微創(chuàng)PPH手術(shù)的應(yīng)用及并發(fā)癥處理

關(guān)于微創(chuàng)PPH手術(shù)的應(yīng)用及并發(fā)癥處理第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（一）PPH概述

PPH(procedureforproplaseandhemorrhoids)術(shù)，又稱stapledhemorroidopexy，即痔上黏膜環(huán)切術(shù)，又稱吻合器痔切除術(shù)或肛墊懸吊術(shù)，是意大利學(xué)者Longo等在1998年報(bào)道的直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)行切除治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形脫垂性內(nèi)痔的新方法?；谥态F(xiàn)代概念的解剖生理學(xué)上“肛墊”學(xué)說的提出，產(chǎn)生了這種革命性突破的手術(shù)方法。

第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用其理論依據(jù)是通過特制的吻合器在痔的上方環(huán)行切除環(huán)形直腸黏膜脫垂帶及黏膜下組織，對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。另外，肛墊上提后，恢復(fù)了肛管黏膜與括約肌的正常局部解剖結(jié)構(gòu)，可改善肛門的自控功能，降低肛管內(nèi)壓，調(diào)整內(nèi)、外括約肌的活動(dòng)。同時(shí)減弱糞便通過肛門時(shí)的剪力，從而消除糞塊創(chuàng)傷性撞擊肛墊所致的出血。相對于傳統(tǒng)痔手術(shù)法，它具有符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛小、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在國際上得到了廣泛應(yīng)用。

第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用國內(nèi)中山醫(yī)院姚禮慶教授2000年7月率先開展此手術(shù)。截止2007年，全世界已累計(jì)完成PPH術(shù)15萬例，我國完成的總量也超過了50000例次。第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用但在臨床推廣的十年左右時(shí)間內(nèi)，還是有較多并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道。

DavideLomanto等對7年里治療的495例患者中的300進(jìn)行了超過12月隨訪，結(jié)果表明：黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療痔病是一種安全方法，在減少疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于傳統(tǒng)痔切除術(shù)。而一些系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率比傳統(tǒng)痔切除術(shù)要高（一年內(nèi)為5.7%:1%,一年以上為8.5%:1.5%）。TjandraJJ等的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧表明有20.2％發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。另一項(xiàng)研究指出，PPH術(shù)后有12.7％患者需接受再次入院行外科手術(shù)，大多是由于出血、疼痛和尿潴留。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用分析手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，總結(jié)并發(fā)癥的預(yù)防和處理就成為了臨床上急需研究解決的課題之一。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（二）PPH術(shù)前常規(guī)檢查術(shù)前行肛指檢查初步排除直腸腫物等術(shù)前常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查。一方面可明確混合痔的診斷，另一方面排除其他出血原因。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)生化檢查，排除凝血功能障礙等因素，減少術(shù)后大出血的發(fā)生。

第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（三）PPH術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥

Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形內(nèi)痔或以內(nèi)痔脫出為主的Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形混合痔，以及明顯的痔伴有直腸黏膜脫垂者引起的出口梗阻性便秘。禁忌癥

孤立痔、單發(fā)痔、術(shù)后切除創(chuàng)傷小，術(shù)后愈合快，不需行PPH；反復(fù)脫出致脫出物硬化、纖維化，并疑有其他病理改變者；合并肛門狹窄者，勉強(qiáng)插入擴(kuò)張器可損傷內(nèi)括約??；女性直腸陰道壁薄弱時(shí)，術(shù)中荷包縫合或吻合器激發(fā)時(shí)易損傷陰道壁，導(dǎo)致直腸陰道瘺；直腸全層脫垂者。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（四）PPH術(shù)注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥；充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前須對患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，排除凝血功能障礙；常規(guī)的進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，為了預(yù)防感染，術(shù)前應(yīng)排空腸道內(nèi)糞便從而減少糞便對手術(shù)野的污染。口服抗生素減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，以減少術(shù)后早期肛門部疼痛不適癥狀。術(shù)后在患者進(jìn)食后，可用軟化大便藥物和直腸黏膜保護(hù)劑，以減少大便對于吻合口的摩擦而致出血。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用荷包縫合數(shù)量。如果脫垂程度較輕，一般做一個(gè)荷包縫合即可。若脫垂程度在3cm以上，做兩個(gè)荷包縫合，可以保證切除足夠的寬度和切除的均勻性。根據(jù)脫垂的程度調(diào)整兩個(gè)荷包間距，間距越大，切除組織越多，一般兩個(gè)荷包間距在1-1.5cm。

