河北省等級醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則

河北省等級醫(yī)院病理科

規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則

河北省衛(wèi)生廳

河北省臨床病理質(zhì)量管理與控制中心2007年3月

領(lǐng)導(dǎo)題詞注：該題詞是河北省衛(wèi)生廳副廳長，河北省臨床病理質(zhì)量管理與控制中心主任李建國，為《河北省等級醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則》印制、推行而題。序當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，新理論、新技術(shù)、新方法不斷在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到廣泛地推廣與應(yīng)用。醫(yī)學(xué)模式、臨床診療方式和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為發(fā)生了重大變革，廣大人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，給醫(yī)療衛(wèi)生管理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求。因此，提高衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的整體素質(zhì)，規(guī)范各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為已成為一件刻不容緩的事情。國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布與實(shí)施，對進(jìn)一步規(guī)范臨床技術(shù)操作提出了新的更高的要求。科學(xué)地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的臨床技術(shù)操作，是推動醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)建設(shè)的前提，是在新形勢下提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。臨床病理科是重要的臨床基礎(chǔ)學(xué)科。病理學(xué)診斷不僅是指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后最可靠的依據(jù)，而且是目前公認(rèn)的疾病輔助診斷手段中最可信賴的診斷方法。特別在腫瘤性質(zhì)的確定方面，是目前任何手段都無法替代的終末診斷。因此，病理診斷水平的高低，直接關(guān)系到醫(yī)院總體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，并最終與病人的切身利益密切相關(guān)。所以，建立、健全臨床病理質(zhì)量管理、控制體系及技術(shù)、設(shè)備、人員等準(zhǔn)入制度，對加強(qiáng)臨床病理科的科學(xué)管理、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證，將醫(yī)院病理科由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式向科學(xué)化管理模式轉(zhuǎn)變具有重要意義。近年來，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會編寫了包括病理學(xué)分冊在內(nèi)的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。為更好地貫徹落實(shí)全國《規(guī)范》，提高醫(yī)院各學(xué)科管理水平與診療質(zhì)量，河北省衛(wèi)生廳先后成立了11個(gè)臨床學(xué)科質(zhì)量管理與控制中心，各中心結(jié)合我省實(shí)際，陸續(xù)制定了?？瀑|(zhì)量管理與控制的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。省臨床病理質(zhì)量管理與控制中心編寫了“河北省等級醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則”，旨在加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科建設(shè)，規(guī)范臨床病理診斷與技術(shù)操作行為，減少與防范醫(yī)療事故與差錯(cuò)，提高全省臨床病理診斷與技術(shù)水平。該書編輯人員力求使“細(xì)則”既能反映我省病理醫(yī)、技發(fā)展水平，又能全面體現(xiàn)全國《規(guī)范》；既具有學(xué)術(shù)性，又具有可操作性。經(jīng)過多次征求意見和修改，完成了“細(xì)則”的編寫。該“細(xì)則”凝聚了編寫人員智慧，匯集了廣大醫(yī)務(wù)人員的寶貴經(jīng)驗(yàn)，對指導(dǎo)和規(guī)范廣大臨床病理醫(yī)技人員的臨床技術(shù)操作行為，提高我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、法制化管理水平起到有力的推動作用?！凹?xì)則”難免存在不足之處，希望各級醫(yī)院、質(zhì)量管理部門和廣大臨床病理工作者在“細(xì)則”實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向我廳反饋，以便修訂，使其日臻完善。河北省衛(wèi)生廳質(zhì)量管理與控制中心2007年3月前言醫(yī)院病理科亦稱臨床病理科是重要的臨床基礎(chǔ)學(xué)科，它應(yīng)用現(xiàn)代病理學(xué)的觀察方法，對外科送檢的手術(shù)標(biāo)本、各種脫落細(xì)胞及尸檢器官等進(jìn)行細(xì)胞水平及微細(xì)結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)檢查，通過綜合分析、科學(xué)判斷，為疾病提供確定性質(zhì)的科學(xué)診斷。該診斷不僅是指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后最可靠的依據(jù)，而且是目前公認(rèn)的疾病輔助診斷手段中最可信賴的一種方法，特別是在腫瘤性質(zhì)的確定方面，它是目前任何手段都無法替代的最終診斷。近年來，隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)等學(xué)科的迅速發(fā)展，促進(jìn)了臨床病理學(xué)的快速發(fā)展與提高，許多新技術(shù)、新方法不斷被應(yīng)用于臨床病理日常診斷工作中，使病理診斷的科學(xué)性和可靠性進(jìn)一步增加。因此，病理診斷水平的高低，直接關(guān)系到醫(yī)院總體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，并最終與病人的切身利益密切相關(guān)。所以，建立、健全臨床病理質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)臨床病理科的科學(xué)管理、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證，將醫(yī)院病理科由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式向科學(xué)化管理模式轉(zhuǎn)變，是確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的國際標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，國內(nèi)一些省、市和地區(qū)，先后健全了醫(yī)院病理科工作規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，成立了省、市級病理質(zhì)控中心或質(zhì)控組織，質(zhì)控工作取得了成功，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。我省各級醫(yī)院的臨床病理工作起步較晚，相對比較落后，且發(fā)展極不平衡；在臨床病理科規(guī)范化管理、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制體系和質(zhì)量考評方案等方面均存在著很多缺陷，甚至空白。由于病理科無統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行之有效的檢查方案，所以在歷年的各種醫(yī)療質(zhì)量檢查過程中并未進(jìn)行過真正的臨床病理業(yè)務(wù)質(zhì)量聯(lián)查。各級醫(yī)院不同程度地存在著對病理工作不重視的現(xiàn)象，致使病理科房屋狹窄、工作環(huán)境簡陋、儀器設(shè)備老化、病理醫(yī)生及技術(shù)人員參差不齊、素質(zhì)偏低。目前從事診斷的病理醫(yī)生相當(dāng)一部分人為中專、中專以下學(xué)歷或未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)者；病理技術(shù)工作人員相當(dāng)一部分不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷或知識。這些都嚴(yán)重阻礙著臨床病理學(xué)科和醫(yī)院的發(fā)展，嚴(yán)重影響著病理質(zhì)量和病理人員隊(duì)伍的穩(wěn)定，致使人才流失、青黃不接，并造成一些差錯(cuò)、事故發(fā)生。根據(jù)目前現(xiàn)狀，河北省的各級醫(yī)院臨床病理科急需實(shí)行全面的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，急需開展全省的臨床病理質(zhì)控工作和建立河北省臨床病理質(zhì)控網(wǎng)落。我們在各地、市一些醫(yī)院病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)上，借鑒外省市經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)國家《規(guī)范》、衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價(jià)指南”和“河北省醫(yī)院管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”等法定文件，編制了《河北省等級醫(yī)院臨床病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則》。該《細(xì)則》從病理科科學(xué)化管理所需要的各種規(guī)章制度、各項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)到各環(huán)節(jié)工作流程等均作了詳細(xì)的規(guī)定。也為各級醫(yī)院和主管部門的管理、檢查提供了科學(xué)依據(jù)。相信《細(xì)則》經(jīng)各位專家同行不斷修改完善，經(jīng)全省逐步推廣、落實(shí)和全省病理界同仁的共同努力，將對推動全省各級醫(yī)院病理科工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高病理診斷水平和工作質(zhì)量起到重要作用。本《細(xì)則》在編者幾經(jīng)修改、審定，領(lǐng)導(dǎo)支持和同志們的努力下，得以面世。希望各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、學(xué)者、同行，在使用過程中，繼續(xù)提出寶貴意見，使其日甄完善。編者2007年2月28日河北省等級醫(yī)院病理科

規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則

編著者名單名譽(yù)主編：李建國主編：何春年江建明

副主編：李紅民霍建軍呂建波趙煥芬翟金萍編委：李建國：河北省衛(wèi)生廳副廳長江建明：河北省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長呂建波：河北省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副主任醫(yī)師質(zhì)控中心秘書何春年：河北省人民醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師教授李紅民：唐山市協(xié)和醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師霍建軍：邢臺市第三醫(yī)院病理科主任主治醫(yī)師趙煥芬：河北省人民醫(yī)院病理科主治醫(yī)師質(zhì)控中心秘書李勝水：滄州市第二醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師張金庫：保定市第一中心醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師翟金萍：河北省人民醫(yī)院病理科副主任技師張志勇：唐山市工人醫(yī)院病理科副主任副主任醫(yī)師楊永輝：河北省胸科醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師安會波：河北省兒童醫(yī)院病理科主任副主任醫(yī)師賈如：石家莊市第一醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師顧問：魏守禮：河北醫(yī)大第二醫(yī)院病理科教授吳國祥：河北醫(yī)大第四醫(yī)院病理科教授成繼民：白求恩國際和平醫(yī)院病理科主任醫(yī)師段慧軍：河北醫(yī)科大學(xué)副校長病理教研室主任教授齊風(fēng)英：河北醫(yī)科大學(xué)病理教研室副主任教授張祥宏：河北醫(yī)大研究生院院長附屬二院病理科主任主任醫(yī)師教授王小玲：河北醫(yī)大第四醫(yī)院病理科主任主任醫(yī)師教授

目

錄第一章

病理科規(guī)范化管理

規(guī)章制度一、

病理科（總體）工作制度………….1二.、

術(shù)中快速冰凍病理診斷工作制度

……………..……2三、

病理科活檢制度…………………….3四.、

病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度…………….4五.、

病理科檔案資料管理制度………….4六、

病理科查對及每日工作流程交接班制度…………5七、

診斷報(bào)告簽發(fā)與回報(bào)制度…………5八、

病理診斷及疑難病例會診和報(bào)告簽字制度………6九、

病理科免疫組化室工作制度……….7十、

病理科儀器設(shè)備使用保養(yǎng)制度……………………...7十一、

病理科安全防范制度………………..8十二、

病理科進(jìn)修生及臨時(shí)工學(xué)習(xí)、工作管理規(guī)定……..9十三、

病理科各級各類人員崗位職責(zé)………………….….9十四、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修制度……………...11十五、病理科日常工作中診斷與技術(shù)人員的崗位責(zé)任分工和獎(jiǎng)懲規(guī)定………………11第二章

病理科質(zhì)量控制基礎(chǔ)設(shè)置要求河北省等級醫(yī)院病理科人員結(jié)構(gòu)、科室設(shè)置、設(shè)備要求、開展項(xiàng)目及用房面積表...13第三章

