慢阻肺教學(xué)查房

關(guān)于慢阻肺教學(xué)查房第1頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定義慢性阻塞性肺疾?。汉?jiǎn)稱慢阻肺（COPD），是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。第2頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述COPD患病率和死亡率高，死亡率居所有死因的第4位，且逐年增加。有研究顯示，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。1992年對(duì)我國(guó)北部及中部地區(qū)農(nóng)村調(diào)查顯示：COPD的患病率占15歲以上人群的3%。第3頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

COPD

慢性支氣管炎肺氣腫密切相關(guān)第4頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)兩年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。概述第5頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述肺氣腫

指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁的破壞而無明顯肺纖維化。診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)慢支和肺氣腫病人出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)。第6頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吸煙：為重要的發(fā)病因素，煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低而致感染。職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：可損傷氣道黏膜，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并發(fā)感染。感染：長(zhǎng)期、反復(fù)病毒或細(xì)菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細(xì)支氣管和肺泡。

病因第7頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四空氣污染：大氣中的二氧化硫、二氧化氮、氯氣等有害氣體可損傷氣道粘膜，并有細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增多，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶對(duì)組織有損傷和破壞作用，抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶有抑制功能。兩者失衡均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)等病因第8頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

COPD

慢性支氣管炎肺氣腫發(fā)病機(jī)制病理改變：支氣管粘膜上皮組織變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、粘連，部分脫落。各級(jí)支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。肺過度膨脹，彈性減退，表面可見多個(gè)大小不一的大泡。第9頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1）慢性咳嗽：冬春寒冷季節(jié)明顯，體位改變有陣咳。2）咳痰：一般為白色粘痰或漿液性泡沫痰3）氣短或呼吸困難：逐漸加重4）喘息和胸悶5）其他：體重下降、食欲減退第10頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四體征早期無明顯體征典型者：肺氣腫征視：桶狀胸。觸：語(yǔ)顫減弱。叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移。聽：雙肺呼吸音減弱，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)，合并呼吸道感染時(shí)可出現(xiàn)干、濕啰音桶狀胸第11頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病程分期急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。第12頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病肺性腦病并發(fā)癥第13頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，通過X線檢查可以確診。常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

第14頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥

肺性腦病原有的呼吸衰竭癥狀加重并出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀如神志恍惚、嗜睡或譫妄、四肢抽搐甚至昏迷等。慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。第15頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．肺功能檢查

是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。2．動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。3、血常規(guī)

RBC↑，HB↑。感染時(shí)WBC↑，N↑。4、X線檢查

肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加。第16頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療要點(diǎn)1.穩(wěn)定期治療病人教育，戒煙；藥物治療（抗炎、解痙、祛痰）；長(zhǎng)期家庭氧療；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，改善肺功能。2.急性加重期的治療控制感染，祛痰、鎮(zhèn)咳，解痙、平喘等，重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素。第17頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病史匯報(bào)第18頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病史匯報(bào)

患者，徐洪治，20床，男性，69歲，因“反復(fù)胸悶、氣促20余年，再發(fā)加重10天”入院，醫(yī)囑予吸氧、化痰、抗感染等對(duì)癥支持治療后，。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。第19頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病史匯報(bào)

入科時(shí)患者神志清，情緒穩(wěn)定，面色、口唇微紺，，兩肺呼吸音粗、對(duì)稱。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢端溫暖。測(cè)體溫36.5℃，P：109次/分，R：14次/分，BP：120/82mmhg，SPO2：93%。壓瘡評(píng)分22分，跌倒評(píng)分5分。第20頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病史匯報(bào)

既往有“慢支、肺氣腫”病史20余年，曾于我院住院治療。！9第21頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病史匯報(bào)輔助檢查：血化驗(yàn)：PO276mmhg，PCO262.5mmhg，WBC15.61×109/L，RBC5.27×109/L，。胸部CT報(bào)告示：1、心房增大，心包少量積液，雙側(cè)胸腔少量積液、右側(cè)部分包裹伴雙肺下葉局灶性肺組織膨脹不全。2、提示慢支、肺氣腫。3、右上肺陳舊性結(jié)核。第22頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理問題氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多有關(guān)。清理呼吸道無效焦慮活動(dòng)無耐力與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低有關(guān)與健康狀況改變有關(guān)。與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。第23頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、糖業(yè)增多有關(guān)。便秘潛在并發(fā)癥與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病、肺性腦病有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第24頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)：采取舒適的體位，病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取半臥位或坐位。視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持合適的溫濕度，注意保暖，避免吸入冷空氣。2、飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。注意少食多餐、多飲水（一）一般護(hù)理第25頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施

（二）病情觀察：觀察神志、生命體征、血氧飽和度、面色口唇顏色觀察咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質(zhì)、量，以及咳痰是否順暢觀察呼吸節(jié)律、頻率、深淺度以及呼吸困難程度監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。第26頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理（四）治療配合1.氧療護(hù)理

遵醫(yī)囑給予氧療。對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。

第27頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施2．用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。④支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。⑤祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。第28頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理措施】3．呼吸功能鍛煉

腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸。每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣（縮唇呈吹口哨樣），吸與呼時(shí)間之比為1：2或1：3。第29頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腹式呼吸鍛煉第30頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四縮唇呼吸鍛煉第31頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施

（五）并發(fā)癥護(hù)理1．肺性腦病

絕對(duì)臥床休息，呼吸困難嚴(yán)重者取半臥位，有意識(shí)障礙者，使用床檔及約束帶防止墜床，必要時(shí)專人護(hù)理。密切觀察病情變化，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯襻t(yī)囑持續(xù)低流量、低濃度吸氧并應(yīng)用呼吸興奮劑。第32頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施

（五）并發(fā)癥護(hù)理2．自發(fā)性氣胸

應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處理。觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。第33頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施

（六）心理護(hù)理護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。第34頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)

向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場(chǎng)所。第35頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施（七）健康指導(dǎo)

2．飲食指導(dǎo)

給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。正餐進(jìn)食量不足時(shí)，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時(shí)過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹的病人應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯和胡蘿卜等；避免易引起便秘的食物，如油膩食物、干果、堅(jiān)果等。第36頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施3．康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

根據(jù)病人心肺功能和體力情況，為病人制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，如慢跑、快走及打太極拳等，提高機(jī)體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸。鼓勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等。教會(huì)病人及家屬判斷呼吸困難的程度，合理安排工作和生活。第37頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理措施】4．家庭氧療指導(dǎo)讓病人及家屬了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧時(shí)注意安全，嚴(yán)禁煙火，防止爆炸。氧療裝置要定期更換、清潔和消毒。第38頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四問題與討論第39頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、COPD病人為什么給予低流量、低濃度持續(xù)給氧？

第40頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、COPD病人為什么給予低流量、低濃度持續(xù)給氧？因慢性缺氧病人長(zhǎng)期二氧化碳分壓高，其呼吸主要靠缺氧刺激頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，引神經(jīng)上傳至呼吸中樞，反射性地引起呼吸。若高濃度給氧，則缺氧反射性刺激呼吸的作用