荷包縫合的位置和距離

第一個(gè)荷包縫合的位置一般在齒線上4cm左右，第二個(gè)荷包的位置根據(jù)脫垂的程度而定，脫垂的程度越重，相對的位置越低一些，吻合口應(yīng)在齒線上2cm左右。荷包位置太高向上懸吊牽拉作用減弱；位置過低傷及肛墊，術(shù)中和術(shù)后易出血，術(shù)后精細(xì)控便能力受損，術(shù)后可出現(xiàn)感覺性大便失禁；肛門不適等癥狀較多，甚至引起頑固性肛門疼痛。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用荷包縫合的深度

荷包縫合應(yīng)當(dāng)沿粘膜下層的間隙進(jìn)行，如果太淺，僅縫合黏膜層，向下牽拉庤核進(jìn)入釘倉時(shí)易致黏膜撕脫，導(dǎo)致黏膜切除圈不完整，影響痔核回納效果；縫合太深則易致括約肌損傷，造成吻合口狹窄、排便障礙?？p合應(yīng)連續(xù)，不留間隔。收緊荷包線結(jié)扎時(shí)不宜過緊，否則使荷包緊緊綁于吻合器中心桿，影響荷包牽拉。第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用吻合口出血的預(yù)防

吻合器激發(fā)后應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)約20s左右，有利于好止血，退出吻合器后必須認(rèn)真檢查吻合口是否有活動(dòng)性出血，在取出吻合器時(shí)先逆行旋轉(zhuǎn)半圈后再取出，不可強(qiáng)行取出。若遇阻力可將吻合器與肛管擴(kuò)張器一并取出，避免撕裂吻合口；若發(fā)現(xiàn)吻合口出血應(yīng)對出血部位縫扎止血。術(shù)畢肛管置入紗條引流以利于觀察術(shù)后出血情況。對女性患者，牽拉線應(yīng)避免位于直腸前壁，并在關(guān)閉吻合器擊發(fā)前檢查陰道后壁，防止陰道后壁損傷，導(dǎo)致術(shù)后直腸陰道瘺。第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（五）典型病例第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用患者女性，54歲，因“肛門有物外脫伴便血3O年、肛旁溢膿時(shí)作1年”入院入院查體示：肛周可見環(huán)狀皮贅，肛門鏡示痔區(qū)黏膜明顯充血、增大，以左側(cè)、右前、右后為主，黏膜表面糜爛；截石位9點(diǎn)距肛旁1.5cm見一外口，捫及硬索明顯通向后腳，肛管內(nèi)可觸及內(nèi)口在齒線附近。入院后檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能正常，心電圖正常。第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用術(shù)中患者取俯臥位，麻醉后擴(kuò)肛，肛門松弛后將肛管擴(kuò)張器插入肛管內(nèi)，用碘伏棉球消毒肛管，探針用沿肛瘺外口探尋內(nèi)口，并檢查有無支管，沿瘺外口將瘺管組織切除，縫合瘺管內(nèi)口。在齒狀以上2.5cm處做一荷包，輕輕收緊荷包縫合線，用手指檢查荷包均勻。將PPH吻合器旋開到最大限度，將其頭端伸入至荷包縫合線上方后將荷包線打結(jié)。使用配套的鉤線器通過PPH吻合器側(cè)孔將打結(jié)后的荷包線鉤出，旋緊吻合器時(shí)持續(xù)牽拉荷包縫合線，待指示刻度到安全域的底端時(shí)擊發(fā)吻合器，聽到“喀嚓”聲響，即吻合器切割吻合完成，保持其在關(guān)閉狀態(tài)20s，旋開、取出吻合器，檢查吻合口無出血滿意后從肛門塞入止血棉塊，手術(shù)完畢。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用術(shù)后2h出現(xiàn)大量鮮紅色血便，立即行手術(shù)止血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口左側(cè)有一搏動(dòng)性出血點(diǎn)，予以用絲線“8”字縫扎后血止。術(shù)后予以抗炎止血，患者無明顯不適，術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)，第3天出院。第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（六）名家院士點(diǎn)評PPH痔是人類常見病，傳統(tǒng)上曾認(rèn)為是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢淤血、擴(kuò)張和迂曲形成的柔軟靜脈團(tuán)，即靜脈曲張學(xué)說。1975年Thomson首次提出肛墊學(xué)說，認(rèn)為痔是人體的正常解剖結(jié)構(gòu)，位于肛管內(nèi)齒狀線上方寬約1.5～2.0cm的環(huán)狀組織帶，通常稱做痔區(qū)，該區(qū)為一高度特化的血管性襯墊，稱為肛管血管墊，簡稱肛墊，由靜脈或稱靜脈竇、結(jié)締組織及Treitz肌三部分組成，其功能是閉合肛管及協(xié)助肛門的精細(xì)排便功能，這一理論奠定了痔的現(xiàn)代概念基礎(chǔ)。第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用1994年Loder等進(jìn)一步提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說。目前普遍接受的概念是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊成為痔，只有出現(xiàn)癥狀的痔需要治療。隨著概念的變化，對重度痔的治療也發(fā)生了變化，以往由于認(rèn)識等方面的問題，手術(shù)通常將痔核切除，同時(shí)破壞了肛墊結(jié)構(gòu)，更由于術(shù)后疼痛、愈合時(shí)間長、排便失禁等并發(fā)癥阻礙了手術(shù)的廣泛應(yīng)用?；诟貕|下移學(xué)說，Longo等提出了痔病的革新療法—PPH手術(shù)，由于此方法理論上的合理性及技術(shù)上的可操作性，迅速得到了推廣。