病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細(xì)則一、送檢標(biāo)本的簽收質(zhì)量控制……………..16二、組織取材程序及質(zhì)量控制…………….16三、組織處理、包埋程序及質(zhì)量控制……………………..18四、組織切片程序及質(zhì)量控制……………..21五、病理細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制……………..24六、資料歸檔質(zhì)量控制……………….…….24七、試劑配制及更換質(zhì)量控制……….…….24八、病理科日常診斷工作及程序…….…….25九、病理診斷報(bào)告質(zhì)量控制…………….….26十、病理性尸體檢查質(zhì)量控制……………….……….……27第四章

病理科質(zhì)量檢查一、科室結(jié)構(gòu)……………..……………….…..27二、人員構(gòu)成的基本標(biāo)準(zhǔn)………..28三、儀器設(shè)備……………………..………..…..…28四、組織固定、標(biāo)本切檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)…………………29五、蠟塊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)…………………30六、HE切片（包括冰凍切片）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)……………30七、病理報(bào)告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)………………31八、資料管理標(biāo)準(zhǔn)……………………31九、院際間病理切片和報(bào)告的互認(rèn)……32十、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)表格…32十一、質(zhì)控前景……………………32第五章

免疫組織化學(xué)一、免疫組織化學(xué)技術(shù)…………..32二、常用免疫組化染色方法（六種）……….34三、免疫組化技術(shù)的實(shí)用意義……………….37四、免疫組化試劑的標(biāo)準(zhǔn)化………………….37五、免疫組化常用溶液的配制……………….37六、免疫組化結(jié)果的判斷…………………….39七、免疫組化結(jié)果中常見問題的處理………39八、免疫組化報(bào)告…………….42九、免疫組化工作程序……………………….42十、免疫組化技術(shù)常規(guī)……………………….42十一、免疫組化的應(yīng)用范圍…………………..42第六章

病理科常見技術(shù)問題及常用特染、試劑配制一、脫鈣問題………………….43二、組織切片中的人為現(xiàn)象………………….43三、組織處理中的問題……………………….44四、載玻片和蓋玻片的處理………………….44五、常用組織固定液（十二種）…………….44六、HE染色及試劑配制………..…………….46七、常用特殊染色方法（十二種）………….47第七章

常見臟器組織（47種）取材要求參考標(biāo)準(zhǔn)一、消化系統(tǒng)…………...……………………..55二、泌尿生殖系統(tǒng)..…………..57三、呼吸系統(tǒng)………………….58四、內(nèi)分泌系統(tǒng)……………….59五、其他……………………….59第八章

病理科常用表格及其他參考標(biāo)準(zhǔn)一、計(jì)量器具校正……….……………………..61二、病理學(xué)名詞術(shù)語規(guī)范表達(dá)……………….61三、病理科使用表格(16種)………………….61參考文獻(xiàn)…………………………......78附件：A.ISO9000臨床病理質(zhì)量管理系列文件…………………..79B.《河北省醫(yī)院管理評價(jià)實(shí)施細(xì)則》病理部分……………107C.國家《規(guī)范》………………108第一章

病理科規(guī)范化管理——規(guī)章制度一、病理科（總體）工作制度1.臨床科室所取活體組織標(biāo)本，應(yīng)使用合適的容器盛裝并及時(shí)、充分浸泡固定［用10%中性福爾馬林(formalin)溶液/4％中性甲醛溶液固定］，寫明科別、姓名、性別及年齡，連同申請單一并及時(shí)送病理科。申請單必須由臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，如婦科標(biāo)本須填月經(jīng)史；骨標(biāo)本等應(yīng)填寫影像學(xué)所見或?qū)⒂跋衿o病理醫(yī)師參考（準(zhǔn)確的骨病理診斷要靠臨床、病理和影像學(xué)三結(jié)合），送檢醫(yī)師簽名。2.臨床醫(yī)師且勿自行切開、留取或任意翻轉(zhuǎn)送檢的大標(biāo)本及臟器，不得提前將病灶挖出，確保所送檢材的真實(shí)性、完整性和可檢查性。如雙側(cè)器官的腫物切除或兩個(gè)以上部位的標(biāo)本，需分容器盛裝或分別標(biāo)記清楚；如有特殊需要注意的病灶、切緣等，請予以明顯標(biāo)記，以防出現(xiàn)差錯(cuò)。要求冷凍切片者，應(yīng)在術(shù)前一日與病理科聯(lián)系（有“術(shù)中冷凍切片病理診斷知情同意書”簽字制度的單位，要協(xié)助病理醫(yī)師做好簽字工作）。3.各臨床科室送檢的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，須保證新鮮；涂片標(biāo)本應(yīng)立即固定后送檢。盛標(biāo)本的容器必須潔凈，嚴(yán)防污染，以免影響診斷。4.病理科接收標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格核對申請單各項(xiàng)填寫是否齊全，標(biāo)本與申請單記錄是否相符、雙側(cè)或特殊要求的標(biāo)本是否能確保分開，固定液是否合適。對于微小標(biāo)本，必須認(rèn)真核對是否有組織及其塊數(shù)，無疑問之后才能接收，編號登記，安全存放，并為送檢者簽收。（驗(yàn)收標(biāo)本人員不得改動、補(bǔ)充應(yīng)由臨床醫(yī)師填寫的內(nèi)容）。對于申請單與標(biāo)本不符，雙側(cè)及特殊要求標(biāo)本不能區(qū)分，重要項(xiàng)目漏填，標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸及標(biāo)本過小不能或難以制片等嚴(yán)重影響病理檢查和診斷準(zhǔn)確性的情況，應(yīng)予以拒收。5.檢查標(biāo)本及取材要仔細(xì)，不可錯(cuò)號、漏號和污染，不得遺忘丟失。必須全面描述、字跡工整，認(rèn)真地填寫在工作單上。如有問題或標(biāo)本辨認(rèn)不清時(shí)，可請送檢醫(yī)師前來協(xié)助解決。需保留的大標(biāo)本及時(shí)保留，有價(jià)值時(shí)要及時(shí)照相。6.包埋、切片及染色時(shí)，必須仔細(xì)核對統(tǒng)一的病理編號，遵守操作規(guī)程，保證質(zhì)量，嚴(yán)防（錯(cuò)號、丟失和污染等）差錯(cuò)。7.實(shí)行醫(yī)師逐級閱片制度（二級醫(yī)院實(shí)行上級醫(yī)師復(fù)診制度；三級醫(yī)院實(shí)行三級醫(yī)師檢診制度），主檢醫(yī)師應(yīng)密切結(jié)合臨床，全面分析病變，認(rèn)真做出診斷（有特殊情況應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系并有記錄）。疑難病例要請上級醫(yī)師復(fù)診或外出會診（執(zhí)行疑難病例和冰凍病理報(bào)告雙簽字制度）。8.需做特染、免疫組化等項(xiàng)目者，要填寫工作單，注明染色目的及要求，并及時(shí)提交技術(shù)室或免疫室，技術(shù)室或免疫室應(yīng)及時(shí)按工作單執(zhí)行。9．病理報(bào)告要及時(shí)送出，臨床科室收到報(bào)告時(shí)要簽字，備存查。冷凍切片一般于收到標(biāo)本后30分鐘左右發(fā)出報(bào)告；細(xì)胞學(xué)檢查一般于12～24小時(shí)發(fā)出報(bào)告，小組織活檢可加快，于24~48小時(shí)發(fā)出報(bào)告；常規(guī)活檢標(biāo)本3～5個(gè)工作日發(fā)出報(bào)告，（尸檢報(bào)告見后）；特殊病例、科研內(nèi)容的報(bào)告視情況決定（需要做特染、免疫組化等特殊情況需延發(fā)報(bào)告時(shí)，送達(dá)臨床“遲發(fā)報(bào)告通知單”）。10．冷凍切片的剩余標(biāo)本，應(yīng)做石蠟切片，以便核實(shí)冷凍切片診斷。冷凍切片和石蠟切片一并存檔。11．外檢標(biāo)本報(bào)告發(fā)出后保留2周，尸檢標(biāo)本保留3月。凡需留作教學(xué)、科研用者，要及時(shí)妥善保存以免變質(zhì)、變形，并分類、編目、存檔，指定專人負(fù)責(zé)。存留標(biāo)本需注明病理號、診斷及病變說明。12.要求查閱病理報(bào)告者，應(yīng)由本室人員代查，不得自行翻閱。借用標(biāo)本、切片及檔案資料（包括教學(xué)資料），須經(jīng)本科同意。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)?；顧z及尸檢蠟塊概不外借（特殊情況需經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)）。13.嚴(yán)格藥品及試劑的管理。藥品試劑瓶標(biāo)簽要醒目。稱取染料、試劑后，及時(shí)登記使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、劇毒藥品由專人保管。14.要詳知各種儀器的操作方法，嚴(yán)守操作規(guī)程，（要定期經(jīng)計(jì)量部門校準(zhǔn)計(jì)量器具）。15.活檢、尸檢及細(xì)胞學(xué)的申請單、病理切片、蠟塊、照片、幻燈片、電腦內(nèi)業(yè)務(wù)資料等均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分類、整理、編目歸檔保存；活檢、細(xì)胞學(xué)及尸檢等文字資料分別整理、定期裝訂，并由專人保管，長期保存。16.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。臨床科室提出尸檢要求，應(yīng)先取得死者家屬或死者單位負(fù)責(zé)人同意并簽協(xié)議書。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字或蓋章后方可尸解（實(shí)行“尸檢知情同意書簽字制度”）。尸檢前，要核對死者姓名、年齡、性別等。主檢醫(yī)師應(yīng)事前研究死者病例，了解臨床要求，并指導(dǎo)技術(shù)員做好準(zhǔn)備，如心血細(xì)菌培養(yǎng)、胃內(nèi)容物生化檢查、尿液檢查和肝臟病毒分離取材等的準(zhǔn)備工作。尸檢時(shí)非有關(guān)人員不得參加。尸檢時(shí)要認(rèn)真、系統(tǒng)、全面檢查。尸檢記錄要準(zhǔn)確。并盡可能詳細(xì)解答臨床提出的問題。有價(jià)值的標(biāo)本要拍照、登記，備以后制作陳列標(biāo)本。尸檢結(jié)束時(shí)，將剖檢切口縫合完好，保持尸體外形完整，清潔。尸檢后，解剖室，器械，手術(shù)服等應(yīng)及時(shí)清理、消毒。主檢醫(yī)師可于次日寫出臨時(shí)診斷及大體報(bào)告，尸檢的一般臟器于3～7日取材切塊，一個(gè)月內(nèi)發(fā)出正式尸檢報(bào)告，尸檢閱片工作規(guī)則與外檢相同，有疑義的尸檢要進(jìn)行臨床病理討論。外單位或其他科室借用尸檢室時(shí)需征得病理科同意，對所用器械、解剖臺及地面必須及時(shí)沖洗干凈，并如數(shù)換取隔離衣等。二、術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度手術(shù)中快速冷凍切片病理診斷（以下簡稱“冷凍”）是將手術(shù)切下的病變組織在冷凍切片機(jī)中迅速冷凍后制成切片，進(jìn)行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術(shù)提供參考。冷凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的病理項(xiàng)目。其主要作用：⑴確定送檢標(biāo)本組織是否有病變存在；⑵確定病變或腫瘤的性質(zhì)；⑶確定手術(shù)切緣有否腫瘤；⑷確定送檢組織有否癌浸潤或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時(shí)間短等問題，冷凍切片質(zhì)量不能達(dá)到常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷準(zhǔn)確率受到影響。可以出現(xiàn)以下情況：⑴只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個(gè)參考性意見；（2）診斷困難，允許發(fā)延遲報(bào)告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報(bào)告；（3）冷凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時(shí)，以石蠟切片報(bào)告為準(zhǔn)。“三甲”醫(yī)院要求冷凍診斷的準(zhǔn)確率≥96%。為減少和防止醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛，有利于此項(xiàng)工作的規(guī)范化開展，特制定該制度。

