慢性咳嗽診治指南

關(guān)于慢性咳嗽診治指南第1頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、概述咳嗽是最常見(jiàn)呼吸道癥狀之一；咳嗽原因眾多（不僅僅限于呼吸系統(tǒng)）；診治難度較大；誤診、誤治嚴(yán)重（5年以上，“支氣管炎”，重復(fù)檢查，抗生素濫用）；越來(lái)越重視，診療指南；需要加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作。

第2頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四咳嗽的診治指南—意義重大克服以往的思維局限，全面、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)咳嗽；規(guī)范了慢性咳嗽合理的診治程序；對(duì)不同類(lèi)型的咳嗽給予了具體的診療指導(dǎo)方案。第3頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、咳嗽的分類(lèi)

根據(jù)咳嗽病程急性：<3周亞急性：3-8周慢性：>8周第4頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、慢性咳嗽定義通常根據(jù)胸部X線(xiàn)檢查有無(wú)異常分為二類(lèi):1.初查X線(xiàn)胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2.胸部X線(xiàn)無(wú)明顯異常,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽：

以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時(shí)間≥8周胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常第5頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、慢性咳嗽的病因和治療慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又稱(chēng)鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.變異性咳嗽（atopticcough，AC）。

第6頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

其他病因：氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥ACEI誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽

……多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。第7頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.CVA定義：CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴(kuò)張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。第8頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動(dòng)劑即可,很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線(xiàn)治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/3～1/2患者進(jìn)展為典型哮喘。第9頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.UACS/PNDS定義:

鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱(chēng)為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS

替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。第10頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：1.癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);鼻—鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2.體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變;部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3.輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。第11頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷:發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀(guān)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。第12頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?。變?yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)?。?xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。第13頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.EB定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn):EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無(wú)呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線(xiàn)胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第14頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。第15頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.GERC定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類(lèi)型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀(guān)點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。GERD：1.非糜爛性反流?。∟ERD），又稱(chēng)內(nèi)鏡陰性反流病，占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。第16頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn):

慢性咳嗽,以白天咳嗽為主；24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

合并或以非酸反流為主的患者，可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。第17頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷性治療：對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。第18頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療:

調(diào)整生活方式:

減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥:

時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2～4周方顯療效。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)首選；

H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物)。促胃動(dòng)力藥胃粘膜保護(hù)劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮。第19頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.AC診斷：目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2.肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3.具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治療：抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質(zhì)激素。第20頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其他病因：氣管-支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國(guó)內(nèi)并不罕見(jiàn)，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X線(xiàn)胸片無(wú)明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。ACEI誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI。第21頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)?。辉\斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療；部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。五、慢性咳嗽病因診斷程序第22頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.詢(xún)問(wèn)病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2.X線(xiàn)胸片檢查；3.肺功能檢查；4.通氣功能正常、BPT陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。5.存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS/PNDS治療；治療1～2周癥狀無(wú)改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。6.如上述檢查無(wú)異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè);無(wú)條件者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。7.懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。8.通過(guò)上述檢查仍不能確診，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查；9.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立；10.部分患者可同時(shí)存在多種病因。第23頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2005版慢性咳嗽診斷程序第24頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2009版慢性咳嗽診斷程序第25頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、診斷性治療

CVAUACSEBACGERC

第26頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病史和體格檢查胸部X線(xiàn)檢查戒煙或停用ACEI，觀(guān)察4周肺功能+氣道高反應(yīng)性鼻竇平片、變應(yīng)評(píng)價(jià)誘導(dǎo)痰檢查24小時(shí)食道pH值測(cè)定纖支鏡、肺CT、鼻竇CT或非侵入性心臟檢查美國(guó)：慢性咳嗽的病因確診率88－100%。根據(jù)診斷進(jìn)行特異性治療，成功率為84－98%IrwinRS.etal.NEnglMedJ.2000;343(23):1715-21.七、診治現(xiàn)狀第27