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用PPH手術(shù)在傳統(tǒng)痔治療方法之外提供了新的選擇，被認(rèn)為是痔手術(shù)發(fā)展的一個(gè)里程碑，然而由于其術(shù)中術(shù)后并發(fā)吻合口出血、尿潴留、肛門墜脹感、肛門疼痛、肛管感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥。如何防止處理好并發(fā)癥成為廣大手術(shù)醫(yī)生的難題。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于掌握適應(yīng)癥，目前按照意大利結(jié)直腸外科指南，PPH僅限用于Ⅲ～Ⅳ度痔瘡；臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與器械操作的熟練程度也與手術(shù)的成敗密切相關(guān)；PPH看似一個(gè)簡單的手術(shù)，但要獲得理想的治療效果，首先，必須是專業(yè)的肛腸外科醫(yī)生，在大量的傳統(tǒng)的肛門病手術(shù)經(jīng)驗(yàn)上，其具備了對肛管直腸疾病的理論及實(shí)際的認(rèn)識，在手術(shù)過程中如出現(xiàn)意外，才能采取有效的應(yīng)對措施；而且手術(shù)醫(yī)生必須接受有關(guān)PPH理論及實(shí)際操作的培訓(xùn)，在美國，專業(yè)的肛腸外科醫(yī)生除需接受PPH理論培訓(xùn)外，尚需要有10例以上的動(dòng)物手術(shù)實(shí)踐才能進(jìn)行PPH的臨床實(shí)踐。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用麻醉選擇問題：任何能夠提供良好止痛及肛門松弛的麻醉，均可以選用。臨床上一般以腰麻較好。在國外，PPH大多采用靜脈復(fù)合麻醉。硬外麻及骶管內(nèi)麻醉，由于肛門肌肉松弛欠佳，在臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎選用。膀胱截石位及俯臥式折刀位被認(rèn)為是PPH手術(shù)最有利的體位，這兩種體位對醫(yī)生的手術(shù)操作，及手術(shù)野的顯露均有利，且適當(dāng)抬高患者的臀部，也減少了痔的充血，亦為手術(shù)操作帶來了有利條件。側(cè)臥位在少數(shù)特殊的情況下可以被選用，如過度肥胖，較嚴(yán)重心臟病等，側(cè)臥位可以防止心臟受壓，但該體位術(shù)野顯露稍差，助手操作較為困難。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用PPH術(shù)因其手術(shù)方法符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在國際上得到了廣泛應(yīng)用；國內(nèi)自2000年引入該手術(shù)后，在短短幾年中，PPH術(shù)得到了迅速推廣，其療效得到了廣泛的認(rèn)可。但也有一些病例或療效欠佳，或出現(xiàn)了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。縱觀國內(nèi)相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，關(guān)于PPH術(shù)操作規(guī)范眾說不一，沒有一套操作規(guī)范供大家參考。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用而按照標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效途徑，BruniT報(bào)道在意大利SICCR的成員按照指南來執(zhí)行，使用PPH后可將并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率從26％下降到20％.進(jìn)一步研究需要致力于預(yù)測術(shù)后再發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)展。還應(yīng)當(dāng)研究一直影響患者的生活質(zhì)量的較嚴(yán)重的慢性肛門痛的發(fā)病機(jī)理和處理方法。PPH術(shù)只是為痔瘡的手術(shù)治療一種供選擇，PPH與傳統(tǒng)痔切除手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，PPH手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，旨在通過增加創(chuàng)傷性小的操作技術(shù)，采用最適合的手術(shù)方案，減少術(shù)后并發(fā)癥來減輕患者病痛。第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)臨床常見并發(fā)癥第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)臨床常見并發(fā)癥（一）吻合口出血吻合口出血是PPH手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)中吻合口出血的主要原因有1荷包縫合時(shí)位置較淺，僅在黏膜下，牽拉進(jìn)來的組織少，甚至割破黏膜，吻合組織較薄或漏吻，吻合釘“B”腳間的組織薄，不能有效壓迫止血2吻合后取出吻合器時(shí)操作粗暴第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)臨床常見并發(fā)癥3吻合器擊發(fā)過程中末完全切割痔上黏膜，取出吻合器過程中過度牽拉，導(dǎo)致吻合口撕裂而引起大出血；術(shù)后吻合口出血的主要原因有：術(shù)中止血不徹底或吻合完畢后動(dòng)脈血管被壓閉未縫扎，此類出血多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)。