1.“冷凍”預(yù)約規(guī)定：需做術(shù)中快速冷凍病理診斷時(shí)，各手術(shù)科室提前1～2天詳細(xì)填寫冷凍申請單（可用普通病理申請單代替）送病理科。要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冷凍的具體年、月、日、時(shí)，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請?zhí)岢鲆鉀Q的問題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冷凍標(biāo)本時(shí)應(yīng)同時(shí)送交“術(shù)中病人情況所見通知單”。一般不提倡急診“冷凍”申請。如確需急診冷凍時(shí)，要及時(shí)與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。2.病理科實(shí)行“冷凍查房“制度：病理各級醫(yī)師在手術(shù)前1日應(yīng)下病房查病人、看病歷或請病人來病理科接受查體，與主管醫(yī)師交換意見，全面了解有關(guān)冷凍方面的病人情況。3.實(shí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書”（樣本附后）簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冷凍有關(guān)事項(xiàng)，征得其理解、同意并簽字?！爸橥鈺币皇絻煞?，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。4.冷凍病理報(bào)告實(shí)行三級醫(yī)師檢診及雙簽字制度。初級醫(yī)師參與閱片、中級醫(yī)師診斷、高級醫(yī)師復(fù)診。報(bào)告由中、高級醫(yī)師雙簽字。一般30分鐘左右發(fā)報(bào)告，遇特殊情況時(shí)間可以適當(dāng)延長。（三級醫(yī)院，可由副主任或副主任以上醫(yī)師復(fù)診并和主治5.遇到冷凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時(shí)，首先在科內(nèi)討論，如意見仍難以統(tǒng)一，不能勉強(qiáng)發(fā)報(bào)告。要及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師通報(bào)情況，可向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，協(xié)助派車去外院會診；或允許延緩出報(bào)告，必要時(shí)待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。6.建立冷凍報(bào)告登記及隨診制度：冷凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對照。對與最后診斷不符的報(bào)告要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。

三、病理科活檢制度1.取材前標(biāo)本驗(yàn)收者要與取材醫(yī)師核查標(biāo)本與申請單，進(jìn)行交接班。每日統(tǒng)一取材。2.病理取材要標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范。肉眼檢查標(biāo)本（巨檢）和切取組織塊（取材）必須由病理醫(yī)師進(jìn)行。并對巨檢、測量和取材內(nèi)容詳細(xì)描述。配備人員負(fù)責(zé)記錄。記錄人員應(yīng)根據(jù)申請單內(nèi)容，向醫(yī)師報(bào)告臨床情況、手術(shù)所見、標(biāo)本情況及臨床醫(yī)師要求，并應(yīng)詳盡、準(zhǔn)確、字跡清楚地記錄病理醫(yī)師的口頭描述，必要時(shí)取材醫(yī)師可附圖描繪3.細(xì)小標(biāo)本要用伊紅點(diǎn)染并用軟薄紙妥善包裹。4.每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水徹底清洗取材臺面和所有器械、物品，嚴(yán)防污染和防止細(xì)小檢材被流水沖走。5.有些病例在取材前應(yīng)留下大體攝影資料。一般標(biāo)本在報(bào)告發(fā)出后2周可以（按病理標(biāo)本處理規(guī)定）處理掉。6.尸檢取材后，不能完全準(zhǔn)確診斷者，將標(biāo)本保存好，以備補(bǔ)檢。一般標(biāo)本保存3個(gè)月（按醫(yī)院預(yù)防感染要求處理尸檢標(biāo)本）。7.制片過程嚴(yán)防錯(cuò)號，切片質(zhì)量應(yīng)薄、完整、染色清晰。8.認(rèn)真填寫病理報(bào)告單（提倡使用“病理多媒體彩色圖文報(bào)告”），經(jīng)核對后再發(fā)出報(bào)告，嚴(yán)防錯(cuò)、白字，報(bào)告要做到及時(shí)準(zhǔn)確。四、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度1.細(xì)胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細(xì)胞檢查申請單，并應(yīng)單獨(dú)編號。2.收集的檢查材料及時(shí)送檢，胸腹水及時(shí)離心、涂片、固定。3.注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽性率。4.涂片在固定、染色中切忌污染或錯(cuò)號。5.觀片時(shí)應(yīng)注意全片所見，切忌片面性。6.報(bào)告時(shí)，盡量做出肯定性判斷（提倡使用五級報(bào)告方案），查見癌細(xì)胞時(shí)，盡量提示分類，但不能勉強(qiáng)。五、病理科檔案資料管理制度病理資料是國家財(cái)產(chǎn)，屬醫(yī)院所有，病理科管理。主要用途為：作為日常工作需要查閱、核實(shí)的資料，掌握病人的病情變化，為臨床和病人提供更準(zhǔn)確的信息；作為培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師、進(jìn)修生和研究生等的學(xué)習(xí)資料；作為工作人員和研究生的課題資料等。病理科對資料實(shí)行專人負(fù)責(zé)，規(guī)范化、制度化管理，有嚴(yán)格的借閱手續(xù)和使用規(guī)定，請認(rèn)真遵守，嚴(yán)格執(zhí)行。（一）、病理科資料管理規(guī)定：1.病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。平時(shí)注意按病理編號排序，活檢、冷凍及細(xì)胞申請單按300張（可200張），分袋保存，定期分別整理、裝訂成冊，便于長期保管使用。提倡編制索引?；顧z，尸檢病理診斷，均可及時(shí)分別編制索引卡，便于查閱。2.裝訂成冊的文字檔案資料，按順序上架存放，專人保管，嚴(yán)禁損壞和丟失，長期處于利于工作和再利用狀態(tài)。切片、蠟塊由技術(shù)室負(fù)責(zé)人員妥善保管，按序號存放，嚴(yán)禁損壞（嚴(yán)禁被耗子咬損檔案蠟塊）和丟失（不允許個(gè)人長期保存檔案切片和蠟塊）。出現(xiàn)問題及時(shí)向科主任反映，并查找原因，適當(dāng)解決。嚴(yán)重時(shí)追查責(zé)任或按醫(yī)院文件規(guī)定處理。3.病理科文字檔案資料包括活檢申請單、冷凍申請單和細(xì)胞申請單；活檢登記本、冷凍登記本和細(xì)胞登記本等允許科內(nèi)及院內(nèi)職工借閱，但需要經(jīng)管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科工作室內(nèi)查閱。原則上不允許外借，不許整頁復(fù)?。梢哉洠?。有醫(yī)學(xué)鑒定和司法公證用途者，需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，另行處理。4.特殊或典型的大體標(biāo)本，可加工制作裝瓶標(biāo)本，陳列于標(biāo)本櫥內(nèi)，以備教學(xué)、科研之用。尸檢標(biāo)本，可有選擇地長期保存。切片、蠟塊應(yīng)永久依次保存，以便查找、核實(shí)和科研教學(xué)再利用。細(xì)胞學(xué)涂片，陽性例，可疑例等應(yīng)長期保留（提倡保存全部的病例涂片）。5.病理科日常切片和檔案切片可以外借，但必須履行借用手續(xù)；蠟塊原則上一律不許外借，有重要用者尤其是有醫(yī)療糾紛傾向病例的蠟塊和切片，必須經(jīng)院、科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可借用。6.病理蠟塊再切或課題使用，原則上要在病理科中，經(jīng)本科技術(shù)人員切片。要珍惜蠟塊中的組織，每次將使用量降至最少（將蠟塊與切片刀調(diào)平后再切，防止修光、切凈其中組織），保持蠟塊再利用率，保證檔案資源可持續(xù)利用。（二）、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項(xiàng)：1.

