實施科學(xué)：一門值得衛(wèi)生管理研究者高度關(guān)注的新興學(xué)科

實施科學(xué)一門值得衛(wèi)生管理研究者高度關(guān)注的新興學(xué)科

一實施科學(xué)的產(chǎn)生背景20世紀(jì)以來，伴隨經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和社會進(jìn)步，科學(xué)研究受到空前重視，新的醫(yī)學(xué)研究成果不斷產(chǎn)生，為臨床醫(yī)生提高診療效果提供了可能。然而，這些新的研究成果不僅沒有直接改善人群整體健康水平，也未在醫(yī)務(wù)人員的診療活動之中得到廣泛應(yīng)用。其實，任何專業(yè)領(lǐng)域或國家，都既存在研究成果推廣的障礙，也曾出現(xiàn)新成果導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不合理利用的現(xiàn)象。以艾滋病的出現(xiàn)與防治為例，1981年6月5日，美國疾病預(yù)防控制中心在《發(fā)病率與死亡率周刊》上登載了5例艾滋病病人的病例報告，這是世界上第一次有關(guān)艾滋病的正式記載。1982年，這種疾病被命名為“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。與此同時，一場對抗艾滋病的世紀(jì)大戰(zhàn)也拉開了帷幕。如今30多年過去了，雖然人類在抗擊艾滋病“戰(zhàn)役”中取得了一些勝利，但它仍然是不治之癥。如何有效預(yù)防、治療艾滋病，延長患者壽命仍是人類面臨的極為重要的課題?？v觀人類“抗艾”史，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（antiretroviraltherapy，ART）的發(fā)明和推廣無疑是目前人類在對抗艾滋病戰(zhàn)役中取得的最大勝利。ART的使用不僅能夠有效地抑制艾滋病患者病情的發(fā)展，而且能極大地降低艾滋病在人群中的傳播。事實上早在1987年，也就是發(fā)現(xiàn)艾滋病之后的第六年，研究人員就發(fā)現(xiàn)了ART的療效顯著。到1996年，隨著更為成熟的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）的問世，人們已經(jīng)能夠有效地控制艾滋病的病程。然而HAART療法所需成本極高，除了少數(shù)發(fā)達(dá)國家的患者，大部分艾滋病患者并不能獲益。直到2007年，經(jīng)過各方努力，這一情況才有較明顯的改進(jìn)?？上r至今日，中低收入國家艾滋病人群中ART的使用率也還不到40%，[1]全球上千萬艾滋病患者仍不能獲得有效治療。20年前發(fā)明的藥物至今不能充分用于需要救治的病人，可見從研究成果到實際應(yīng)用之間（bench-to-bedsides）存在巨大的鴻溝（gap）。許多經(jīng)過循證實踐并證明有效的疾病預(yù)防或治療措施，在發(fā)展中國家實施干預(yù)后并沒有產(chǎn)生理想的效果。例如，許多高質(zhì)量研究都表明正確使用浸藥蚊帳（insecticide-treatednets，ITNs）可以預(yù)防瘧疾。然而調(diào)查顯示，2002年28個撒哈拉沙漠以南的國家中，只有不到10%的兒童在浸藥蚊帳中睡覺。[2]如此巨大的鴻溝到底緣何產(chǎn)生？又如何來彌合呢？有些時候我們雖然已經(jīng)具有預(yù)防或治療疾病的有效技術(shù)，但缺乏將這些有效技術(shù)進(jìn)行推廣并使之真正幫助需要這些技術(shù)的衛(wèi)生服務(wù)人員或病人的方法。那么，如何能夠?qū)⒀C有效的干預(yù)措施或治療方法快速地推廣到目標(biāo)人群呢？這正是實施科學(xué)（implementationscience）產(chǎn)生的原因，也是其研究和希望解決的核心問題。二實施科學(xué)的概念MartinP.Eccles和BrianS.Mittman認(rèn)為，實施科學(xué)是指關(guān)注促進(jìn)研究成果和循證實踐系統(tǒng)推廣的方法，以提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和有效性為目標(biāo)。這是目前學(xué)術(shù)界引用最多的關(guān)于實施科學(xué)的定義。實施科學(xué)的研究范圍還包括推廣措施對衛(wèi)生專業(yè)人員和組織機構(gòu)行為的影響。一般的應(yīng)用性研究（appliedresearch）或運籌學(xué)研究（operationalresearch）關(guān)注發(fā)現(xiàn)和解決影響特定項目效果的障礙，而實施研究（implementationresearch）則產(chǎn)生通用知識（generalizableknowledge），這些通用知識能夠在不同的環(huán)境和背景下用來解決核心問題。