不寧腿綜合征

不寧腿綜合征不寧腿綜合征第1頁(yè)不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）也稱(chēng)為不安腿綜合征，是一個(gè)主要累及腿部常見(jiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病?；颊咴谝归g睡眠或平靜時(shí)出現(xiàn)雙小腿難以名狀不適感，迫使捶打、活動(dòng)雙腿或下床走動(dòng)才能緩解癥狀。本病最早由英國(guó)解剖學(xué)家和著名醫(yī)師ThomasWills描述，于1960年正式命名為不寧腿綜合征。臨床上可分為特發(fā)性與癥狀性?xún)深?lèi)，繼發(fā)性病例通常發(fā)病較晚。流行病學(xué)顯示，人群中RLS患病率為1.2%一5%,可發(fā)生于任何年紀(jì)，以中年人多見(jiàn)，老年人患病率更高。尿毒癥和缺鐵性貧血患者RLS患病率高達(dá)10%以上。不寧腿綜合征第2頁(yè)1.遺傳原因特發(fā)性RLS病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明。25%~50%特發(fā)性RLS患者有家族史，呈常染色體顯性遺傳，與CAG三核昔酸重復(fù)序列相關(guān)。約43~63%RLS患者親屬有類(lèi)似癥狀。病因及發(fā)病機(jī)制不寧腿綜合征第3頁(yè)2.癥狀性RLS常繼發(fā)于一些疾?、偕窠?jīng)系統(tǒng)疾病:諸如多發(fā)性神經(jīng)病，尤其是糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病，以及帕金森病、腰骶神經(jīng)根病、肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化等。②內(nèi)科疾病:諸如貧血、尿毒癥、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈曲張和血栓形成等;RLS常為尿毒癥、糖尿病、維生素缺乏及各種癌癥引發(fā)周?chē)窠?jīng)病并發(fā)癥;病理研究發(fā)覺(jué)，RLS患者周?chē)窠?jīng)軸索輕度萎縮，提醒感覺(jué)傳入通路病變?cè)赗LS發(fā)病中起主要作用。③藥品:如三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、巴比妥類(lèi)、吩噻嗪類(lèi)、鋰劑、鈣通道拮抗劑、H2受體阻滯劑，以及鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥戒斷等。病因及發(fā)病機(jī)制不寧腿綜合征第4頁(yè)3.多巴胺代謝障礙該病發(fā)病機(jī)制不清，可能與缺鐵性貧血、葉酸及維生素Bl2缺乏等相關(guān)。鐵離子是酪氨酸羥化酶輔基和多巴胺D2受體輔助因子，鐵缺乏可影響多巴胺產(chǎn)生與作用，美多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑能顯著緩解癥狀；相反，多巴胺受體拮抗劑、抗精神病藥可引發(fā)RLS。4.妊娠及其它原因報(bào)道示，27%妊娠婦女罹患RLS。新近分娩婦女中11.3%患有RLS。另外，在嚴(yán)寒環(huán)境工作，焦慮及抑郁等均可能與本病有一定關(guān)系。病因及發(fā)病機(jī)制不寧腿綜合征第5頁(yè)1.患者在夜間睡眠或平靜時(shí)出現(xiàn)雙小腿難以名狀異常感覺(jué)，午夜與凌晨3點(diǎn)為發(fā)作高峰，早晨和工作擔(dān)心時(shí)極少出現(xiàn)。經(jīng)典主訴雙小腿肌肉深部或骨頭內(nèi)非疼痛性不適感，也可為酸脹感、燒灼感、蠕動(dòng)感、蟻?zhàn)吒?、緊箍感和撕裂感等，偶主訴疼痛;腓腸肌顯著，偶發(fā)于大腿和足部。通常連續(xù)數(shù)秒鐘或1分鐘，重復(fù)發(fā)生，難以忍受，表現(xiàn)強(qiáng)迫性動(dòng)作和不安，捶打、按摩患肢可奏效，下床不停地走動(dòng)可暫時(shí)減輕，但最終無(wú)法控制。