病理科的日常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放回原處，按順序歸位；工作中使用檔案資料要經(jīng)管理者知道；其他情況下使用部分資料，要經(jīng)管理人員辦理借閱簽字手續(xù)，并短期內(nèi)（限期）歸還。2.病理科工作人員使用日常切片后，要及時(shí)按順序放回原處；復(fù)習(xí)、利用檔案中部分切片要經(jīng)管理人員知道，用后及時(shí)按順序全部歸還。3.外界借用日?；驒n案病理切片，由上級醫(yī)師重新審查切片的診斷，并經(jīng)切片管理人員開據(jù)借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方可借出。借片人要按期歸還所借切片并在還片時(shí)提供所去會診單位的診斷意見；損壞了切片押金不退。4.病理科工作中使用后的蠟塊，要及時(shí)處理、按順序歸檔保存。使用蠟塊做課題研究，要經(jīng)科主任批準(zhǔn)。挑選蠟塊時(shí)要有標(biāo)記，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標(biāo)記，要保護(hù)蠟塊并保持其次序。除經(jīng)批準(zhǔn)的科內(nèi)人員課題，可免費(fèi)使用蠟塊外；其他人員要有科研經(jīng)費(fèi)支持，有償使用病理蠟塊；并避免蠟塊中組織用完，留有再利用余地。六、病理科查對及每日工作流程交接班制度1.接收標(biāo)本時(shí)，查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標(biāo)本與申請單連號、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請醫(yī)師姓名。2.取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)組當(dāng)面交付組織塊，并點(diǎn)清塊數(shù)，記錄在交接工作單上，技術(shù)員簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說明并作文字記載，以便加以特殊處理。（技術(shù)人員參與取材記錄時(shí)，以當(dāng)時(shí)簽名作為認(rèn)定）。3.組織包埋完成后，必須當(dāng)即清點(diǎn)蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。4.制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。5.切片完成后技術(shù)人員簽名，交付診斷醫(yī)師時(shí)，雙方必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)，醫(yī)師在交接工作單上簽收。6.診斷時(shí)查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問題要及時(shí)與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。7.發(fā)報(bào)告時(shí)查對記錄單與報(bào)告單是否相符，并與申請單核對。8.醫(yī)師在診斷完成后，將切片及申請單交付檔案室時(shí)，雙方必須當(dāng)面清點(diǎn)，并作記錄，技術(shù)人員歸檔，技術(shù)員在交接工作單上簽收。七、病理診斷報(bào)告簽發(fā)與回報(bào)制度1.病理醫(yī)師對活檢標(biāo)本應(yīng)認(rèn)真全面的進(jìn)行大體檢查和顯微鏡檢查，對其鏡下所見觀察清楚，病理診斷真實(shí)、準(zhǔn)確。2.醫(yī)師以下人員、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員不能單獨(dú)簽發(fā)病理診斷報(bào)告，需由病理主治醫(yī)師以上人員簽名方可發(fā)出。3.診斷報(bào)告發(fā)出期限：①常規(guī)病理檢查，在收到標(biāo)本3～5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出病理報(bào)告。②特殊標(biāo)本檢查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不同情況在14日內(nèi)發(fā)出報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)通知臨床）。③術(shù)中快速冷凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前1～2天通知病理科（并簽屬“知情同意書”），以便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診斷；用快速石蠟法在50分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告。④細(xì)胞學(xué)檢查，一般在1～24小時(shí)發(fā)出報(bào)告。⑤尸檢一般在尸檢當(dāng)時(shí)或次日做出大體病理診斷，尸檢后4周內(nèi)發(fā)出全面的病理診斷報(bào)告（疑難者除外）。⑥接收會診病例一般在30分鐘～1小時(shí)發(fā)出報(bào)告。八、病理診斷及疑難病例會診和報(bào)告簽字制度臨床病理診斷的正確與否及其確切程度，關(guān)系到患者的疾病能否及時(shí)地獲得正確診治。為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地做好病理診斷、疑難病例會診及簽發(fā)報(bào)告工作，特制定該項(xiàng)制度。（一）、病理與臨床溝通，疑難病例會診1.要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床-病理會診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，將臨床醫(yī)師提供的信息備注于病理申請單中，并向臨床醫(yī)師通報(bào)病理診斷的疑難情況、初步擬診以及延期簽發(fā)報(bào)告的原因。2.必要時(shí)病理科醫(yī)師應(yīng)會見患者和其家屬等，了解病情，說明病理診斷的疑難情況和延期簽發(fā)報(bào)告的原因等。3.遇有疑難病例，在輔以其他病理技術(shù)檢查措施，如深切或連續(xù)切片，做有關(guān)的特染和免疫組化，再觀察大體標(biāo)本和補(bǔ)充取材等情況下，仍出現(xiàn)以下幾種理由可以提出病理會診：①．病理醫(yī)師不能明確診斷；②．兩個(gè)以上的病理醫(yī)師意見不一致；③．患者要求得到另一位病理醫(yī)師的診斷意見；④．病人轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院，需要得到該醫(yī)院病理醫(yī)師的診斷；⑤．臨床醫(yī)師要求得到另一位病理醫(yī)師的意見。對與最后診斷不符的活檢報(bào)告，要組織相關(guān)醫(yī)師討論，接受經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以利提高診斷醫(yī)師素質(zhì)和診斷符合率。3.加強(qiáng)簽發(fā)疑難病例報(bào)告前的病理會診。簽發(fā)報(bào)告前應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)集體討論，必要時(shí)可經(jīng)外院專家會診，或主動介紹、協(xié)助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地有關(guān)病理專家處會診，以利提高疑難病變診斷水平、防范診斷失誤。4.受委托會診的病理醫(yī)師最終對病人負(fù)有一定的責(zé)任，因此：①．請求會診時(shí)應(yīng)提出會診的原因、問題，請求的個(gè)人或單位應(yīng)付適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用。②．請求會診單位或個(gè)人應(yīng)該提供會診需要的真實(shí)資料，包括臨床資料及大體標(biāo)本描述，每張切片的確切部位來源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要時(shí)需要蠟塊及固定的組織。以及要在會診單位作更深入研究時(shí)所用的材料。再研究時(shí)需要的費(fèi)用，由請求會診方支付。③．會診醫(yī)師應(yīng)歸還除不能復(fù)制的原始材料外的所有會診的材料（包括復(fù)制的切片、復(fù)制的原始材料）全部歸檔備查。④．出于法律目的的病理會診，由相關(guān)受委托的單位間完成。⑤．只有征得請求會診醫(yī)師的同意，方能將此病例以文章形式發(fā)表。⑥．對于有嚴(yán)重分歧的病例，要及時(shí)委托市、省病理學(xué)分會或病理質(zhì)控中心，組織全市或全省會診。⑦．遠(yuǎn)程病理會診、可以用計(jì)算機(jī)的E-mail、網(wǎng)站論壇或Web等方式進(jìn)行。正規(guī)的遠(yuǎn)程病理會診應(yīng)該使用Web的方式進(jìn)行。其中電話費(fèi)、上網(wǎng)費(fèi)、會診費(fèi)等均有申請單位或個(gè)人支付。（三級以上醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)會診室和開展遠(yuǎn)程會診項(xiàng)目）。（二）、病理報(bào)告形式與簽發(fā)規(guī)定1.

病理報(bào)告一般分四類：Ⅰ類：部位、名稱、性質(zhì)明確和基本明確的病理診斷。Ⅱ類：不能完全肯定名稱、性質(zhì)的病例，尚無足夠根據(jù)確定某種疾病或增生性質(zhì)是良性、交界性或惡性的模糊性病變，可以冠以“符合為…”、“考慮為…”、“傾向?yàn)椤薄ⅰ疤崾緸椤薄ⅰ翱赡転椤薄ⅰ耙蔀椤?、“不排除（除外）…”之類的名詞做病理診斷，提供給臨床參考。Ⅲ類：檢材、切片所顯示的病變不足以做出Ⅰ類或Ⅱ類診斷，只能進(jìn)行病理描述性診斷。Ⅳ類：標(biāo)本過于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重受擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。2.經(jīng)科內(nèi)討論及會診后仍屬疑難病例者，可將各位會診專家的意見列于病理報(bào)告中。必要時(shí)對病理診斷或相關(guān)問題提出“再取活檢”、“密切隨訪”和“做某些其他檢查”等建議。3.對疑難病例實(shí)行三級醫(yī)師檢診制度。初、中級病理醫(yī)師根據(jù)鏡下觀察，結(jié)合大體標(biāo)本所見、輔助性檢查結(jié)果、相關(guān)的臨床基本資料和科內(nèi)、外會診意見，作出初步病理診斷交上級醫(yī)師復(fù)診、審查后可由初診醫(yī)師簽發(fā)報(bào)告。對疑難、分歧病例和冷凍后病例的病理報(bào)告，要實(shí)行主檢醫(yī)師和上級醫(yī)師雙簽字。所有病理報(bào)告均可標(biāo)明制片者和特染者姓名。4.實(shí)行病理診斷隨訪制度。尤其對疑難病例和診斷不確切的病例更應(yīng)加強(qiáng)隨訪，以利診斷水平的提高、資料的科學(xué)性和可靠性。九、病理科免疫組化室工作制度1．按免疫組化和特染工作單要求，及時(shí)制片，一般要在1～2日出結(jié)果。2．嚴(yán)格按照免疫組化標(biāo)準(zhǔn)的操作方法認(rèn)真制片，要求修復(fù)的抗體不能省略該程序，確保制片質(zhì)量。制片時(shí)應(yīng)做到四核對(對蠟塊的號碼、標(biāo)記的項(xiàng)目、抗體的種類和濃度進(jìn)行核對)。3．實(shí)驗(yàn)室的各種儀器設(shè)備，由專人保管和使用，未經(jīng)保管人允許或主任批準(zhǔn)禁止他人使用，精密貴重儀器由專人負(fù)責(zé)，操作按程序，不得違章操作。4．各種免疫試劑應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，并有購買批號、品名、類別、數(shù)量、耗用、庫存的數(shù)量賬目及過期日期。5．認(rèn)真做好免疫室文字資料的記錄、登記工作，加強(qiáng)各種資料的保管，防止資料丟失。統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)。6．DAB為強(qiáng)致癌物，其廢液的處理，應(yīng)存放于指定容器中，不得隨意傾棄！7．保持室內(nèi)整齊清潔，防止火、水、電、竊等事故發(fā)生。十、病理科儀器設(shè)備的使用保養(yǎng)制度1.顯微鏡：放置于干燥、較少灰塵的房間，勿暴露在日光中；電光源顯微鏡使用完畢后先將亮度打到最小，然后關(guān)閉電源；目鏡上的灰塵，應(yīng)該先用吸耳球吹凈，再用鏡頭紙由內(nèi)向外擦拭；物鏡應(yīng)用鏡頭紙擦拭，如鏡頭粘到樹膠，需先用鏡頭紙蘸上少許二甲苯擦拭，再用鏡頭紙立即將二甲苯擦干。每次用完后需用罩子蓋好。定期清潔。2.切片機(jī)：切片時(shí)用力均勻，每次用完后將機(jī)器清掃干凈，然后按說明書要求用松節(jié)油等擦拭，需要加油的地方加上潤滑油。3.自動脫水機(jī)（全封閉式）：設(shè)定好程序，檢查液體瓶（缸）是否放穩(wěn)，浸蠟用石蠟可過濾，每次用完后必須擦拭干凈。自動脫水機(jī)（提藍(lán)式）：設(shè)定好程序，檢查加熱部分的水位，檢查試劑量是否足夠，檢查提藍(lán)周圍有無大頭針等外露，以防提藍(lán)卡住。每次用完后必須擦拭干凈。4.磨刀機(jī)：保持磨石清潔，磨刀角度盡可能不發(fā)生改變；當(dāng)磨石不平整時(shí)應(yīng)及時(shí)修正。每次用完后必須擦拭干凈。5.

