。X和胸膜腔積氣，有時(shí)尚伴有少量胸腔積液?！局委熢瓌t】二、開(kāi)放性氣二、開(kāi)放性氣胸【【病理生理】致呼吸衰竭。【診斷】1.病人有外傷史，氣促、呼吸困難和發(fā)紺以致休克。2.胸壁傷口開(kāi)放者，呼吸困難，能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔響聲。3.體檢：傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失，氣管、心臟移位。【治療原則】補(bǔ)．骨膜片覆蓋或人工代用品修補(bǔ)等方法進(jìn)行修補(bǔ)。2．手術(shù)結(jié)束應(yīng)置放引流管行胸腔閉式引流。3．應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。并同時(shí)處理受損器官。5．假設(shè)傷口污染嚴(yán)重，估計(jì)術(shù)后傷口不能一期愈合，皮膚切口應(yīng)部分或完全敞開(kāi)，以三、張力性氣胸【【病理生理】衰竭。傷側(cè)胸膜腔內(nèi)持續(xù)增高的壓力推移縱隔，使縱隔向健側(cè)移位，造成腔靜脈扭曲成角，導(dǎo)致回心血流減降低，心排血量減少，最終引致循環(huán)衰竭?！驹\斷】音消失音消失?！局委熢瓌t】減壓作用。需剖胸探查。缺損不大，可以采用進(jìn)針較深的褥式縫合數(shù)針。如果肺組織損傷范圍大且深，單純縫合后容第四節(jié)第四節(jié)血胸【【病理生理】〔三〕短期內(nèi)大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，可形成血凝塊。血塊機(jī)化后，形成纖維組織束縛肺和胸廓，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害肺功能?！驹\斷】則顯示液平面，胸膜腔穿刺抽出血液更能明確診斷。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘟咏已杆倌?。可可確定為感染性血胸；【治療】【治療】2.假設(shè)積血較多，應(yīng)早期進(jìn)行胸膜腔穿刺，促進(jìn)肺功能改善。1.出血停止數(shù)日后進(jìn)行剖胸清除積血和血塊，以預(yù)防繼發(fā)感染或機(jī)化。2.機(jī)化血塊應(yīng)早期進(jìn)行血塊3.早期施行胸膜腔閉式引流，有助于觀(guān)察有無(wú)進(jìn)行性血胸。4.4.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第五節(jié)第五節(jié)膿胸按致病菌-化膿性、結(jié)核性、特異病原性，按涉及的范圍-全膿胸、局限性膿胸?！静∫颉可ⅲ涸谌頂⊙Y或膿毒血癥時(shí)，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。【病理【病理】〔一〕急性期：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出。早期膿液稀薄，含有白細(xì)胞和膿液局限化的傾向，纖維素在臟胸膜附著后將使肺膨脹受到限制。膜上形成韌厚致密的纖維板，構(gòu)成膿腔壁。膿腔內(nèi)有膿液沉淀物和肉芽組織。纖維板固定緊。則膿腔內(nèi)可有氣體，出現(xiàn)液平面，稱(chēng)為膿氣胸。一、急性膿胸【病因】大多繼發(fā)于肺內(nèi)或鄰近組織〔膈下、縱隔〕的感染病灶。部分可因外傷、胸內(nèi)手術(shù)或全【診斷】主要表現(xiàn)為胸腔急性炎癥與積液癥狀，常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不適、乏力等。側(cè)胸廓稍飽滿(mǎn)、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減弱、叩診有濁變、呼【治療原則】【【概念及病因】化增厚，形成堅(jiān)厚的纖維板，使肺不能擴(kuò)張，膿腔不能縮小，導(dǎo)致慢性膿胸的形成。染源仍然存在〔如支氣管胸膜瘺〕。3.存在某些特異性感染源，如結(jié)核、阿米巴等。【診斷】【診斷】〔二〕體檢患側(cè)胸壁下陷、肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診有實(shí)變，呼吸音減弱或示膿腔的部位、大小及有無(wú)支氣管胸膜瘺。胸部CT及MRI檢查有助于明確胸內(nèi)有無(wú)其他病變存在?！局委熢瓌t】〕消除致病因素及感染，閉合膿腔。〔三〕盡量多保存和恢復(fù)肺功能帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜移植填充術(shù)。第第六節(jié)肺挫傷【病因和病理生理】嚴(yán)重創(chuàng)傷，如車(chē)禍、鈍器傷、高空墜落、爆炸氣浪傷、煙霧燒傷或骨折脂肪顆粒肺栓塞肺挫傷的發(fā)病機(jī)制是因胸部劇烈損傷造成肺部微血管內(nèi)傷害，致血管壁的通透性增加，水分和膠體滲出到血管外，造成肺間質(zhì)水腫和肺泡內(nèi)水腫，繼發(fā)肺泡萎縮，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流致低氧血癥。嚴(yán)重的肺挫傷可以造成急性呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭而死亡。血水腫。致低氧血癥?！驹\斷】胸片可見(jiàn)肺野斑點(diǎn)—浸潤(rùn)融合，或雙側(cè)大量浸潤(rùn)，創(chuàng)傷初期X線(xiàn)表現(xiàn)不明顯，而傷后【治療】【治療】1.