可引發(fā)入睡困難或早醒，嚴(yán)重者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，許多病人因?yàn)橐归g睡眠剝奪出現(xiàn)日間困倦或嗜睡。臨床表現(xiàn)不寧腿綜合征第6頁(yè)2.睡眠周期性肢動(dòng)(periodiclimbmovementinsleep,PLMS)常見(jiàn)，最少出現(xiàn)于80%RLS患者。PLMS是RLS最主要不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)睡眠中不停地翻身和移動(dòng)下肢，一側(cè)或兩側(cè)下肢周期性重復(fù)刻板不自主運(yùn)動(dòng)，經(jīng)典呈大趾節(jié)律性背伸與踝部背屈，類(lèi)似Babinski征。82%~100%RLS患者多導(dǎo)睡眠圖(PSG)睡眠周期性肢動(dòng)指數(shù)(PLMSI)>5次(指整個(gè)睡眠中每小時(shí)肢動(dòng)次數(shù))，成人覺(jué)醒時(shí)周期性肢動(dòng)(PLMW)>15次/小時(shí)，對(duì)RLS含有高度判別作用。臨床表現(xiàn)不寧腿綜合征第7頁(yè)3.病程常為慢性和進(jìn)展性，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，可有顯著波動(dòng)，多為良性經(jīng)過(guò)。特發(fā)性RLS隨年紀(jì)增加，病情可加重或出現(xiàn)緩解-復(fù)發(fā)，有時(shí)病情可受氣候影響，溫暖季節(jié)易加重。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)無(wú)異常，偶可發(fā)覺(jué)糖尿病性或尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病等。有些女性病人妊娠分娩后癥狀消失。缺鐵性貧血是RLS最主要誘因，治療缺鐵?？筛倪M(jìn)RLS癥狀或患者對(duì)RLS其它藥品反應(yīng)；缺鐵性貧血病人預(yù)后好，腫瘤所致者預(yù)后不佳。臨床表現(xiàn)不寧腿綜合征第8頁(yè)4.不寧腹(restlessabdomen)可能是RLS一個(gè)變異型，因?yàn)榫窒抻诟贡趶?qiáng)烈活動(dòng)意愿使入睡困難或睡眠連續(xù)困難，活動(dòng)可能緩解。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)及影像學(xué)檢驗(yàn)均無(wú)異常。5.本病尚無(wú)特異性試驗(yàn)室檢驗(yàn)。多導(dǎo)睡眠圖有利于了解睡眠與RLS關(guān)系；檢測(cè)血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12、肌酐和促甲狀腺激素等對(duì)癥狀性RLS診療有參考意義。臨床表現(xiàn)不寧腿綜合征第9頁(yè)1.診療RLS主要依據(jù)病史及臨床癥狀診療，判別困難時(shí)試驗(yàn)性治療可能有一定診療價(jià)值。

(1)國(guó)際RLS研究組修訂RLS診療標(biāo)準(zhǔn):1)四項(xiàng)基本診療標(biāo)準(zhǔn):①被迫活動(dòng)下肢，通常伴下肢難以形容感覺(jué)異常與不適(有時(shí)被迫活動(dòng)不伴感覺(jué)不適，有時(shí)除下肢以外上肢或身體其它部分也受牽累)，或者站起因不適感。②休息或不活動(dòng)(比如躺或坐)時(shí)被迫活動(dòng)或出現(xiàn)感覺(jué)異?；蚣又?。③經(jīng)過(guò)活動(dòng)(如走動(dòng)或拉伸)能部分或完全減輕被迫活動(dòng)或感覺(jué)異常，且此緩解作用最少能連續(xù)到活動(dòng)結(jié)束。④被泊活動(dòng)或感覺(jué)異常在黃昏或夜間重于白天，或僅發(fā)生在黃昏或夜間(癥狀十分嚴(yán)重時(shí)，夜間加重可能不顯著，但先前曾有夜間加重表現(xiàn)）。診療及判別診療不寧腿綜合征第10頁(yè)2)三項(xiàng)支持性臨床特點(diǎn)：①家族史:約50%患者有陽(yáng)性家族史。