溫箱：定時(shí)檢查水位、設(shè)定溫度和電源安全。6.冷凍切片機(jī)（恒冷式）：為保證壓縮機(jī)正常工作，不應(yīng)經(jīng)常開關(guān)，以24小時(shí)恒溫(-15℃～-20℃)為佳。夜間應(yīng)設(shè)定自動除霜，并定期停機(jī)清洗，以保證冷凍切片機(jī)工作7.其他儀器設(shè)備，同樣要按其使用說明書中的使用保養(yǎng)要求使用保養(yǎng)。十一、病理科安全防范制度（一）醫(yī)療安全防范1.醫(yī)療安全人人有責(zé)，安全意識牢記在每一個(gè)職工心中，安全措施貫穿到每一個(gè)工作崗位。2.嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，按工作流程完成自己的任務(wù)，認(rèn)真填寫每一個(gè)崗位工作流程表，下游崗位負(fù)責(zé)檢查上游工作質(zhì)量與安全，最后檢查最終工作質(zhì)量和整個(gè)工作流程安全。3.嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度，技術(shù)工作要精益求精。4.嚴(yán)格窗口、取材、包埋、切片；看片和診斷工作崗位核對及審查制度，嚴(yán)防技術(shù)、診斷差錯(cuò)、事故發(fā)生。5.嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師診斷、雙簽字制度，室內(nèi)和室間會診、討論等質(zhì)控制度，嚴(yán)防診斷報(bào)告差錯(cuò)、事故發(fā)生。6.出現(xiàn)技術(shù)或診斷差錯(cuò)立即逐級匯報(bào)，采取積極措施糾正，將影響減少到最低限度；技術(shù)水平問題，采取學(xué)習(xí)、討論措施，達(dá)到提高目的；技術(shù)責(zé)任差錯(cuò)，當(dāng)事人事后檢討，采取預(yù)防措施；造成嚴(yán)重影響和經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，除了執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定外，科內(nèi)酌情教育，減免獎(jiǎng)金。（二）實(shí)驗(yàn)室安全防范1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通風(fēng)，對有害于健康的試劑要妥善管理，使用時(shí)要有防護(hù)意識。避免亂倒亂丟，處理時(shí)應(yīng)采取安全措施；避免易燃、易揮發(fā)試劑及氣體接觸明火引起燃燒與爆炸。2.實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢棄的組織應(yīng)集中存放在福爾馬林固定液中，到期按上級病理廢物規(guī)定程序處理。對其它廢棄物可采用常規(guī)處理。3.實(shí)驗(yàn)室的重要儀器應(yīng)有使用說明，注明該儀器的用電安全規(guī)定和操作程序。易燃物質(zhì)應(yīng)貯存于安全的房間，放于專用柜內(nèi)保存，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備防火設(shè)備，如滅火器等。4.特殊危險(xiǎn)品包括:Bouin's液含有苦味酸，這種酸在水中保存可呈固體狀態(tài)?？辔端岣稍锎娣湃菀装l(fā)生爆炸。許多試劑用疊氮化鈉作為防腐劑。假如含疊氮化鈉液體排進(jìn)下水管道里，在管道內(nèi)疊化物有形成金屬疊化物的傾向也有爆炸的危險(xiǎn)。聯(lián)苯胺、苯、蒽、萘酚所含的復(fù)合物是致癌物，最好少用或者不用。含汞的液體（Zenker's,和B-5液）廢棄液應(yīng)收集在適當(dāng)?shù)娜萜鲀?nèi)，如果汞排入下水中，汞與金屬結(jié)合形成汞合金，汞合金形成后不容易被清除。（三）設(shè)備及安全防范1.大型設(shè)備使用、保養(yǎng)和保管要專人負(fù)責(zé)，落實(shí)到人頭。2.嚴(yán)防設(shè)備等財(cái)產(chǎn)損壞、丟失。3.嚴(yán)格按院級規(guī)定使用電爐子和其他易發(fā)生失火或用電傷人的電器。4.嚴(yán)格執(zhí)行院級的安全、防火等規(guī)定，采取一切措施，確保工作人員人身安全和國家財(cái)產(chǎn)安全。十二、病理科的研究生、進(jìn)修生及臨時(shí)工學(xué)習(xí)、工作管理規(guī)定來病理科學(xué)習(xí)、工作的研究生、進(jìn)修生或臨時(shí)工，要執(zhí)行院、處、科的有關(guān)規(guī)定，遵守有關(guān)制度。此外，要服從科室領(lǐng)導(dǎo)，聽從診斷或技術(shù)組負(fù)責(zé)人的指揮和安排，并遵守以下規(guī)定：1.按時(shí)上下班，不準(zhǔn)遲到早退。上班時(shí)間監(jiān)守工作崗位，不準(zhǔn)善離職守。有事要請假，否則視情節(jié)輕重給予批評教育，直至予以辭退。2.上下班前主動搞衛(wèi)生。臨時(shí)工做完其他工作時(shí)，8個(gè)小時(shí)內(nèi)還要負(fù)責(zé)科室內(nèi)務(wù)整理和衛(wèi)生。3.研究生、進(jìn)修生要一面學(xué)習(xí)一面協(xié)助老師工作，在干中學(xué)，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)。在實(shí)際操作時(shí)，一定要先跟老師學(xué)會了再干，老師要放手不放眼，技術(shù)性強(qiáng)的工作，指導(dǎo)老師一定要在現(xiàn)場監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)技術(shù)錯(cuò)誤，及時(shí)制止。否則進(jìn)修生要負(fù)一定責(zé)任，指導(dǎo)老師要負(fù)主要責(zé)任。4.臨時(shí)工原則上不允許干技術(shù)難度大的工作。技術(shù)工作要學(xué)會了再干，要有科內(nèi)工作人員指導(dǎo)并負(fù)責(zé)。干技術(shù)性較強(qiáng)的工作，一定要有指導(dǎo)老師現(xiàn)場監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)技術(shù)差錯(cuò)苗頭，及時(shí)制止。否則臨時(shí)工要負(fù)一定責(zé)任，科內(nèi)工作人員、指導(dǎo)老師要負(fù)主要責(zé)任。5.對研究生、進(jìn)修生和臨時(shí)工要嚴(yán)格管理認(rèn)真負(fù)責(zé)。原則上要安排專人帶教、指導(dǎo)。要培養(yǎng)他們高尚的敬業(yè)精神，嚴(yán)格的工作作風(fēng)。工作要符合本科的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。在醫(yī)療安全和工作質(zhì)量上要一絲不茍，嚴(yán)格要求，諄諄教誨，杜絕一切差錯(cuò)或事故苗頭發(fā)生。6.要負(fù)責(zé)他們的思想品德教育。要求他們熱情接待病人，用文明語言服務(wù)（包括窗口服務(wù)和及時(shí)接電話，語言文明，態(tài)度和藹，熱情解答問題；解決不了的事情，要及時(shí)交科內(nèi)工作人員解決），體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員良好形象。7.科室工作人員都要關(guān)心、愛護(hù)來本科的研究生、進(jìn)修生和臨時(shí)工，主動幫助、熱情指導(dǎo)。進(jìn)修生和臨時(shí)工要尊重老師和工作人員，虛心學(xué)習(xí)，努力工作。8.臨時(shí)工來本科要先試用1～2個(gè)月，雙方滿意，到人事處簽協(xié)議。雙方辭工都要提前1個(gè)月提出。其他事宜或研究生、進(jìn)修生管理的其他規(guī)定按醫(yī)院的制度執(zhí)行。十三、病理科各級各類人員崗位職責(zé)（一）、病理科主任職責(zé)1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。2.制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3.督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。4.參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。5.參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。6.督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作。7.負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)研究生和年輕力量，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的具體意見。8.參加學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷知識更新，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)一定的管理工作。名譽(yù)主任在主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科內(nèi)業(yè)務(wù)工作。主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工作。（二）、病理科主治以上醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師和見習(xí)生學(xué)習(xí)、工作。2.著重?fù)?dān)任重要的病理檢查診斷，審查疑難的病理診斷報(bào)告，參加會診、教學(xué)、科研工作。3.其他職責(zé)與病理科醫(yī)師相同。（三）、病理科醫(yī)師職責(zé)1.在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級2.負(fù)責(zé)尸檢和活體組織取材工作，認(rèn)真做出初步病理診斷報(bào)告，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時(shí)請示上級醫(yī)師。3.指導(dǎo)并協(xié)同技術(shù)員進(jìn)行尸檢和初步尸檢診斷工作。4.擔(dān)負(fù)一定的科研、教學(xué)任務(wù)，作好進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)工作。5.參加臨床病理討論會，做好討論記錄。6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。病理科醫(yī)士、協(xié)助醫(yī)師做部分工作。（四）、病理科技術(shù)人員職責(zé)1.在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行技術(shù)工作，協(xié)助病理診斷；參與教學(xué)和科研等工作。2.按操作規(guī)程進(jìn)行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質(zhì)量。開展免疫組化和分子生物學(xué)等新技術(shù)。3.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸檢技術(shù)工作；負(fù)責(zé)讀片會、臨床病理討論會等業(yè)務(wù)活動前的準(zhǔn)備工作。4.負(fù)責(zé)病理標(biāo)本接收、查對、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作好經(jīng)濟(jì)收入的統(tǒng)計(jì)工作。5.負(fù)責(zé)一般藥品、器材、染料等的請領(lǐng)和保管。進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生主要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)師工作；臨時(shí)工主要職責(zé)是科內(nèi)雜務(wù)和協(xié)助技術(shù)員一些簡單工作。