例如，為何項目的效果會逐漸流失？為何已被證實有效的項目在一個新的環(huán)境下會產(chǎn)生意想不到的效果？如何有效地整合多種不同的干預(yù)措施，既能保證成本效益，又可以阻止衛(wèi)生體系被分割成以疾病為導(dǎo)向的各種綜合項目？等等。回答這些問題需要對影響項目實施的生物、社會、環(huán)境等因素進(jìn)行分析，開發(fā)并測試跨部門的干預(yù)措施，指出改進(jìn)已被證實有效的干預(yù)措施的辦法，進(jìn)而使干預(yù)措施在實際應(yīng)用中能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)健康促進(jìn)的作用。[3]三實施科學(xué)的研究方法實施科學(xué)關(guān)注如何將一個有效的干預(yù)措施推廣到需要它的人群，這是一個解決實際問題的過程。不管是哪個領(lǐng)域的專業(yè)知識和技術(shù)，只要能夠有助于干預(yù)措施的推廣，都可以將其納入實施科學(xué)的范疇中。這種問題導(dǎo)向式的解決思路決定了實施科學(xué)具有多學(xué)科融合的特征。雖然實施科學(xué)的方法學(xué)至今尚無明確范疇，但理解其方法仍是掌握和運用它的前提。隨著解決問題復(fù)雜程度的增加，新的方法還會不斷地被涵蓋進(jìn)來。截至目前，實施科學(xué)的方法大概包括監(jiān)控（surveillance）、影響力評估（impactevaluation）、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價（economicevaluation）、衛(wèi)生體系研究（healthsystemresearch）、運籌學(xué)研究（operationsresearch）、質(zhì)量改進(jìn)（qualityimprovement）、衛(wèi)生系統(tǒng)工程（healthsystemengineering）、傳播研究（disseminationresearch）、利益相關(guān)者和政策分析（stakeholderandpolicyanalysis）、社會營銷（socialmarketing）等。下面我們具體分析其中八種方法和它們在實施科學(xué)中的應(yīng)用。1.監(jiān)控（surveillance）找到問題的根源是解決問題的前提。監(jiān)控就是幫助發(fā)現(xiàn)問題的一種有效方法。美國疾病預(yù)防控制中心定義的公共衛(wèi)生監(jiān)控（publichealthsurveillance）是：持續(xù)而系統(tǒng)地對衛(wèi)生相關(guān)事件的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析、解讀和傳播。公共衛(wèi)生監(jiān)控的目的是掌握衛(wèi)生相關(guān)事件發(fā)生和發(fā)展的實時狀況，以便及時采取相應(yīng)的公共衛(wèi)生措施，減少人群發(fā)病和死亡，進(jìn)而促進(jìn)健康。監(jiān)控大致有八項公共衛(wèi)生功能，分別為爆發(fā)檢測、輔助病例檢測和公共衛(wèi)生干預(yù)、評估疾病或傷害的影響、描述疾病或傷害的自然史、確定疾病的分布和傳播、提出假設(shè)并開展激勵研究、評價預(yù)防控制措施以及幫助制訂計劃。[4]一個好的監(jiān)控體系通常具有以下幾個特點。①簡單（simplicity）：監(jiān)控體系結(jié)構(gòu)簡單，易于操作。②靈活（flexibility）：監(jiān)控體系可適應(yīng)多變的信息需求，體系運行不需要大量時間、人力和金錢。③高數(shù)據(jù)質(zhì)量（dataquality）：監(jiān)控體系內(nèi)的數(shù)據(jù)完整而有效。④可接受性強（acceptability）：群體和機構(gòu)愿意參與到監(jiān)控體系中來。⑤敏感（sensitivity）：監(jiān)控體系可以檢測到大部分的實際病例。高陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）：通過監(jiān)控體系檢測的病例是實際的病例。⑥具有代表性（representativeness）：被監(jiān)控體系檢測到的病例能夠代表所有實際病例。⑦及時性（timeliness）：監(jiān)控體系能夠及時接收、處理和散播信息。⑧穩(wěn)定性（Stability）：監(jiān)控體系的可靠性不隨外界因素而發(fā)生重大改變。