房顫腦梗死病人護(hù)理查房

關(guān)于房顫腦梗死病人護(hù)理查房第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四姓名：吳學(xué)勤性別：女年齡：63歲民族：漢職業(yè)：教師婚姻：已婚籍貫：江蘇鹽城文化程度：本科入院方式:平車入院入院時間：2015-01-27一般資料病例簡介第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四主訴：“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清1月余”入院現(xiàn)病史：患者于2014年12月14日中午1時左右倒地，左側(cè)肢體不能活動、言語不清、雙眼右側(cè)凝視，難以聞及發(fā)音，但能聽懂家屬講話，約40分鐘后意識喪失，當(dāng)時無胸痛胸悶、心悸氣促，無四肢抽搐，無呼吸困難。送醫(yī)途中嘔吐2次，吐胃內(nèi)容物，至鼓樓醫(yī)院后急查心電圖示：心房纖顫，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波遞增不良。頭顱CT示右側(cè)顳枕葉低密度影，腦梗死可能性大。15日入院不久就出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、咳痰，給予抗凝、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染等治療，意識逐漸轉(zhuǎn)清、言語較前清晰流暢，發(fā)熱、咳嗽、咳痰逐漸好轉(zhuǎn)，但咳嗽無力需及時吸痰，痰量較多，為黃膿痰，復(fù)查頭顱CT+胸部CT：1.右側(cè)顳枕葉腦梗死伴出血；2.兩肺下葉纖維條索影，右側(cè)胸腔少許積液。1月20日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療，近兩日發(fā)熱消失，痰量減少，為淡黃色粘痰，但左側(cè)肢體仍不能活動，發(fā)音低、氣息量小，為進(jìn)一步系統(tǒng)康復(fù)治療至我科。治療過程中出現(xiàn)糖尿病，消化道出血。病例簡介第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四病史既往史：

1994年發(fā)現(xiàn)“心房纖顫”、“肥厚型心肌病”發(fā)病前服用倍他樂克。近3-4年多次行心臟超聲發(fā)現(xiàn)少量心包積液。1998年“因意識不清、右側(cè)肢體無力”于外院診斷為“腦梗死”，經(jīng)治療輕度右側(cè)肢體無力，日常生活及外出購物均能自理。2009年因“右下肢疼痛、發(fā)冷”于外院發(fā)現(xiàn)右下肢動脈血栓，并行介入取栓，術(shù)后服華法林抗凝，發(fā)病前用量為3/4片qd，術(shù)后右下肢無力較前加重，行走緩慢、下肢拖曳、步幅小，上下樓需扶欄桿。過敏史：青霉素、先鋒霉素個人史：無家族史：無家族性遺傳性疾病第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四心理狀態(tài)：焦慮，擔(dān)心預(yù)后精神狀態(tài)：精神稍差對疾病的認(rèn)識：缺乏對疾病的認(rèn)識性格交往能力：希望與更多人交往。家庭狀況：有家屬照顧。經(jīng)濟(jì)狀況：無經(jīng)濟(jì)問題六心理社會飲食：留置胃管，流質(zhì)睡眠：差舒樂安定1片排泄：留置導(dǎo)尿，開塞露3-4天一次自理及保?。和耆蕾嚻剿?zé)o保健措施嗜好：無煙酒等不良嗜好五方面病例簡介第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查生命體征：T36.8℃P114次/分R20次/分Bp114/65mmHg神志清，精神差，推入病房，查體欠合作，構(gòu)音障礙，對答切題。肺部：兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音心臟：HR114次/分，房顫律，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