由于“B”縫釘?shù)某尚透叨忍咚荒苡行У貕洪]較粗的血管，導(dǎo)致較大血管呈半開放狀態(tài)，發(fā)生肉眼能觀察到的出血吻合位置過低或內(nèi)痔痔核過大，術(shù)中切除了部分肛墊組織，當(dāng)患者用力解便時(shí)使個(gè)別吻合釘脫落致使黏膜出血吻合口處粘膜下血管破裂出血：一般是組織過厚，但器械對其壓榨過度造成粘膜下的血管損傷出血，一般情況下這類出血較難被肉眼觀察到，（粘膜一般是朝里，不易觀察）吻合時(shí)吻合器旋鈕旋得過緊，致使直腸黏膜壞死；或旋得過松，致使吻合釘易撕脫，而待吻合口裂開后也可導(dǎo)致出血吻合釘?shù)尼斞厶幊鲅阂话闶前l(fā)生在血運(yùn)特別豐富的部位。（如肛墊上部的直腸粘膜處）縫釘恰好穿過一根動(dòng)脈，且釘眼的形態(tài)又發(fā)生了變化，此類情況不常見。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)臨床常見并發(fā)癥根據(jù)15項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析，PPH術(shù)與痔瘡切除術(shù)相比，術(shù)后直腸出血的比率為2.3:1{處理：目前吻合器的設(shè)計(jì)原理是器械對組織壓榨的程度直接導(dǎo)致“B”型成釘高度的變化，而“B”型成釘高度又對止血產(chǎn)生影響。所以根據(jù)不同組織厚度采用不同的成形高度是至關(guān)重要。恰當(dāng)?shù)摹癇”型成釘高度對止血的好壞是至關(guān)重要的。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（二）尿潴留發(fā)生術(shù)后排尿困難有以下幾種因素：麻醉的影響。麻醉后對膀胱逼尿肌功能的影響會(huì)存在一段時(shí)間，尤其是對術(shù)前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年患者；術(shù)后患者會(huì)陰部的不適，包括術(shù)后的疼痛和懼怕心理；術(shù)后患者行動(dòng)不便，在病床上用尿盆不習(xí)慣；部分患者肛門內(nèi)填塞止血紗布。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（三）肛門墜脹感誘發(fā)肛門墜脹感原因可能有：在愈合過程中吻合口發(fā)生炎性水腫直腸功能性損傷直腸黏膜下神經(jīng)結(jié)節(jié)侵犯第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（四）肛門疼痛PPH術(shù)后患者的疼痛主要原因來自于：由于吻合口位置過低，吻合口腫脹壓迫或損傷到齒線以下組織而引起，因?yàn)辇X線以下組織由脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。低位吻合在敏感的上皮細(xì)胞水平可以明顯感到疼痛，如果因荷包收緊而太靠近齒狀線，那么吻合口做在直腸下端和直腸上端也都會(huì)感到疼痛；暴力或過度擴(kuò)肛，引起肛裂或損傷肛門括約?。晃呛峡诟腥?；荷包縫合靠近盆底以致切除組織中混雜有肌肉；術(shù)后吻合口的水腫，造成的牽張直腸壁的疼痛。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（五）吻合口狹窄術(shù)后吻合口狹窄多由于吻合口處瘢痕攣縮所致，發(fā)生的原因主要在于：吻合口位置較高。據(jù)我們觀察，PPH術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄者多見于吻合口位置設(shè)計(jì)較高者；位置較低甚至接近齒線的吻合口基本上未見狹窄者。肛直環(huán)上緣即是直腸的壺腹部，這一段是直腸最大的功能容積儲(chǔ)備部，所以在這個(gè)位置進(jìn)行吻合是比較容易發(fā)生狹窄的炎癥。吻合口炎是導(dǎo)致吻合口狹窄的最主要因素尤其是質(zhì)量較差的吻合器，容易出現(xiàn)吻合釘露頭而不脫落，導(dǎo)致吻合口炎而引起吻合口組織增生變厚、痙攣荷包縫合太深，將腸壁肌肉組織釘合太多。123第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用吻合器所引起的吻合口狹窄進(jìn)行論述：內(nèi)翻吻合的形式?jīng)Q定了其吻合口徑小于組織本身直徑---組織在愈合過程中的向心收縮,向心收縮是必然的,如何減少向心收縮率是我們應(yīng)對待的一個(gè)重要問題；這里要強(qiáng)調(diào)的是:愈合以后的吻合口大小才有臨床意義.引起向心收縮率不同的因素有以下幾種[縫釘?shù)牟馁|(zhì)：如對組織的炎性反應(yīng)小，生物相容性好，其向心收縮率??；組織過度的擠壓：人為地造成疤痕性愈合，增加吻合口的硬度，其向心收縮率增大；縫釘?shù)尼敂?shù)：吻合口上釘數(shù)的多與少是一對矛盾，如何找到釘數(shù)的最佳點(diǎn)，是事關(guān)重要的；病人因素：疤痕性體質(zhì),高血糖,營養(yǎng)狀況等；吻合時(shí)二端組織的高張力：導(dǎo)致組織的回縮。]{處理：肛門狹窄可以通過在Foley導(dǎo)管的壓力下使其溫和地?cái)U(kuò)大[69]。肛門狹窄后再擴(kuò)肛容易并發(fā)穿孔而導(dǎo)致腹膜后充氣[67]。}4第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（六）肛管感染原因在于荷包縫合的不完整，導(dǎo)致黏膜切除的不完整，造成吻合釘外露，引起肛管的異物感以及吻合口的細(xì)菌殘留術(shù)前腸道清潔不理想，或反復(fù)過多清潔灌腸導(dǎo)致局部水腫明顯第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（七）直腸陰道瘺是PPH手術(shù)后較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，PPH術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺偶爾有報(bào)道，在449個(gè)病例回訪中發(fā)現(xiàn)只有一例（0.2％）。