一般來說，公共衛(wèi)生系統(tǒng)有六種檢測體系，與之相對應(yīng)的監(jiān)控體系各有特點，不同項目需要，會用到不同檢測體系中的數(shù)據(jù)。①普查（census）：是為某種特定目的而專門組織的一次性全面調(diào)查。一般每10年進(jìn)行一次，多由官方組織實施。普查數(shù)據(jù)具有最好的代表性，特別是對于計算各種疾病的發(fā)病率提供了高質(zhì)量的“分母”數(shù)據(jù)，但因為是全面調(diào)查，普查成本極高，實施難度巨大。②公民登記（civilregistration）：記錄人群重要事件的發(fā)生和特征，例如出生、死亡、生產(chǎn)、婚姻狀況等。公民登記是監(jiān)測的重要數(shù)據(jù)來源，其優(yōu)點是數(shù)據(jù)易于獲取，質(zhì)量可靠；缺點則是數(shù)據(jù)代表性相對較差，特別是在一些中低收入國家，一些生活在底層的公民并沒有進(jìn)行公民登記。③疾病登記（registry）：記錄特定疾病的相關(guān)信息，比如癌癥登記（cancerregistry）就只記錄癌癥病例的信息。疾病登記是研究特定疾病，尤其是罕見病的重要數(shù)據(jù)來源。和公民登記數(shù)據(jù)相似，疾病登記數(shù)據(jù)更易于獲取，但數(shù)據(jù)代表性一般。特別值得注意的是，在被動監(jiān)控體系下，疾病登記往往僅能涵蓋出現(xiàn)癥狀的病例，處在潛伏期的病例會被忽略。因此，對潛伏期長的疾病，如艾滋病等，疾病登記數(shù)據(jù)的代表性就會大受質(zhì)疑。④行政記錄（administrativerecord）：主要指衛(wèi)生服務(wù)記錄，比如醫(yī)院病例檔案、住院記錄、藥物處方記錄等。行政數(shù)據(jù)量雖然較大，但數(shù)據(jù)代表性較差。此外，由于行政數(shù)據(jù)含有大量病人敏感信息，為保護(hù)病人隱私，使用行政記錄限制較多，獲取數(shù)據(jù)的途徑復(fù)雜。⑤家庭調(diào)查（householdsurvey）：是最常見的數(shù)據(jù)收集方式。家庭調(diào)查可以根據(jù)具體項目需求收集相應(yīng)的數(shù)據(jù)，因此收集到的數(shù)據(jù)針對性強，是項目評估中最有價值的數(shù)據(jù)類型。如果采取隨機抽樣，家庭調(diào)查數(shù)據(jù)將具有較好的代表性。其缺點主要是收集數(shù)據(jù)費時、費錢、費力。⑥國家衛(wèi)生賬戶（nationalhealthaccount）：主要是記錄衛(wèi)生系統(tǒng)的資金運動過程?？梢杂脕肀O(jiān)控公共部門和私營部門衛(wèi)生消費的走勢。[5]監(jiān)控體系還可以分為主動監(jiān)控和被動監(jiān)控。主動監(jiān)控就是主動去尋找病例。這種監(jiān)控方式的好處是可以更全面地掌控疾病傳播的趨勢，特別是對潛伏期較長的疾病。主動監(jiān)控在消滅疾病的過程中起著至關(guān)重要的作用，在20世紀(jì)70年代的天花滅絕和當(dāng)前仍在進(jìn)行的小兒麻痹癥滅絕行動中，主動監(jiān)控都是關(guān)鍵的組成部分。主動監(jiān)控的缺點是成本高、難度大。被動監(jiān)控是指由患者自己報告病情，或在醫(yī)院就醫(yī)過程中被檢測出患病。這種監(jiān)控方式成本較低，卻會漏掉沒有癥狀的患者。需要注意的是，監(jiān)控體系只能測量健康結(jié)局（healthoutcome），并不能直接評估項目影響（programimpact）。此外，監(jiān)控數(shù)據(jù)的質(zhì)量會嚴(yán)重影響監(jiān)控的有效性。在中低收入國家中，監(jiān)控數(shù)據(jù)通常存在質(zhì)量缺陷。一些非洲國家的衛(wèi)生數(shù)據(jù)多由人工記錄匯總，數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，在使用時要格外小心。2.影響力評估（impactevaluation）實施科學(xué)關(guān)注如何將有效的干預(yù)措施推廣到目標(biāo)人群。其根本出發(fā)點是更好地應(yīng)用已被證實有效的干預(yù)措施，以提高人群的整體健康水平。那么，如何知道衛(wèi)生項目是否或多大程度上提高了人群的整體健康水平呢？影響力評估是幫助我們解決這個關(guān)鍵問題的主要手段之一。墨西哥前衛(wèi)生部長JueioFrenk曾說：“兩個角度的衛(wèi)生政策評估至關(guān)重要，一是從政治角度評估是否已對衛(wèi)生體系的資助者負(fù)責(zé)，二是從倫理角度評估可用資源是否已經(jīng)得到最有效的利用?！蹦壳?，全球每年用在促進(jìn)健康、社會福利、教育、公平性改善等公共項目上的經(jīng)費高達(dá)數(shù)千億美元。