②幾乎全部病人使用多巴胺能藥品治療有效。③病人在睡眠中或醒來(lái)時(shí)出現(xiàn)睡眠周期性腿動(dòng)。3)三項(xiàng)相關(guān)臨床特點(diǎn)：①臨床病程多樣：輕癥病人呈波動(dòng)性，中重度病人中為慢性進(jìn)展性。②睡眠障礙：白天疲憊乏力。③除缺鐵、懷孕、終末期腎病等原發(fā)病外，查體和輔助檢驗(yàn)通常無(wú)異常。診療及判別診療不寧腿綜合征第11頁(yè)(2)美國(guó)睡眠疾病學(xué)會(huì)RLS臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1990)1)病情分級(jí)：①輕度：偶然發(fā)生，對(duì)睡眠開(kāi)啟稍有影響，對(duì)病人生活影響不大。②中度：癥狀頻率每七天2次以?xún)?nèi)，入睡困難，睡眠中可能驚醒，白天也可出現(xiàn)癥狀。③重度：癥狀頻率每七天3次以上，顯著影響睡眠，白天也有顯著癥狀。2)病程分級(jí)：①急性：2周以?xún)?nèi)；②亞急性：2周至3個(gè)月；③慢性：3個(gè)月以上。診療及判別診療不寧腿綜合征第12頁(yè)2.判別診療包含:(1)靜坐不能：與RLS最主要與最困難判別是靜坐不能，這兩種疾病主要都表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不寧；但靜坐不能是因?yàn)閮?nèi)心不安產(chǎn)生肢體活動(dòng)，并非不適感，癥狀為全身性，白天出現(xiàn)，夜間不出現(xiàn)，休息不加重，見(jiàn)于服用抗精神病藥患者，偶見(jiàn)于Parkinson病患者。診療及判別診療不寧腿綜合征第13頁(yè)表現(xiàn)不寧腿綜合征靜坐不能可為神經(jīng)安定藥副作用不常見(jiàn)較常見(jiàn)病程慢性和進(jìn)展性可為急性、慢性或遲發(fā)性不寧特征投擲，在床上翻轉(zhuǎn)，踱步，伸腿，屈腿，摩擦足搖擺，交叉或不交叉腿，身體移位，不能靜坐，類(lèi)似輕度舞蹈病晝夜癥狀改變黃昏或夜間加重大多在日間擔(dān)心與靜止時(shí)癥狀改變靜止時(shí)加重或僅存焦慮或擔(dān)心時(shí)加重分布局部性，主要在小腿全身性家族史30%~50%無(wú)相關(guān)家族史異常感覺(jué)常描述為爬行、蠕動(dòng)、抽筋和發(fā)癢少見(jiàn)肌陣攣性抽動(dòng)常見(jiàn)不常見(jiàn)治療多巴胺能藥品抗膽堿能藥、β腎上腺素激動(dòng)劑不寧腿綜合征第14頁(yè)(2)多發(fā)性神經(jīng)?。喝缣悄虿?、尿毒癥或原因不明多發(fā)性神經(jīng)病，主要表現(xiàn)疼痛，可伴感覺(jué)異常，以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低等。(3)過(guò)分?jǐn)嗬m(xù)性肌陣攣：較少見(jiàn)，可出現(xiàn)于睡眠各期，每隔5~15秒出現(xiàn)，連續(xù)10分鐘以上，多見(jiàn)于男性。正常人這種肌陣攣僅見(jiàn)于REM期。(4)睡眠周期性腿動(dòng)：常見(jiàn)于老年人，夜間睡眠中出現(xiàn)趾背屈，伴足、膝和大腿刻板重復(fù)屈曲運(yùn)動(dòng)，每隔20~90秒重復(fù)出現(xiàn)，可使病人驚醒。診療及判別診療不寧腿綜合征第15頁(yè)(5)脊髓固有性肌陣攣：源于脊髓本身病變，軀干和四肢均可出現(xiàn)。(6)過(guò)分疲勞可使肌肉產(chǎn)生異樣感覺(jué)：是一個(gè)良性腿部肌肉夜間異樣感，須注意判別。(7)小腿疼痛及趾動(dòng)：表現(xiàn)趾扭轉(zhuǎn)樣張力障礙伴下肢疼痛，活動(dòng)不能使癥狀減輕，常見(jiàn)于脊髓與腰骶神經(jīng)根損傷。(8)肢端紅痛癥：早期或癥狀不經(jīng)典時(shí)須注意判別，如出現(xiàn)肢端紅腫熱痛等經(jīng)典癥狀則不難判別。其它還需要注意與肌纖維顫搐、夜間痛性腿痙攣、睡眠肌抽動(dòng)、肌痛-肌束震顫綜合征、灼痛-肌張力障礙綜合征等判別。診療及判別診療不寧腿綜合征第16頁(yè)RLS治療包含普通治療及藥品治療1.