腹部及其他：腹稍膨，軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四?？茩z查

言語欠清、發(fā)音量極低、氣息量差、系列數(shù)字?jǐn)?shù)到3，推入病房，查體欠合作，右側(cè)肢體可自主活動，左上肢自主活動不明顯、左下肢少量主動活動。Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ；PROM：各關(guān)節(jié)活動度未見明顯異常；坐位平衡0級，站立不能，ADL得分5分（大便5分）。左側(cè)偏身感覺減退。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：痰培養(yǎng)：MRSA多次乙肝兩對半：1、3、5陽性器械檢查:心電圖（2014-12-14）示：心房纖顫，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波遞增不良。頭顱CT（2014-12-14）示：右側(cè)顳枕葉低密度影，腦梗死可能性大。心臟超聲（214-12-22）示：室間隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣輕-中度返流；少量心包積液；EF50%。頭顱CT+胸部CT（2015-01-13）：1.右側(cè)顳枕葉腦梗死伴出血；2.兩側(cè)基底節(jié)區(qū)級放射冠軟化灶、腦萎縮；3.皮層下動脈硬化性腦?。?.兩肺下葉纖維索條影，右側(cè)胸腔少許積液；6.肝多發(fā)囊腫，脾臟多發(fā)鈣化影；7.左側(cè)腎上腺可以增厚，請結(jié)合專科檢查。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四初步診斷肥厚性心肌病腦梗死2型糖尿病心房顫動腦梗死后遺癥第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四初步診斷右下肢動脈閉塞術(shù)后腦萎縮心包積液慢性乙型肝炎肝多發(fā)囊腫第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四目前主要治療方案1、完善相關(guān)檢查，如胸部CT、下肢靜脈超聲、心電圖等；2、監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)，注意維持營養(yǎng)及水電平衡；3、患者一直鼻飼營養(yǎng)液，可請營養(yǎng)科協(xié)助制定飲食方案；4、加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，如加強(qiáng)口腔護(hù)理、定期翻身拍背、加強(qiáng)個人衛(wèi)生、及時吸痰等；5、完善尿常規(guī)檢查，評估小便情況，盡快拔除尿管；6、藥物治療：氨溴索化痰、韋迪護(hù)胃、奧拉西坦改善腦功能、蘇肽生營養(yǎng)神經(jīng)等；7、指導(dǎo)良肢位擺放，獨(dú)立翻身訓(xùn)練，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，關(guān)節(jié)松動術(shù)訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，踝泵訓(xùn)練。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷體溫過高38.9℃清理呼吸道低效與咳痰無力有關(guān)血糖過高24.3mmol/L生命體征改變與心房顫動，肥厚性心肌病有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷有跌倒的可能活動無耐力排泄障礙有皮膚完整性受損的可能潛在并發(fā)癥感染、心律失常、腦梗死、胃出血、DVT等第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四生命體征改變

護(hù)理目標(biāo)：及早發(fā)現(xiàn)異常的生命體征變化護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化2、準(zhǔn)確記錄24小時出入量3、維持水電解質(zhì)平衡4、遵醫(yī)囑使用藥物護(hù)理評價：護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)患者生命體征改變，匯報醫(yī)生，及時處理

第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四患者HR161次/分，護(hù)士怎么辦1、及時發(fā)現(xiàn)2、積極尋找原因：體溫、出入量、睡眠等3、匯報醫(yī)生4、自己能力范圍內(nèi)的有效處理：物理降溫、心理護(hù)理、及時給予降心率的藥物等第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo)：清除呼吸道痰液，維持氣道通暢護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時調(diào)整氧療方式2、翻身拍q2h，3、霧化吸入4、合適體位5、按需吸痰，吸痰時無菌操作6、口腔護(hù)理Q6H7、注重胸部理療8、嚴(yán)格控制出入量，防止肺水腫護(hù)理評價：患者痰液及時被吸出第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四我們給病人吸好痰了嗎？評估患者：患者痰液是黃白色2度粘痰，一天需要吸痰為5-6次，每次痰量為如圖吸痰之前的護(hù)理措施：即為剛才列出的措施，但有條比較重要：患者口咽部濕潤，有嗆咳。思考：