然而，我們對這些改善民生項目的效果及影響效果的因素卻知之甚少，相關(guān)內(nèi)容也常常沒有用到項目改進(jìn)的決策上，其原因就是缺乏嚴(yán)格的評估體系。這一現(xiàn)象被稱為評估缺口（evaluationgap）。在項目推廣過程中，評估缺口主要表現(xiàn)在四個方面：①規(guī)模大的項目很少被系統(tǒng)地評估；②缺少關(guān)于成功案例的翔實記錄，難以區(qū)分事實和故事；③缺少將投入與影響最終結(jié)果聯(lián)系起來的嚴(yán)格評估；④未經(jīng)過嚴(yán)格評估，政策制定者經(jīng)?；谛∫?guī)模項目產(chǎn)生的少量信息再加上一些專家意見、政治影響等進(jìn)行決策。為了找到提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效的新方法，我們需要評估現(xiàn)有項目和干預(yù)措施，并使用創(chuàng)新的模式來更加有效地提供衛(wèi)生保健服務(wù)。[6]評估可以分為過程評估（processevaluation）和影響力評估（impactevaluation）兩類。過程評估監(jiān)測項目的推廣，記錄項目的實施過程，并檢驗項目是否達(dá)成預(yù)期目標(biāo)。過程評估也常被稱為項目監(jiān)測和評價（monitoringandevaluation，M&E），這種評估可以幫助回答傳統(tǒng)的監(jiān)測問題，如項目是否按照原來的設(shè)計實施，項目執(zhí)行能否更加有效率，目標(biāo)人群是否真正獲得了項目福利，如何進(jìn)行項目成本核算或如何確定計費標(biāo)準(zhǔn)，項目相關(guān)指標(biāo)有沒有朝著正確的方向發(fā)展，等等。然而，過程評估并不能將人群健康水平的改變歸因到特定的干預(yù)措施。不同于過程評估，影響力評估的側(cè)重點在于因果推論，即評估項目與目標(biāo)人群健康水平之間到底有何種因果聯(lián)系。影響力評估并非評估具體的藥物或疫苗的功效（efficacy），而是評估向目標(biāo)人群推廣一個或多個衛(wèi)生技術(shù)或服務(wù)項目的效果（effectiveness）。在進(jìn)行影響力評估時，首先要定義一個結(jié)局變量，從政策角度來看，最關(guān)鍵的結(jié)局變量是干預(yù)措施對目標(biāo)人群或可能作為目標(biāo)干預(yù)人群產(chǎn)生的平均效果（averageeffectiveness）。在影響力評估中，最常見的結(jié)局變量則是一些能代表人群健康水平的指標(biāo)，比如發(fā)病率（incidence）、死亡率（mortality）、5歲以下兒童死亡率（under5mortality）、孕產(chǎn)婦死亡率（maternalmortality）等。確定好結(jié)局變量后，下一步就是定義待評估的干預(yù)措施。一般來說，衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)包含一個服務(wù)包（packageofhealthservices）和提供這些服務(wù)的模式（modelfordelivering）。影響力評估旨在進(jìn)行因果推論，因此對于評估設(shè)計的要求相對較高。流行病學(xué)中的研究設(shè)計都可以應(yīng)用到影響力評估之中，比如隨機對照實驗、隊列研究、病例對照研究等。其中隨機對照實驗由于采取隨機分組的方法，其所得到的結(jié)果最符合因果推論的要求。有時為了降低隨機成本或提高評估效率，整群隨機對照實驗（clusterrandomizedcontroltrial）和階梯式楔形實驗設(shè)計（stepped-wedgedesign）也是評估項目常用的設(shè)計方案。除了研究設(shè)計，一些分析方法也常常被用來提高研究中的因果推論能力。特別是在沒有隨機分組的評估設(shè)計中，為了減小混雜因素（confounder）對評估結(jié)果的影響，一些特殊的分析方法如傾向評分匹配（propensityscorematching）、斷點回歸（regressiondiscontinuity）、混合效應(yīng)模型（mixedeffectmodel）等，常被用來提高評估結(jié)果的可靠性。3.經(jīng)濟(jì)學(xué)評價（economicevaluation）一個干預(yù)措施雖然有效，但如果成本過高就不算是一個好的干預(yù)措施，因為對于資源有限的國家或地區(qū)來說，其無法進(jìn)行大規(guī)模且可持續(xù)的推廣。可見，干預(yù)措施的實施成本是其能否被廣泛推廣的重要影響因素。