普通治療改進(jìn)睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，建立規(guī)律睡眠模式，防止接觸影響睡眠原因諸如乙醇、咖啡，進(jìn)行適度活動(dòng)、松弛療法、按摩、生物電反饋等。繼發(fā)性RLS應(yīng)主動(dòng)治療原發(fā)病，消除使癥狀加重原因。2.藥品治療(1)多巴胺受體激動(dòng)劑：非麥角類(lèi)衍生物因?yàn)樵诎踩苑矫姹塞溄穷?lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑更可靠，通常作為優(yōu)先選擇。新型非麥角類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑包含普拉克索、羅匹尼羅，治療RLS療效顯著。治療不寧腿綜合征第17頁(yè)1)普拉克索，是第二個(gè)獲美國(guó)FDA同意治療RLS藥品，選擇性作用于D3受體，0.25~0.75mg/d可顯著減輕RLS感覺(jué)異常癥狀和改進(jìn)睡眠，起始用小劑量0.125mg?？蓽p輕睡眠周期性肢動(dòng)（PLMS），因耐受性好，可快速增至最正確治療劑量?？沙霈F(xiàn)惡心、嗜睡等輕度副作用。2)羅匹尼羅，為首個(gè)獲美國(guó)FDA同意治療RLS，對(duì)D2受體有高選擇性，半衰期約6小時(shí)，睡前服用1.5~4mg可顯著改進(jìn)RLS癥狀、降低PLMS及縮短入睡時(shí)間。治療不寧腿綜合征第18頁(yè)(2)多巴胺類(lèi)：70%~100%特發(fā)性RLS患者有效，可夜間不適癥狀及睡眠質(zhì)量。每晚服美多芭62.5~125mg或息寧12.5/50mg或25/100mg，均可有效控制癥狀。新研制經(jīng)皮24小時(shí)貼劑羅替高汀臨床試驗(yàn)己初步顯示有效。(3)抗癲痛藥：如加巴噴丁800~1800mg，可使50%~90%RLS患者癥狀緩解，改進(jìn)睡眠質(zhì)量，可作為RLS二線用藥，副作用較輕微且可逆，如鎮(zhèn)靜、頭暈及共濟(jì)失調(diào)。治療不寧腿綜合征第19頁(yè)(4)苯二氮?類(lèi)也有一定療效，對(duì)改進(jìn)睡眠和周期性腿動(dòng)有益?？蛇x取氯硝西洋0.5~2.0mg、替馬西泮（羥基安定）30mg、阿普唑侖0.4mg等，睡眠前半小時(shí)服用。地西泮10mg與巴氯芬20mg睡眠時(shí)服，可減輕周期性腿動(dòng)造成睡眠分離，對(duì)運(yùn)動(dòng)本身僅有輕微作用。(5)其它：丙咪嗪25mg，睡前半小時(shí)服，可有效降低腿動(dòng)次數(shù)。長(zhǎng)久應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意依賴(lài)性及停藥問(wèn)題，老年人須慎用。硫酸亞鐵口服對(duì)部分病人有效，尤其缺鐵性貧血病人。治療不寧腿綜合征第20頁(yè)3.藥品使用注意事項(xiàng)包含:(1)藥品造成癥狀加重現(xiàn)象：藥品雖緩解了夜間癥狀，但可使癥狀加重或蔓延至上肢或(和)面部，或使發(fā)病時(shí)間提前至白天。當(dāng)前發(fā)覺(jué)僅發(fā)生于L-DOPA及阿片樣特征曲馬朵。(2)可能加重RLS藥品：包含多巴胺受體阻滯抗精神病藥品、多巴胺受體阻滯胃腸道藥品如甲氧氯普胺、其它多巴胺受體阻滯藥、抗組胺藥、非處方安眠藥及感冒藥等，選擇性5-HT再攝取抑制劑可能加重特發(fā)性ALS癥狀。治療不寧腿綜合征第21頁(yè)(3)特殊人群1)RLS癥狀可只在女性妊娠時(shí)發(fā)病，或于妊娠時(shí)癥狀加重，發(fā)生率高達(dá)25%；盡可能防止藥品洽療或最少在妊娠前3月后用藥，輕型RLS用鐵劑+鎂劑+葉酸；嚴(yán)重病例用阿片類(lèi)羥考酮較安全；RLS癥狀通常在分娩后立刻消失或好轉(zhuǎn)。2)哺乳期用藥：阿片類(lèi)羥考酮、可待因可能滲透進(jìn)乳汁較多，致新生兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)和呼吸抑制；阿片類(lèi)美沙酮入乳汁極少，較安全。苯二氮?類(lèi)極少分泌至乳汁，但長(zhǎng)久使用可造成嬰兒鎮(zhèn)