發(fā)生的原因主要有：荷包縫合過深導(dǎo)致直腸全層被切除；閉合吻合器前部分陰道后壁被牽拉到吻合器內(nèi)使陰道壁損傷；吻合口感染；局部缺血比直接損傷更容易導(dǎo)致瘺管，通常在術(shù)后幾天里會(huì)變得很明顯。{處理：在手術(shù)過程中很仔細(xì)的陰道視診有助于將這類需再手術(shù)的損傷的發(fā)生降到最低。這單一的檢查方法目的是當(dāng)收緊荷包線并擊發(fā)槍時(shí)，保護(hù)陰道的損傷和脫垂的子宮，而不需要在直腸前方的粘膜層下注射保護(hù)液來增加了陰道和直腸間距，減少陰道破一小孔的風(fēng)險(xiǎn)[75]。}第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（八）出血性息肉即代表因鈦釘殘留發(fā)生異物反應(yīng)而形成的肉芽腫，F(xiàn)ondranJC等報(bào)道：PPH術(shù)后有11％的患者會(huì)發(fā)生。從術(shù)后6到16個(gè)星期里會(huì)出現(xiàn)這種遲發(fā)的并發(fā)癥。鈦釘殘留除了導(dǎo)致出血，還可能導(dǎo)致慢性疼痛。PPH術(shù)后需再入院治療最經(jīng)常發(fā)生的原因之一就是經(jīng)肛鈦釘被移除時(shí)會(huì)發(fā)生出血和慢性疼痛反應(yīng)。