經(jīng)濟(jì)學(xué)評價是對比分析不同干預(yù)措施成本和效果的分析方法，其目的是幫助政策制定者在決策時提供可靠的成本信息。當(dāng)今世界，可用的技術(shù)確實很多，可是一些技術(shù)所需要的花費遠(yuǎn)不是一些國家或地區(qū)可以承擔(dān)的。面對稀缺的資源，決策者必須做出選擇，而基于稀缺資源的決策也意味著犧牲了其他項目的實施機會，這就是所謂機會成本（opportunitycost）。機會成本是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的一個重要概念，是指決策過程中面臨多種選擇時，放棄帶來最大收益的“價值”。為了幫助決策者做出最正確的決定，就要分析各種決策的收益和支出狀況，替決策者搞清楚選擇不同決策所要付出的機會成本。如果不能夠讓每個人都從健康促進(jìn)的技術(shù)中獲益，決策者該如何做出抉擇呢？這正是經(jīng)濟(jì)學(xué)評價所要回答的問題。經(jīng)濟(jì)學(xué)評價通常包含成本最小化分析（cost-minimizationanalysis，CMA）、成本效果分析（cost-effectivenessanalysis，CEA）、成本效用分析（cost-utilityanalysis，CUA）和成本效益分析（cost-benefitanalysis，CBA）。當(dāng)然，衛(wèi)生政策制定還會受到其他一些因素的影響，如政策慣性、維持過去投資的費用、捐贈者和重要機構(gòu)（WHO，WB），以及政治或已經(jīng)形成共識的健康優(yōu)先級設(shè)置（prioritysetting）等的影響。優(yōu)先級設(shè)置常常需要經(jīng)濟(jì)學(xué)評估結(jié)果作為依據(jù)。目前經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)是許多國家選擇公共衛(wèi)生干預(yù)措施的重要指標(biāo)。全球主要的優(yōu)先級設(shè)置項目有疾病控制優(yōu)先項目（DCP）和世衛(wèi)組織的選擇項目（WHOchoice）。其中DCP項目已經(jīng)進(jìn)行到第3輪（DCP3），并已建立起疾病控制優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)（diseasecontrolprioritiesnetwork），這一網(wǎng)絡(luò)為許多國家制定衛(wèi)生政策提供了重要的證據(jù)支持。[7]4.運籌學(xué)（operationsresearch）運籌學(xué)作為工業(yè)和系統(tǒng)工程學(xué)科（industrialandsystemengineering）的一個分支，主要研究系統(tǒng)運行的效率并幫助設(shè)計，使系統(tǒng)效率提升，以期最有效地利用稀缺資源。運籌學(xué)起源于工業(yè)生產(chǎn)，它幫助制造企業(yè)改善生產(chǎn)線流程，從而達(dá)到系統(tǒng)最優(yōu)化。實施科學(xué)的產(chǎn)生與運籌學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)，在“實施科學(xué)”這個名稱還未被正式提出之前，運籌學(xué)在很大程度上代表著“實施科學(xué)”，可以將運籌學(xué)看作實施科學(xué)的前身。兩者的目的都是提高項目效率，使資源投入的產(chǎn)出最大。只是相較于運籌學(xué)，實施科學(xué)的范疇更加廣泛。為了達(dá)到更有效推廣干預(yù)項目的目的，實施科學(xué)融合了多種學(xué)科，應(yīng)用多種方法，而運籌學(xué)則仍主要關(guān)注系統(tǒng)運行效率。在衛(wèi)生領(lǐng)域，運籌學(xué)主要研究如何提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率和衛(wèi)生服務(wù)的提供效率。這里提到的衛(wèi)生系統(tǒng)既可以小到一家醫(yī)院中診治病人的流程，也可以大到一個國家的整個衛(wèi)生服務(wù)體系，如如何優(yōu)化就診流程減少患者在醫(yī)院內(nèi)的等待時間，如何通過改善急救車的調(diào)配體系來提高救護(hù)車的使用效率并降低空車率，等等。在衛(wèi)生系統(tǒng)層面，運籌學(xué)可以幫助設(shè)計體系結(jié)構(gòu)、改善政策實施流程、提高資源有效利用率，從而幫助衛(wèi)生系統(tǒng)提升整體效率。另外，運籌學(xué)還可以幫助組織（如政府、公司、NGO等）或個人進(jìn)行決策（decisionmaking）。對個人而言，運籌學(xué)可以幫助其選擇最優(yōu)治療方案等。5.