保證充足的液體輸入和組織灌注，注意補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定?？刂茊挝粫r(shí)間內(nèi)輸液速度，限制晶體液體入量，防止輸液過(guò)多造成繼發(fā)性肺水腫。晶膠比例2：1，總?cè)?.應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部繼發(fā)感染。3.行胸腔閉式引流治療血?dú)庑氐群喜Y。4.胸腔內(nèi)有持續(xù)大量漏氣或嚴(yán)重出血時(shí)，需開(kāi)胸探查，必要時(shí)切除受損肺組織。急性呼吸窘迫綜合征1.連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)情況，并根據(jù)結(jié)果予以及時(shí)糾正。2.吸氧并保持呼吸道通暢，吸氧后動(dòng)脈血氧分壓無(wú)改善或二氧化碳分壓升高、pH值降3.早期可短程應(yīng)用大劑量激素，有助于穩(wěn)定肺泡功能。第七節(jié)心臟損傷一、鈍性心臟破裂最常見(jiàn)右房，依次為左房-右室-左室少數(shù)多心腔破裂。心耳破裂最常見(jiàn)〔壁薄〕?！尽九R床表現(xiàn)】〔一〕輕度心肌挫傷可能無(wú)明顯癥狀，中、重度挫傷可能出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促、甚至心絞痛等癥狀至心絞痛等癥狀。【治療】先做心包開(kāi)窗?！静∫颉俊静∫颉俊尽九R床表現(xiàn)】功挽救病人生命?！驹\斷要點(diǎn)】〔一〕胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近。傷后時(shí)間短。【【治療】【預(yù)防及預(yù)后】在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，創(chuàng)傷的發(fā)病率及死亡率已成為40歲以下人群死亡的首要原因。在所有創(chuàng)傷致死的患者中，有25%是由胸部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的，在其他的死亡病例中胸部創(chuàng)傷也是導(dǎo)致死亡的重要因素之一。流行病學(xué)調(diào)查說(shuō)明交通傷、墜落傷和銳器傷為創(chuàng)傷病人的主要致傷原因。引起胸部創(chuàng)傷最常見(jiàn)的原因是機(jī)動(dòng)車(chē)事故，約占70%-80%，其次是高處墜落傷及刀刺傷，其中>90%為閉合性胸部損傷，開(kāi)放性創(chuàng)傷約占8%-10%?！局R(shí)拓展】嚴(yán)重胸外傷是外傷死亡的主要因素。包括大血管損傷、張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、嚴(yán)重肺挫裂傷、連枷胸、多發(fā)傷等，另外創(chuàng)傷后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年齡等多因素也會(huì)包填塞或大血管破裂所造成的。行治療的病人，約占所有胸部外傷總數(shù)的80%-90%，大部分的胸外傷患者可以通過(guò)非手術(shù)治質(zhì)的損傷引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或有食管、大的支氣管損傷、創(chuàng)傷性隔疝等。損傷控制性手術(shù)的提出挽救了許多患者的生命，如對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的胸部穿通傷性出血、持續(xù)性氣胸、凝固性血胸、膿胸及其他合并損傷常常需要進(jìn)行二次手術(shù)治療。需要剖胸手術(shù)者并不多，一般在15%左右，穿透?jìng)枰中g(shù)者明顯多于閉合傷。Kiss，對(duì)重危及瀕死胸部創(chuàng)傷，尤其是穿透?jìng)木戎涡Ч训玫焦J(rèn)，穿透?jìng)鸈RT生存率在傷導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、肋骨骨折等。肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部損傷，約占胸外傷總數(shù)的40%-60%，可分為單根單處和多根多處肋骨骨折。肋骨骨折合并肺炎、肺挫傷、肺功能不全使病情復(fù)雜化，Brasel對(duì)17308名肋骨骨折患者應(yīng)用有效的鎮(zhèn)痛可以減少肺不張、改善功能殘氣量及清除呼吸道分泌物的能力。對(duì)于肋骨骨折治療可以采用外固定，包括胸部護(hù)板固定、胸帶加壓包扎等方法。內(nèi)固定，連枷胸的內(nèi)固定手術(shù)在過(guò)去的30年中一直存在爭(zhēng)議，近期對(duì)美國(guó)教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的一需早期穩(wěn)定胸部情況，以便二期行其他手術(shù)；肋骨斷端錯(cuò)位明顯，胸廓畸形嚴(yán)重。VATS手術(shù)本身是安全的，其并發(fā)癥發(fā)生率低，大樣本資料提示其死亡率<1%。最常見(jiàn)的并發(fā)癥為持續(xù)性氣胸，其次為出血。除積血、鏡下止血)。VATS可以減少胸腔閉式引流管的放置時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用膈肌損傷后采用開(kāi)腹、開(kāi)胸手術(shù)修復(fù)，較小破損也可采用鏡下修復(fù)。防、治療膿胸的有效安全的方法，特別是對(duì)