你插到了該病人的咽喉及氣道了嗎？

你刺激了患者嗆咳了嗎？你吸出了剛才如圖所示的痰液量了嗎？你為你給病人吸痰的效果如何？你會為剛才為病人吸出痰液感到驕傲嗎？第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四吸痰技術(shù)具體吸痰操作及注意事項(xiàng)見第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四我們到底如何吸痰第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四體溫過高護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在正常范圍護(hù)理措施：1、監(jiān)測體溫2、傳統(tǒng)物理降溫3、消炎痛4、積極尋找體溫過高的原因：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)5、根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素護(hù)理評價：患者體溫監(jiān)測及時，及時處理第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四血糖過高護(hù)理目標(biāo)：患者血糖在正常范圍護(hù)理措施1、監(jiān)測血糖2、鼻飼糖尿病人適合的流質(zhì)3、外源性胰島素使用4、低血糖的防治護(hù)理評價：患者血糖及時監(jiān)測，處理合適第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量成份：蛋白質(zhì)3.4g、脂肪3.2g、飽和脂肪酸0.5g、必需脂肪酸1.9g

本品適用于糖尿病患者，可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營養(yǎng)：1.咀嚼和吞咽障礙；2.食道梗阻；3.中風(fēng)后意識喪失；4.惡病質(zhì)，厭食或疾病康復(fù)期；5.糖尿病.護(hù)理目標(biāo)：維持病人最佳的營養(yǎng)狀況，出入量平衡護(hù)理措施：1、根據(jù)患者體重和消耗量，遵醫(yī)囑予瑞代2000ml（180kcal)鼻飼，勻速輸注。2、遵醫(yī)囑予乳清蛋白粉25克，一天三次。3、監(jiān)測患者的血象，必要時適當(dāng)補(bǔ)充。4、提供良好的就餐環(huán)境5、康復(fù)?？谱o(hù)理：吞咽訓(xùn)練、胃容量的訓(xùn)練。護(hù)理評價：患者營養(yǎng)狀況較好，出入量平衡

第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四有皮膚完整性受損的可能護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整護(hù)理措施：1、評估患者皮膚情況：Brand評分：11-13分，右耳一度壓瘡。2、使用氣墊床，保持床褥、衣服柔軟舒適，平整、干燥。3、協(xié)助患者更換體位，每1-2小時翻身一次，受壓部位墊軟枕，翻身時避免推，拖，拉。4、出汗、便后及時予溫水擦洗，保持皮膚清潔。5、定期觀察皮膚情況，有無發(fā)紅，發(fā)現(xiàn)異常情況采取相應(yīng)措施。6、該患者特殊：患者頭向右偏斜，翻身后注意將患者右耳騰空。7、加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理評價：患者皮膚完整。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：患者活動耐力增加護(hù)理措施：1、評估活動耐力2、與病人及家屬一起確定活動量和持續(xù)時間，循序漸進(jìn)增加活動量：抬高床頭，床上坐起，床邊坐起，輪椅坐起。3、心理護(hù)理，給予病人鼓勵，信心4、病人臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，進(jìn)行床上主動或被動的肢體運(yùn)動護(hù)理評價：患者活動耐力增加第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四有跌倒、墜床的可能護(hù)理目標(biāo)：患者未跌倒、墜床護(hù)理措施：1、評估患者跌倒危險因素情況。2、使用床欄。3、協(xié)助患者更換體位時專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)協(xié)助。4、專人看護(hù)。護(hù)理評價：患者未跌倒、墜床第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四有跌倒、墜床的可能第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四排泄障礙護(hù)理目標(biāo)：患者排泄障礙得到處置護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者誘導(dǎo)排尿，腹外用手協(xié)助排尿2、間歇性導(dǎo)尿，能使患者擺脫導(dǎo)尿管，并使膀胱和尿道括約肌周期性擴(kuò)張、收縮，尿液得以排空，從而使膀胱和尿道維持正常的生理狀態(tài)3、根據(jù)殘余尿的多少進(jìn)行導(dǎo)尿次數(shù)護(hù)理評價：患者排泄障礙得到處置第27頁，共