質(zhì)量改進(jìn)（qualityimprovement）質(zhì)量改進(jìn)既是一種針對績效（performance）的分析方法，也是系統(tǒng)性提高績效的努力手段。質(zhì)量改進(jìn)有許多種模型，常用的有FADE、PDSA、六西格瑪模型（sixsigma）、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型（CQI）和全面質(zhì)量管理（TQM）等。盡管形式不同，但這些模型的目的都是“改善”績效。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，質(zhì)量改進(jìn)旨在減少醫(yī)療差錯（medicalerrors），降低不必要的發(fā)病和死亡。一個容易與質(zhì)量改進(jìn)相混淆的概念是質(zhì)量保證（qualityassurance）。質(zhì)量保證是指在問題出現(xiàn)后，確定犯錯誤的人并對其進(jìn)行懲罰，以保證質(zhì)量的一種機制。質(zhì)量保證具有反應(yīng)性、回顧性、政策性和懲罰性，概念已較為陳舊，如今并不常用。質(zhì)量改進(jìn)的目的重在“改進(jìn)”，以評估、測量現(xiàn)狀，并提出將事情做得更好的方法。質(zhì)量改進(jìn)可以前瞻，也可以回顧。不同于質(zhì)量保證，質(zhì)量改進(jìn)盡量避免懲罰出錯人，并著重創(chuàng)建機制來預(yù)防錯誤的發(fā)生。質(zhì)量改進(jìn)嘗試尋找系統(tǒng)中的真正問題所在并提出新的解決方案，過程有趣且非常具有挑戰(zhàn)性。因此，質(zhì)量改進(jìn)經(jīng)常需要獨具匠心的破格思維。質(zhì)量改進(jìn)中對于質(zhì)量的定義會根據(jù)利益相關(guān)者的不同而有所差異。制造業(yè)中質(zhì)量的定義通常指產(chǎn)品質(zhì)量。質(zhì)量水平可以用產(chǎn)品的次品率進(jìn)行評估。服務(wù)業(yè)中客戶滿意度通常被作為服務(wù)（產(chǎn)品）質(zhì)量的主要指標(biāo)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，質(zhì)量的定義十分復(fù)雜，仍存在很大爭議。因為從不同利益相關(guān)者的角度出發(fā)，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)可以有不同的內(nèi)涵。對于醫(yī)療服務(wù)提供者而言，例如醫(yī)生或護(hù)士，傾向于從技術(shù)的角度評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，即準(zhǔn)確的診斷、合適的治療、滿意的健康結(jié)局等。對于需求方來說，病人認(rèn)為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)生的同情心和良好的溝通能力。然而對于支付方（payer），好的醫(yī)療服務(wù)則是指高成本效果比（cost-effectivenessratio）。因此，不同的利益相關(guān)者之間可能存在巨大的沖突：醫(yī)生希望使用最新、最有效的技術(shù)來提供最優(yōu)的服務(wù)；而支付者則希望醫(yī)生能控制成本，提供循證有效的治療方案，以盡量減少患者就診和檢查次數(shù)。一般來說，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，除病人滿意度指標(biāo)之外，還可以通過詢問醫(yī)療服務(wù)提供者是否按照指南診治特定的疾病，是否翔實記錄提供醫(yī)療服務(wù)時所犯的“錯誤”與“準(zhǔn)錯誤”等，來評價醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)然，這些自我陳述式的測量方法存在諸多問題，借助一些更為客觀的量表可以幫助降低自陳偏倚。質(zhì)量測量指標(biāo)有三種類型：結(jié)構(gòu)指標(biāo)（structure）、過程指標(biāo)（process）和結(jié)局指標(biāo)（outcome）。它們分別代表設(shè)備和設(shè)施等物化指標(biāo)、系統(tǒng)運行指標(biāo)以及最終產(chǎn)品等結(jié)果指標(biāo)。其中，結(jié)構(gòu)指標(biāo)和過程指標(biāo)較容易測量，然而結(jié)果指標(biāo)更為重要。有些情況下，觀察結(jié)局指標(biāo)所需時間較長。