第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（九）直腸腔完全閉塞FDA網(wǎng)站上[/cdrh/index.html(accessed2October2007)]報(bào)告有四例直腸閉塞。其中三例行結(jié)腸造口術(shù)，另一例最終死亡。

主要原因是錯(cuò)誤地做荷包或者將過多直腸粘膜盲目的做在荷包內(nèi)后收緊荷包線擊發(fā)吻合器后造成的。{處理：在操作后應(yīng)該提醒外科醫(yī)生仔細(xì)地做直腸深部指探查來預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生，即使發(fā)生了也可以要求用導(dǎo)線的熒光透視插入（fluoroscopicinsertionofaguidewire），后行擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)肛解除狹窄的范圍和再行吻合的重新設(shè)計(jì)來解決。}

第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（十）里急后重/下墜感和急便感DeNardi等人認(rèn)為這很可能是因?yàn)闇p輕了直腸容量而改善的。產(chǎn)生術(shù)后里急后重/下墜感和急便感相關(guān)因素為：操作平面過低是里急后重感主要原因。PPH的操作平面要領(lǐng)為距齒線上4～5cm感覺直腸黏膜，精細(xì)控便區(qū)在直腸壺腹部，以齒線區(qū)敏感，切除位置偏低，影響排便功能就明顯，但在1個(gè)月后癥狀逐漸消失；術(shù)后仍有痔核下垂。吻合后的直腸黏膜無足夠的張力提吊下滑的肛墊，引起個(gè)別痔核術(shù)后仍可下垂是術(shù)后急便感的原因之一，且持續(xù)時(shí)間長；荷包縫線位置偏低，吻合后吻合釘或吻合口對痔核表面黏膜刺激作用；術(shù)中“8”字縫扎止血時(shí)，縫針跨度過大，縫及痔核上端或齒線，引起刺激作用；吻合口邊緣有血腫形成，形成血栓性內(nèi)痔。