主管技師以上技術(shù)人員主要職責(zé)是承擔(dān)難度較大的技術(shù)工作和新技術(shù)項(xiàng)目，可擔(dān)負(fù)一定的技術(shù)室管理工作。十四、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修制度臨床病理學(xué)工作范疇涉及到人體從頭到腳，從表皮到內(nèi)臟的各系統(tǒng)、各器官和各種組織，其中各種有形態(tài)變化的疾病和各種類型腫瘤的定性診斷主要依賴于病理診斷，尤其對惡性腫瘤的診斷工作，責(zé)任重大。因此，要求病理工作者要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，科學(xué)的工作態(tài)度，勤奮努力的學(xué)習(xí)精神；要干到老學(xué)到老，要博大精深，學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn)，接受先進(jìn)的技術(shù)，不斷知識更新，不斷改進(jìn)創(chuàng)新，才能以豐富的知識，準(zhǔn)確的診斷和精湛技術(shù)為病人、為臨床服務(wù)。為此，年輕的病理工作者，要將在學(xué)校學(xué)到的知識運(yùn)用于病理工作中，還要在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、向老同志學(xué)習(xí)、向書本學(xué)習(xí)、向網(wǎng)絡(luò)信息學(xué)習(xí)。積極參加科室和院、市級專業(yè)學(xué)術(shù)會，適當(dāng)?shù)臅r(shí)侯要到上級醫(yī)院或國外進(jìn)修。中、老年病理工作者還要積極參加省級、國家、國際和網(wǎng)絡(luò)的學(xué)術(shù)會議，接受國內(nèi)、國外新技術(shù)、新知識。提倡老同志對年輕同志傳、幫、帶。每天在實(shí)行三級醫(yī)師檢診和共同做一項(xiàng)工作的同時(shí)，言傳身教，帶年輕同志，年輕同志虛心學(xué)習(xí)，不恥下問，形成良好風(fēng)尚。1.每天遇到疑難病例切片或業(yè)務(wù)難題，除請上級醫(yī)師會診，組織討論外、查找資料，及時(shí)解決，更新知識，不斷進(jìn)步。2.每周和每月安排固定時(shí)間，組織診斷組和技術(shù)組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、技術(shù)評比，尤其三級以上醫(yī)院病理科，應(yīng)形成制度；提倡每天共同讀片。3.要經(jīng)常派人員參加市級病理學(xué)會組織的讀片會等學(xué)術(shù)活動。每年派人員參加省級病理學(xué)會組織的讀片等學(xué)術(shù)會；爭取參加國家級專業(yè)學(xué)術(shù)會議。發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)，參與學(xué)術(shù)討論，取長補(bǔ)短，知識更新。4.年輕醫(yī)師和技術(shù)員，一般在工作三、五年以后要選派至少一次到上級臨床病理培訓(xùn)基地或大型綜合醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）進(jìn)修一年。高年資醫(yī)師以短期?？?、專項(xiàng)進(jìn)修和參加專題學(xué)習(xí)班為主。5.提倡各級病理工作者，積極撰寫專業(yè)論文。有條件的醫(yī)院，尤其三級以上教學(xué)醫(yī)院，提倡病理科人員搞科研、參加教學(xué)、招收進(jìn)修生和研究生。教學(xué)相長，研究創(chuàng)新。6．提倡個(gè)人購書、科室購書，設(shè)科室圖書角和各級醫(yī)院病理科應(yīng)訂閱本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)雜志，以了解專業(yè)學(xué)術(shù)動態(tài)，掌握專業(yè)發(fā)展方向，使本科室的工作與國內(nèi)乃至國際接軌。十五、病理科日常工作中診斷與技術(shù)人員的崗位責(zé)任分工和獎(jiǎng)懲規(guī)定在病理科日常工作中，優(yōu)良的工作質(zhì)量和高超的診斷水平，凝聚著全科技術(shù)和診斷人員的辛勤汗水。各項(xiàng)繁雜的工作程序也體現(xiàn)著每一個(gè)崗位工作者的職責(zé)。為體現(xiàn)病理科團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，共同保證工作質(zhì)量，防范差錯(cuò)事故，制定該責(zé)任分工和獎(jiǎng)懲規(guī)定。激勵(lì)同志們對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、對技術(shù)精益求精。（一）、日常工作責(zé)任分工：1.確保病理檢查申請單填報(bào)的病例與相關(guān)標(biāo)本是同一患者。認(rèn)真核查送檢標(biāo)本容器是否帶有申請單的聯(lián)號紙條并與容器牢固黏附，該紙條上的聯(lián)號、姓名是否與申請單上的聯(lián)號、姓名一致。如有誤差，應(yīng)會同送件人查明原因并糾正后方可收驗(yàn)，否則拒收（收驗(yàn)者為第一責(zé)任人）。2.接收送檢標(biāo)本時(shí)，認(rèn)真檢查標(biāo)本是否與相關(guān)患者申請單中填寫的標(biāo)本內(nèi)容和數(shù)量一致；檢查申請單各項(xiàng)是否填全，尤其割取部位及送檢標(biāo)本是否標(biāo)記清楚。雙側(cè)器官的標(biāo)本必須分別標(biāo)記或分容器成裝。如有誤差，收驗(yàn)人應(yīng)與送檢人立即核實(shí)，經(jīng)糾正后方可收驗(yàn)，否則拒收（收驗(yàn)者為第一責(zé)任人）。3.認(rèn)真登記編號。每例患者申請單上的編號必須與病理登記本上的相應(yīng)病例編號一致。嚴(yán)防在登記本上漏登、重登或跳號登記，以免造成病理號混亂。并確保該例標(biāo)本的病理編號在制片流程中的任何環(huán)節(jié)始終一致無誤（登記者為第一責(zé)任人）。4.對于微小標(biāo)本檢材（如窺鏡咬檢材料，有時(shí)甚至僅為少許黏液），收驗(yàn)者應(yīng)向送檢人說明，不保證制片成功，只能試做并在申請單上注明“試制片”，同時(shí)有送檢人簽名同意。（收驗(yàn)者為第一責(zé)任人）。5.收驗(yàn)者應(yīng)根據(jù)標(biāo)本的大小，及時(shí)調(diào)整合適的容器、添加足夠的固定液，保證標(biāo)本固定良好。取材前收驗(yàn)者應(yīng)妥善地將標(biāo)本移交給取材者，嚴(yán)防放置標(biāo)本的容器錯(cuò)亂、傾倒、破損等（收驗(yàn)者為第一責(zé)任人；取材者為第二責(zé)任人）。6.取材者應(yīng)與收驗(yàn)者逐例按申請單的記載，認(rèn)真核對標(biāo)本的內(nèi)容和數(shù)量是否一致。如有誤差，應(yīng)立即逆向反饋，查明原因，妥善處理。存在嚴(yán)重問題應(yīng)向科主任匯報(bào)（收驗(yàn)標(biāo)本者為第一責(zé)任人；取材醫(yī)師核實(shí)標(biāo)本者為第二責(zé)任人）。7.在取材操作過程中，應(yīng)首先由記錄者閱讀申請單各項(xiàng)，進(jìn)一步核實(shí)；如與申請單有嚴(yán)重不符或標(biāo)本辨認(rèn)困難等情況，可請有關(guān)臨床醫(yī)師到場協(xié)助，解決后再取材。記錄者應(yīng)盡可能地詳細(xì)記錄取材者對大體標(biāo)本的語言描述和測量數(shù)據(jù)。注意體積的記錄用cm3；直徑記錄用cm。仔細(xì)記錄特殊部位取材情況并嚴(yán)密編號區(qū)分（用小號或亞號）。保證取材塊與小紙條標(biāo)記一致并包、放在一起。最后核實(shí)總塊數(shù)予以記錄，并簽署取材者和記錄者的姓名及日期。記錄者應(yīng)是負(fù)責(zé)包埋該批標(biāo)本的技術(shù)人員（取材者和記錄者均為第一責(zé)任人）。8.取材者在傾倒標(biāo)本容器固定液、用流水沖洗取材臺面時(shí)，尤其要警惕細(xì)小標(biāo)本的丟失。每例取材后必須用流水沖洗取材臺面、器械、工具和敷料等，確保無污染（記錄者要經(jīng)常提醒取材者清洗；取材者為第一責(zé)任人）。9.確保組織塊如數(shù)、準(zhǔn)確地連同相應(yīng)的編號小條一并脫水，使用金屬小盒時(shí)，要確認(rèn)脫水過程中小盒始終閉合，并確保不至于混亂。如果使用分格的金屬提籃，應(yīng)嚴(yán)防翻傾；試劑液面不得高于提籃表面，以免組織塊漂浮、混淆。（操作者為第一責(zé)任人）。10.在做組織塊石蠟包埋時(shí)，不得同時(shí)打開多個(gè)小盒進(jìn)行批量包埋，嚴(yán)防混亂；包埋細(xì)小組織塊時(shí)要核實(shí)數(shù)量并確保小材料不被崩失；包埋每一個(gè)組織塊后，必須徹底清除鑷子等操作工具上的殘留細(xì)小組織，使用金屬脫水小盒，必須仔細(xì)清除盒內(nèi)的組織殘?jiān)?，以防污染；要確保多塊小組織（窺鏡咬檢或刮宮材料等）密集、一致地平放于包埋蠟塊的底面，以便能在同一張切片中獲得全部材料的切面（包埋者為第一責(zé)任人）。11.切片時(shí)，必須在每一個(gè)蠟塊切片后，徹底、及時(shí)清除殘存在刀具、毛筆、鑷子、冰塊、水浴鍋水面和清除水面污物用具等工具上的殘留組織；撈片時(shí)，載玻片必須清潔干凈，以防污染（切、撈片者為第一責(zé)任人）。12.染色過程中應(yīng)密切注意貼服于載玻片上的組織有無飄脫、丟失，注意及時(shí)補(bǔ)救。染色液容器內(nèi)的試劑中不得含有任何組織碎屑，要定期過濾，必要時(shí)更換新試劑；蓋玻片必須清潔干凈（封膠量適當(dāng)、標(biāo)簽規(guī)整干凈，可注明制片人）嚴(yán)防污染（操作技術(shù)人員為第一責(zé)任人）。13.值班醫(yī)師閱片時(shí)，首先核對每例切片與申請單是否同一病人。標(biāo)本檢材的部位和側(cè)別是否確切，雙側(cè)器官必須分清是那一側(cè)，確定病變在那一側(cè)。核實(shí)取材部位、塊數(shù)和碎小組織的塊數(shù)是否相符。鏡下組織形態(tài)與病人標(biāo)本組織是否相符，有否污染和制片質(zhì)量等。有問題時(shí)，值班醫(yī)師有責(zé)任逆向反饋，追查原因，核實(shí)情況，爭取補(bǔ)救，并及時(shí)向科主任匯報(bào)（值班醫(yī)師不追查為第一責(zé)任人）。14.執(zhí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度”和“病理診斷和疑難病例會診及報(bào)告簽字制度”，防范診斷缺陷，避免診斷失誤（復(fù)診的上級醫(yī)師為第一責(zé)任人；初診醫(yī)師為第二責(zé)任人）。（二）獎(jiǎng)懲規(guī)定：（該獎(jiǎng)懲規(guī)定各級醫(yī)院可靈活掌握）1.對工作嚴(yán)格、認(rèn)真，崗位工作質(zhì)量優(yōu)秀，成績突出者；對挽救差錯(cuò)事故有功和在報(bào)告發(fā)出前發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師在報(bào)告中的原則性診斷錯(cuò)誤者，或初診醫(yī)師堅(jiān)持自己的診斷意見，被證實(shí)是正確的，而避免了一次誤診者，給予一次性20～100元的獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)。功績更大者按醫(yī)院的“獎(jiǎng)懲條例”，推薦其爭取醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)。2.對出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)，尤其無法彌補(bǔ)者，如成批標(biāo)本造成嚴(yán)重質(zhì)量問題，標(biāo)本左右不能分清、錯(cuò)號、污染或診斷錯(cuò)誤不能挽救等。如第二責(zé)任人未發(fā)現(xiàn)或未反饋給第一責(zé)任人和科主任，每次扣獎(jiǎng)金20～40元；扣第一責(zé)任人獎(jiǎng)金40元。對因差錯(cuò)事故造成醫(yī)療糾紛者，每次扣第二責(zé)任人獎(jiǎng)金50元；扣第一責(zé)任人獎(jiǎng)金100元。責(zé)任更嚴(yán)重者按醫(yī)院“獎(jiǎng)懲條例”另外接受處罰。