例如，一個心臟病干預(yù)措施的結(jié)局指標(biāo)是心臟病的相關(guān)死亡率，想要觀察到這個結(jié)局指標(biāo)往往需要數(shù)年甚至數(shù)十年，此時可以使用一些替代性指標(biāo)（proxy），如高血壓的發(fā)病率等。質(zhì)量改進(jìn)的兩個常用模型是FADE和PDSA模型。FADE模型的四個基本流程分別是聚焦（focus）、分析（analyze）、發(fā)展（develop）和執(zhí)行及評估（execute&evaluate）?！熬劢埂笔侵付x和確定待改進(jìn)過程；“分析”是指收集、分析數(shù)據(jù)并建立基線、識別問題成因，進(jìn)而指出可能的解決方案；“發(fā)展”則基于數(shù)據(jù)建立質(zhì)量改進(jìn)的行動計劃，包括實施、溝通、測量和監(jiān)控；“執(zhí)行及評估”指實施行動計劃，并進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量測量和監(jiān)控，來確保行動計劃成功實施。一個FADE循環(huán)結(jié)束以后便進(jìn)入下一個循環(huán)，質(zhì)量改進(jìn)是連續(xù)的過程。PDSA模型的步驟包括計劃（plan）、實施（do）、學(xué)習(xí)（study）和行動（act）。PDSA模型中，首先是“計劃”開展一個變化，然后“實施”計劃，接著通過觀察結(jié)果進(jìn)行“學(xué)習(xí)”，最后根據(jù)學(xué)習(xí)到的經(jīng)驗進(jìn)行改善。與FADE類似，PDSA模型也是一個循環(huán)模式，一步一步進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。圖1FADE模型6.傳播學(xué)（disseminationresearch）傳播是指有目的地向特定公共衛(wèi)生或臨床目標(biāo)服務(wù)人群散播信息或干預(yù)材料。在衛(wèi)生領(lǐng)域，傳播重點是健康知識、信息或與健康相關(guān)的循證干預(yù)措施。傳播學(xué)在衛(wèi)生領(lǐng)域著重于系統(tǒng)地研究如何成功地實現(xiàn)健康傳播，使有效的循證干預(yù)措施更廣泛地被接受和采納，最大范圍內(nèi)增加循證干預(yù)項目的影響力。傳播學(xué)研究的主題有：分析影響健康知識產(chǎn)生、包裝、傳播和接受的相關(guān)因素；運用實驗方法研究不同知識獲取渠道在衛(wèi)生決策或項目實施中對于知識利用的影響；研究偏遠(yuǎn)地區(qū)少數(shù)人群衛(wèi)生服務(wù)遞送體系的針對性策略。因為知識傳播是實現(xiàn)有效干預(yù)推廣的重要步驟，所以傳播學(xué)在實施科學(xué)中具有舉足輕重的作用。公共衛(wèi)生領(lǐng)域早期有Greenhalgh和Wandersman兩個傳播學(xué)概念框架（conceptualframework）。Greenhalgh概念框架關(guān)注在大型衛(wèi)生機構(gòu)中進(jìn)行體系層面（system-level）干預(yù)措施的傳播和推廣。Wandersman的交互系統(tǒng)框架（interactivesystemsframework，ISF）則關(guān)注健康促進(jìn)的干預(yù)項目在大型或小型衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的傳播和實施。ISF框架特別強調(diào)關(guān)鍵參與人在傳播過程中所扮演的角色。綜合實施研究框架（consolidatedframeworkforimplementationresearch，CFIR）是最新提出的概念，它有機地融合了包括greenhalgh框架在內(nèi)的幾個框架。另外，RE-AIM（reach，ffficacy，adoption，implementation，andmaitenance）框架也在傳播實踐中被廣泛用作判斷循證干預(yù)措施有效性的依據(jù)和原則。上述傳播學(xué)中應(yīng)用的概念框架雖然十分重要，比如可以為未來研究提出假說，但這些框架并不能用來開發(fā)和檢驗傳播方法。為此，美國華盛頓大學(xué)健康促進(jìn)研究中心（HPRC）開發(fā)了一個更為實用的傳播框架。該框架的模式如圖2所示。HPRC框架承認(rèn)有效循證干預(yù)措施的推廣具有主動和被動兩種路徑，即使這些措施沒有被人們刻意地進(jìn)行推廣，也能自行“擴散”（diffusion）到用戶機構(gòu)中去。當(dāng)然，框架在“傳播方法”（disseminationapproach）中也表明，僅靠干預(yù)措施的自行“擴散”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要通過具體的努力來加快干預(yù)措施的傳播與應(yīng)用。