第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（十一）大便失禁PPH術(shù)后糞便溢出可能是因?yàn)獒敽衔恢眠^低；或者那些多產(chǎn)的婦女因?yàn)樘撊醯膬?nèi)括約肌發(fā)生斷裂導(dǎo)致肛直徑較大（36mm）；或者因?yàn)楦亻T過緊又強(qiáng)行插入手術(shù)器械造成的括約肌發(fā)生斷裂。{在直視下進(jìn)行斷裂括約肌縫合處理。}

第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（十二）吻合口裂開或者骨盆敗血癥PPH術(shù)后威脅生命的并發(fā)癥通常伴隨吻合口裂開或者骨盆敗血癥?；颊叱２l(fā)典型的排尿困難、發(fā)熱、疼痛劇烈、休克、白血球增多，甚至發(fā)生敗血癥性休克而死亡。就好像腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有些病例會(huì)并發(fā)膽管損傷，同樣，手工切除術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的頻率是減少的。自從PPH術(shù)后并發(fā)骨盆敗血癥而需要造口頻頻發(fā)生，而手工痔瘡切除術(shù)后很少有發(fā)生，因此，PPH術(shù)后發(fā)生的不良事件看上去就很嚴(yán)重。因太深的插入收緊荷包線而容易發(fā)生直腸穿孔，導(dǎo)致直腸壁的全層皮膚斷裂而容易開裂，或者直腸沒有機(jī)械性消毒而行外科手術(shù)。

第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用PPH術(shù)后的吻合口必須有條理的吻合則容易恢復(fù)。手術(shù)期間抗菌素的運(yùn)用是很必須的。另一方面，大范圍的直腸壁血腫彌散到整個(gè)骨盆并延伸到盲腸時(shí)必須通過經(jīng)肛直腸切開術(shù)來引流。不能診斷的腸疝可能會(huì)發(fā)生腸穿孔和腹腔積血。PPH專家們一致認(rèn)為腸疝是痔釘合術(shù)的禁忌癥。

第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（十三）肛裂少有發(fā)生（Slawik等人報(bào)道有2％），主要發(fā)生在肛門收縮過緊的年輕人在行手術(shù)時(shí)吻合器強(qiáng)行插入時(shí)造成的損傷。近來研究回顧比較PPH術(shù)和痔切除術(shù)后肛裂發(fā)生率無明顯差異。

第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用（十四）其它罕見并發(fā)癥頻繁肛交后陰莖的損傷，這類損傷是由于接觸鈦釘而引起的。{處理：外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知患者PPH術(shù)后應(yīng)避免肛交以防此類并發(fā)癥。}如直腸閉塞、直腸穿孔、腹膜后充氣和縱隔積氣。

第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PPH術(shù)的合理應(yīng)用主要參考文獻(xiàn)楊向東魏雨顏景穎.痔PPH術(shù)常見并發(fā)癥防治的研究進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科,2008;14(2):127.M.Pescatori,G.Gagliardi.Postoperativecomplicationsafterprocedureforprolapsedhemorrhoids(PPH)andstapledtransanalrectalresection(STARR)procedures[J].TechColoproctol,2008;(12):7–19.DavideLomanto,AvinashN.Katara.StapledHaemorrhoidopexyforProlapsedHaemorrhoids:Short-andLong-termExperience.AsianJSurg2007;30(1):29–33.TjandraJJ,ChanMK.Systematicreviewontheprocedureforprolapseandhemorrhoids(stapledhaemorrhoidopexy).DisColonRectum,2007;50(6):878–92.BeattieGC,McAdamTK,McIntoshSA,LoudonMA.Daycasestapledhaemorrhoidopexyforprolapsinghaemorrhoids.ColorectalDis