第二章病理科質(zhì)量控制基礎(chǔ)——設(shè)置要求河北省等級醫(yī)院病理科人員結(jié)構(gòu)，科室設(shè)置、設(shè)備要求、開展項(xiàng)目及用房面積等級二級醫(yī)院三級醫(yī)院省級（三甲）醫(yī)院人員學(xué)診斷醫(yī)師：需醫(yī)學(xué)院校?？苹蛞陨希患夹g(shù)人員：需相當(dāng)中?；蛞陨希肿C上崗；主任由高年資主治醫(yī)師以上擔(dān)任。定期人員培訓(xùn)。診斷醫(yī)師：需醫(yī)學(xué)院校本科或以上；技術(shù)人員：需中?；蛞陨?，持證上崗；主任由副主任醫(yī)師或以上擔(dān)任；可設(shè)副主任。定期人員培訓(xùn)。診斷醫(yī)師：需醫(yī)學(xué)院校本科或以上；技術(shù)人員：需中專或以上，持證上崗；主任由主任醫(yī)師擔(dān)任；可設(shè)副主任。定期人員培訓(xùn)。人員及比例診斷醫(yī)師與技術(shù)人員1：1，共2～4人。診斷醫(yī)師與技術(shù)人員1：1。教學(xué)與科研人員按任務(wù)配備，共6～10人?？膳涔で谌藛T。診斷醫(yī)師與技術(shù)人員1：1。教學(xué)與科研人員按任務(wù)配備，共8～15人。配工勤人員。人員結(jié)成及報(bào)告簽發(fā)初、中、高級職稱（老中青）人員結(jié)構(gòu)合理。診斷醫(yī)師從事病理工作3年以上（碩士2年以上）。（并在市級或以上綜合醫(yī)院進(jìn)修1年），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)病理質(zhì)控中心考核合格者簽發(fā)報(bào)告初、中、高級職稱（老中青）人員結(jié)構(gòu)合理。診斷醫(yī)師從事病理工作3年以上（碩士2年以上）。（并在省或以上綜合醫(yī)院進(jìn)修1年以上），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)病理質(zhì)控中心考核合格者簽發(fā)報(bào)告初、中、高級職稱（老中青）人員結(jié)構(gòu)合理。診斷醫(yī)師從事病理工作5年以上（碩士3年以上）。（并在省以上綜合醫(yī)院進(jìn)修1年以上），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)病理質(zhì)控中心考核合格者簽發(fā)報(bào)告科室用房總面積：80～10診斷室：一間；有條件時(shí)設(shè)主任室技術(shù)室：組織處理、切片、染色和藥品存放等，至少兩間，并具有良好的通風(fēng)設(shè)備取材室：有自來水、良好的通風(fēng)等設(shè)施資料室：申請單、蠟塊、切片存放廚標(biāo)本存放室：有分隔存放廚和標(biāo)本存放廚尸體解剖室：一間總面積：100～180診斷室：可分診斷1、診斷2….設(shè)主任室，可設(shè)副主任室技術(shù)室：組織處理、切片、染色、藥品儲存、免疫組化及其它新技術(shù)等，至少三個(gè)房間，并具有良好的通風(fēng)設(shè)備取材室：有自來水、良好的通風(fēng)、熱水器等設(shè)施資料室：申請單、蠟塊、切片存放廚等，具良好的通風(fēng)設(shè)備標(biāo)本存放室：有大標(biāo)本儲存缸、分隔存放廚和標(biāo)本存放廚，具良好的通風(fēng)設(shè)備獨(dú)立尸體解剖室：一～二間；同時(shí)應(yīng)配有淋浴室教學(xué)和學(xué)術(shù)活動室：一間總面積：150～300診斷室：可分診斷1診斷2….設(shè)主任室和副主任室（可設(shè)診斷組，技術(shù)組組長）技術(shù)室：組織處理、切片、染色、藥品儲存、免疫組化及其它新技術(shù)等，至少四個(gè)房間，并具有良好的通風(fēng)、降溫設(shè)備取材室：有自來水、良好的排風(fēng)、降溫設(shè)備、熱水器等設(shè)施資料室：申請單、蠟塊、切片存放廚或活動式檔案柜，具良好的通風(fēng)設(shè)備標(biāo)本存放室：有大標(biāo)本儲存缸、分隔存放廚和標(biāo)本存放廚，具良好的通風(fēng)設(shè)備獨(dú)立尸體解剖室：1～2間和教學(xué)觀摩條件；同時(shí)應(yīng)配有淋浴室教學(xué)和學(xué)術(shù)活動室：2間基本設(shè)施取材室：巨檢臺、冷熱水、排風(fēng)器、污水處理、消毒設(shè)備、空調(diào)，1個(gè)房間技術(shù)室：高質(zhì)量石蠟切片機(jī)、冷凍切片機(jī)或快速組織處理儀、脫水機(jī)、一次性刀片或磨刀機(jī)、恒溫箱、烤箱、冰箱、離心機(jī)等，并具有排毒、排氣、消毒設(shè)備及空調(diào)，1～3個(gè)房間資料及標(biāo)本室：放置資料及標(biāo)本存放廚，1個(gè)以上房間診斷室：診斷醫(yī)師每人一臺帶光源的雙筒顯微鏡?？剖铱膳渲秒娔X圖文報(bào)告系統(tǒng)及圖像傳輸設(shè)備，1～2個(gè)房間尸檢室：有必要的解剖臺、器械、消毒設(shè)施取材室：巨檢臺、冷熱水、排風(fēng)器、污水處理、消毒設(shè)備、空調(diào)，1個(gè)房間技術(shù)室：高質(zhì)量石蠟切片機(jī)、冷凍切片機(jī)、全自動（封閉）脫水機(jī)、一次性刀架刀片或磨刀機(jī)、恒溫箱、烤箱、冰箱、離心機(jī)（最好為細(xì)胞離心機(jī)），可配染色機(jī)等，并具有排毒、排氣、消毒設(shè)備及空調(diào)，需2～3個(gè)房間資料及標(biāo)本室：放置資料及標(biāo)本存放廚，需2個(gè)以上房間診斷室：診斷醫(yī)師每人一臺帶光源的雙筒顯微鏡?？剖铱膳渲枚囝^示教鏡——多人共覽顯微鏡及顯微攝像設(shè)備。同時(shí)應(yīng)有高質(zhì)量的電腦圖文報(bào)告系統(tǒng)及圖像傳輸設(shè)備，需2～3個(gè)房間尸檢室：有必要的解剖臺、器械、消毒及淋浴設(shè)施取材室：巨檢臺、冷熱水、排風(fēng)器、污水處理、消毒設(shè)備、空調(diào)，1個(gè)以上房間技術(shù)室：高質(zhì)量石蠟切片機(jī)、冷凍切片機(jī)、全自動（封閉）脫水機(jī)、包埋機(jī)、染色機(jī)、一次性刀架刀片、恒溫箱、烤箱、冰箱、離心機(jī)和細(xì)胞離心機(jī)?？捎忻庖呓M化染色機(jī)，科研設(shè)備等，并具有排毒、排氣、消毒設(shè)備及空調(diào)，需3～4個(gè)房間資料及標(biāo)本室：放置資料及標(biāo)本存放廚，可用軌道儲存柜，需3個(gè)以上房間診斷室：診斷醫(yī)師每人一臺高質(zhì)量帶光源的雙筒顯微鏡?？剖覒?yīng)配置多頭示教鏡——多人共覽顯微鏡及顯微攝像設(shè)備。同時(shí)應(yīng)有高質(zhì)量的電腦圖文報(bào)告系統(tǒng)及圖像傳輸設(shè)備，需3～4個(gè)房間尸檢室：有必要的解剖臺、器械、消毒及淋浴設(shè)施開展項(xiàng)目和工作量常規(guī)石蠟切片（1000例/年，以上）冷凍切片（50例/年，以上）細(xì)胞學(xué)檢查（400例/年，以上）特殊染色≥5種免疫組化≥10種新生兒尸檢等常規(guī)石蠟切片（2000例/年，以上）冷凍切片（100例/年，以上）細(xì)胞學(xué)檢查（800例/年，以上）特殊染色≥10種免疫組化≥20種科研及其它新技術(shù)小兒及成人尸檢常規(guī)石蠟切片（3000例/年，以上）冷凍切片（200例/年，以上）細(xì)胞學(xué)檢查（1000例/年，以上）特殊染色≥15種免疫組化≥30種科研及其它新技術(shù)小兒及成人尸檢第三章病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細(xì)則一、送檢標(biāo)本的簽收及質(zhì)量控制病理檢查申請單是臨床科室向病理科送達(dá)的特殊形式的會診單，是病理醫(yī)師作出病理診斷必備的臨床文字資料，是具有法律意義的文書檔案。臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)填寫申請單內(nèi)的有關(guān)各項(xiàng)，簽名要清楚。病理科登記人員在接收標(biāo)本時(shí)，為進(jìn)行第一次核實(shí)，必須仔細(xì)檢查送檢標(biāo)本和申請單上所填寫的內(nèi)容，合格后才可簽收；并按標(biāo)本的類型進(jìn)行分類編號，登記?；顧z類標(biāo)本包括：外科手術(shù)切除標(biāo)本、內(nèi)窺鏡標(biāo)本（胃黏膜，腸黏膜，支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等）、穿刺標(biāo)本（肝穿標(biāo)本和腎穿標(biāo)本等）。細(xì)胞學(xué)類標(biāo)本包括：細(xì)針穿刺涂片、胸腹水等體液標(biāo)本、痰、宮頸刮片等。為了查找方便可在活檢標(biāo)本編號前冠以“B”字母（Biopsy）；在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本編號前冠以“C”字母（Cytology）；在尸檢標(biāo)本編號前冠以“A”字母（Autopsy）?；顧z組織標(biāo)本和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本可按年份編排，如B990001和C990001；也可用連續(xù)編號（流水編號）如B0001和C0001。尸檢可用連續(xù)編號（流水編號）。動物實(shí)驗(yàn)標(biāo)本一般臨時(shí)編號。編號后按登記本所列項(xiàng)目進(jìn)行登記，將標(biāo)本按順序放在規(guī)定的地方，以備檢查，不得遺失。病理申請單凡有下列1～6項(xiàng)情況之一者，應(yīng)及時(shí)責(zé)其更正或退回。可記錄該問題，按要求呈報(bào)醫(yī)務(wù)科。1.