HPRC框架中有三個主要參與者：研究者、傳播機構(gòu)和用戶機構(gòu)。研究者創(chuàng)造新知識，幫助有效干預(yù)的傳播。傳播機構(gòu)應(yīng)用研究者創(chuàng)造的知識來主導(dǎo)傳播。用戶機構(gòu)將有效干預(yù)措施落實到位。其中傳播機構(gòu)可以是“營銷”循證干預(yù)措施的非政府組織（如通過授權(quán)許可），也可以是資助用戶機構(gòu)將干預(yù)措施落地的基金或者政府機構(gòu)。研究者和傳播機構(gòu)之間是互惠合作關(guān)系，合作關(guān)系由其中任何一方發(fā)起都可以。當(dāng)研究者和傳播者同時接觸一個用戶機構(gòu)，并且分享彼此的信息和資源時，傳播效率最高。按照HPRC傳播框架，在用戶機構(gòu)中成功推廣一個干預(yù)包括幾個級聯(lián)式（cascade）步驟，如采納、實施和維護(hù)等。用戶機構(gòu)的人力和財力資源等固定因素，對干預(yù)組織內(nèi)的傳播具有重要影響。同時，傳播者（研究者和傳播機構(gòu)）與用戶機構(gòu)之間存在雙向關(guān)系，兩者之間需要相互學(xué)習(xí)并充分溝通，用戶可以從傳播者那里了解有效干預(yù)的好處和具體實施方法，并獲得其支持，而傳播者則需要盡力研究用戶需求以制訂適合用戶的傳播方案。[8]圖2HPRC框架模式1507764圖2HPRC框架模式[9]實施科學(xué)中的傳播研究雖然是相對較新的方法，卻是快速發(fā)展的領(lǐng)域。傳播學(xué)方法和實施科學(xué)的其他方法會存在一些交叉，例如傳播學(xué)和社會營銷就有十分密切的關(guān)系。這里特別提醒：傳播學(xué)是個活躍且能夠產(chǎn)生大量創(chuàng)新的領(lǐng)域，值得關(guān)注。7.利益相關(guān)者和政策分析（stakeholderandpolicyanalysis）利益相關(guān)者和政策分析（SA）是通過考慮并整合與政策改革相關(guān)的個人、群體或組織的“利益”，制定合理的策略，從而促進(jìn)體制和政策改革的方法。分析利益相關(guān)者的信息，如他們的立場、阻止或促成改革的能力等，可了解改革促進(jìn)者是如何選擇最恰當(dāng)?shù)姆椒ǔ晒Φ貐f(xié)調(diào)各方，以確保實施的政策在政治上現(xiàn)實可行且具有可持續(xù)性的。利益相關(guān)者和政策分析起源于商業(yè)科學(xué)，現(xiàn)已經(jīng)逐漸演變成一個涵蓋經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、博弈論、決策論和環(huán)境科學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的常用研究方法。目前，SA模型采用多種工具，包括運用定量和定性方法，來分析利益相關(guān)者的立場，以及各群體對特定改革的興趣和影響。SA還分析政策改革中受到的來自政治和社會力量的影響力，包括同一政策的不同觀點和利益相關(guān)者之間是否存在權(quán)力斗爭，進(jìn)而尋找與對立者進(jìn)行談判的策略。在衛(wèi)生領(lǐng)域，利益相關(guān)者大致分為八類，分別是國際機構(gòu)（如WB和WHO等）、國家或政治團(tuán)體（如立法機構(gòu)、地方政府等）、公共部門（如FDA）、利益團(tuán)體（如工會或衛(wèi)生協(xié)會等）、商業(yè)或私有營利性機構(gòu)、非營利性機構(gòu)（如非政府組織或基金會等）、社會成員和服務(wù)消費者。在SA模型中，每個利益相關(guān)者都有個四個重要特點，即利益相關(guān)者在改革中的立場（stand）、其所擁有的權(quán)利（power）、其對某一特定改革的興趣程度（interest）和其所屬的集團(tuán)或聯(lián)盟（group/coalition）。每一個利益相關(guān)者的信息，都可以運用多種數(shù)據(jù)收集方法進(jìn)行捕捉，如對利益相關(guān)者或向了解情況的相關(guān)專家進(jìn)行訪談等，進(jìn)而總結(jié)出利益相關(guān)者的特點及其促進(jìn)（或阻礙）一項改革的能力。可見，改革倡議者需要考慮和深入理解一項改革對政治、經(jīng)濟(jì)和社會的影響，而SA可以幫助其實現(xiàn)。[10]SA作為實施科學(xué)的一種方法，與實施科學(xué)關(guān)系密切。了解利益相關(guān)者的觀點、立場和他們阻止或促進(jìn)政策實施、技術(shù)推廣的能力，對于實施一項衛(wèi)生政策或推廣一種新的衛(wèi)生技術(shù)至關(guān)重要。只有充分了解利益相關(guān)者的立場和能力，政策倡議者才能