標(biāo)本是否放入容器內(nèi)。有否存在主要病灶被事先挖取或一個(gè)標(biāo)本被分送兩個(gè)單位（不允許本院標(biāo)本無故送往外院或隨便丟棄）。2.容器中是否有雜物。容器上是否貼有標(biāo)簽。3.固定液量是否充足。有否標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯(cuò)誤地使用非固定液浸泡。4.固定液用10%中性福爾馬林溶液，（10%中性福爾馬林溶液可由藥房配制，各臨床科領(lǐng)用即可）。5.申請單是否清潔。填寫是否完整，有否重要項(xiàng)目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡單。6.申請單填寫內(nèi)容是否與標(biāo)本相符，字跡是否工整。7.核實(shí)無誤后，進(jìn)行編號、登記或用微機(jī)錄入。8.大標(biāo)本，可在不影響主要病灶的情況下測量、描述并剖開固定，并適當(dāng)添加固定液，繼續(xù)固定。二、組織取材程序及質(zhì)量控制各種臟器有其獨(dú)特的大體結(jié)構(gòu)，各種疾病又有其各自的特點(diǎn)。即使同一種疾病，在不同的病例亦可有不同的發(fā)病部位、肉眼形態(tài)及發(fā)展階段。因此，在肉眼檢查各種臟器的各種病變時(shí)，既要有規(guī)范的常規(guī)檢查方法，又要有按照不同情況決定檢查方法的靈活性?？偟脑瓌t如下：標(biāo)本的大體檢查及取材應(yīng)按編號順序進(jìn)行，檢查前應(yīng)閱讀申請單上各項(xiàng)主要內(nèi)容，注意臨床醫(yī)生有無特殊要求。然后取出全部標(biāo)本進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，必要時(shí)請臨床醫(yī)師前來辨認(rèn)標(biāo)本，確認(rèn)無誤后再進(jìn)行檢查、取材（有色標(biāo)本瓶應(yīng)仔細(xì)查看，防止小塊標(biāo)本遺留在瓶內(nèi)）。肉眼檢查的一般原則可概括為看、觸、切、取。較詳細(xì)地描寫標(biāo)本大小、形狀，表面和切面的顏色、硬度、病變部位、大小、形狀、特點(diǎn)和周圍組織的關(guān)系等。某些器官如甲狀腺、腎上腺、脾臟及某些腫瘤等要稱其重量。先描寫主要病變、后描寫次要病變。必要時(shí)繪圖說明。剖檢標(biāo)本時(shí)，應(yīng)注意暴露標(biāo)本的最大面積，以便全面檢查，并應(yīng)保留其特點(diǎn)，（三級以上醫(yī)院）以備作為教學(xué)和科研之用。具體要求如下：1.大體標(biāo)本取材，應(yīng)有2人參加。記錄者（一般為技術(shù)人員）應(yīng)詳細(xì)記錄取材者的口頭描述，負(fù)責(zé)宣讀申請單。尤其要告訴取材者標(biāo)本的件數(shù)、臨床的特殊要求，并對取材者放置的小號碼進(jìn)行監(jiān)督。取材者應(yīng)在聽宣讀時(shí)，對標(biāo)本容器上的編號、姓名及標(biāo)本數(shù)量作第二次核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)問題，待與臨床醫(yī)師聯(lián)系、認(rèn)定后再取材。2.小件標(biāo)本應(yīng)每塊均取材制做切片，可能時(shí)每塊保存一部分，以備重復(fù)檢查之用；若標(biāo)本太小，如窺鏡咬檢標(biāo)本，應(yīng)全部取材，點(diǎn)染伊紅并用軟紙包裹，以防遺失。3.腫瘤尤其是惡性腫瘤標(biāo)本，除了在腫瘤部位取組織塊之外，還要在被手術(shù)切除的斷端及病變邊緣（腫瘤與周圍組織交界處）等部位取組織塊進(jìn)行檢查。局部淋巴結(jié)必須逐個(gè)進(jìn)行切片檢查，以便明確腫瘤侵犯范圍和轉(zhuǎn)移率的情況。（可參考第七章）4.組織塊取材厚度以不超過3mm為宜，且要平整，并須注明其形狀、數(shù)目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情況，應(yīng)向技術(shù)人員交代清楚，或共同處理。5.在標(biāo)本取材時(shí)，每一例標(biāo)本取好之后，剩余的標(biāo)本，應(yīng)放回原送檢容器中妥善保存，直到發(fā)出病理報(bào)告之后2周無問題再行處理。6.每一例標(biāo)本取好之后都應(yīng)附上標(biāo)本來源號，不同號碼的標(biāo)本，必須分別放于不同的脫水盒中，記錄塊數(shù)，特點(diǎn)及制片時(shí)注意事項(xiàng)，要認(rèn)真與申請單核對，防止張冠李戴，然后放入脫水機(jī)中脫水。用特殊固定液固定的標(biāo)本，制片時(shí)需特別處理時(shí)應(yīng)向技術(shù)人員交代清楚。骨組織和需鈣化的組織應(yīng)進(jìn)行脫鈣處理。7.有下列情況之一者，應(yīng)編寫小序號號碼并與相應(yīng)的組織塊放在一起，切勿放錯(cuò)：①一位病員被送一件以上的標(biāo)本。②申請單中注明有特殊標(biāo)記的標(biāo)本。③一個(gè)大標(biāo)本多處取材。④根治術(shù)標(biāo)本的基部及切緣，找出或送檢的淋巴結(jié)。⑤補(bǔ)充取材。8.每件標(biāo)本取材后，應(yīng)用流水沖洗，紗布擦試取材臺及用具，必須清理干凈后再取下一例標(biāo)本，防止標(biāo)本間的組織碎屑污染，造成誤診。取材結(jié)束后，病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)人員當(dāng)面交付組織塊；技術(shù)人員點(diǎn)清塊數(shù)，取材者和記錄者應(yīng)分別在記錄單的適當(dāng)位置簽名。技術(shù)人員檢查病理醫(yī)師為技術(shù)室所提供的材料是否合格：組織塊數(shù)的確認(rèn)、標(biāo)本大小、厚度（取材塊一般要求在2.0cm×2.0cm×0.3cm以下）、脫鈣情況、特殊固定等，清點(diǎn)后接收——交接班。9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高溫消毒），工作臺面和取材板可用0.2～0.4%過氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外線對取材室進(jìn)行空氣和物體表面消毒。室內(nèi)用紫外線消毒時(shí)應(yīng)清潔、干燥，溫度不低于20℃，相對濕度不超過50%。照射劑量不應(yīng)低于90000微瓦秒/cm2,一般照射20～30分鐘三、組織處理、包埋程序及質(zhì)量控制組織固定、脫水、透明、浸蠟直至包埋，是制作優(yōu)質(zhì)切片的關(guān)鍵過程。該過程也稱為組織處理。一旦組織處理有欠缺，往往導(dǎo)致無法挽回的后果。固定后的組織不能直接用蠟滲透，首先要脫去組織中的水分。通常經(jīng)過一系列的梯度乙醇脫水，如80%→95%→100%。第一步也可使用乙醇和福爾馬林混合液。也可以用其它脫水劑。丙酮脫水非常快，但容易燃燒，為了安全，只有在手工處理組織時(shí)可少量使用。大多數(shù)脫水劑不能與石蠟直接相溶，所以脫水后必須再經(jīng)過透明劑作用，才能對組織進(jìn)行浸蠟。最后用石蠟包埋組織塊。透明劑即可以與脫水劑相溶又能和石蠟相溶。透明劑是脫水和浸蠟的媒介劑，在組織處理中起著橋梁作用，當(dāng)組織被透明劑浸透后，組織呈透明狀態(tài)。透明劑作用于組織的過程，稱為組織透明。最常用的透明劑是二甲苯。甲苯的作用非常好，組織中剩余少量水分也能使組織透明，但價(jià)格比二甲苯貴的多。使用氯仿透明對人的健康有危害。水楊酸甲脂也可以用于組織透明，但很少使用，主要是價(jià)格太貴。組織經(jīng)過二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蠟中，組織浸蠟一般要通過2～3個(gè)蠟缸（蠟1、蠟2、蠟3），最終以石蠟替換出組織中的透明劑。石蠟的熔點(diǎn)一般為56～58℃，浸蠟的溫度通常比蠟的熔點(diǎn)高2℃左右上述組織處理過程一般由脫水機(jī)自動處理（也可手工操作）。組織在脫水機(jī)中從一個(gè)缸內(nèi)移到另一個(gè)缸內(nèi)，從一種試劑移到另一種試劑中，完全按照預(yù)先設(shè)置的時(shí)間和溫度程序自動完成。高檔的脫水機(jī)是由電腦控制，對試劑的密閉效果好，具有真空和加熱功能，使組織的處理更加完善。組織處理的質(zhì)量控制：1.組織的處理時(shí)間，視組織的性質(zhì)和組織塊的大小而有所不同。致密的組織、富含脂肪或纖維組織，處理所需的時(shí)間要比結(jié)構(gòu)細(xì)膩、細(xì)胞成分多的組織長。最好能根據(jù)組織的性質(zhì)和大小分類，分批進(jìn)行處理，以便于掌握時(shí)間，保證質(zhì)量。2.較細(xì)小的組織，例如內(nèi)窺鏡鉗取標(biāo)本，穿刺標(biāo)本，應(yīng)與較大的組織塊分別進(jìn)行處理。小組織濾紙包裹或者裝入專用的網(wǎng)狀脫水盒內(nèi)，以免遺失。3.組織處理所用的各種試劑，可根據(jù)工作量的大小，試劑消耗情況定時(shí)更換新液。一般情況下一月更換一次。使用脫水機(jī)的參考程序：程序一：下午下班前運(yùn)行脫水機(jī)。第二天上午8時(shí)開始包埋。

時(shí)間

試劑17:00

運(yùn)行117:45出10％中性福爾馬林溶液

218:30

出

10％中性福爾馬林溶液

320:00

出

80%乙醇

421:00

出

90%乙醇

523:00

出

95%乙醇

624:00

出

95%乙醇

71:30

出

100%乙醇

83:00

出

100%乙醇

93:30

出

二甲苯

104:00

出

二甲苯

115:30

出

石蠟（54℃）

128:00

出

石蠟（58℃）

（蠟缸溫度6程序二：

時(shí)間

試劑16：00運(yùn)行

116:45出10％中性福爾馬林溶液

217:30

出

10％中性福爾馬林溶液

318:00

出

80%乙醇

419:30

出

90%乙醇

522:00

出

95%乙醇

622:30

出

95%乙醇

70:30

出無水乙醇

82:30

出

無水乙醇

93:00

出

二甲苯

103:30

出

二甲苯114:30

出

石蠟

(58℃)

125:30

出

石蠟