醫(yī)學精品課件：心境障礙-1116

心境障礙鄭州大學第一附屬醫(yī)院精神醫(yī)學科郝以輝概述心境障礙(mooddisorder):又稱情感性精神障礙（affectivedisorder），是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。伴有與異常心境相應的認知、行為、心理生理學以及人際關系方面的改變或紊亂。心境：指的是一種持久恒定的內(nèi)在情緒體驗的狀態(tài)，情感指一段時間內(nèi)當前情緒狀態(tài)的外在表現(xiàn)情感障礙：只包括重性抑郁癥和雙相情感障礙心境障礙：重性抑郁癥、各型雙相障礙和心境惡劣概述臨床特征以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀常伴有相應的認知和行為改變輕重程度不一，輕者無精神病性癥狀，對社會功能影響較輕；重者可有明顯的精神病性癥狀（如幻覺、妄想等），對社會功能影響明顯病程多為間歇性，具有反復發(fā)作的傾向間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉為慢性病程分類單相(unipolardisorder)：僅抑郁發(fā)作抑郁癥：單次發(fā)作或反復發(fā)作，病程遷延，約75%的患者有終生復發(fā)的風險雙相(bipolardisorder)：至少一次輕躁狂、躁狂或混合發(fā)作混合發(fā)作(mixedepisodes)：同時兼有抑郁和躁狂或輕躁狂表現(xiàn)的混合狀態(tài)男性，躁狂占優(yōu)勢；女性，抑郁發(fā)作或混合發(fā)作占優(yōu)勢

流行病學中國：1982年，終生患病率0.76‰，時點患病率為0.37‰；1993年，0.83‰和0.52‰西方：20‰~25‰疾病負擔：1990年，抑郁癥和雙相情感障礙第5位和第18位；2020年，抑郁癥第2位流行病學差異的原因：疾病概念、診斷標準、流行病學調(diào)查方法和調(diào)查工具調(diào)查方法：標準化的訪談工具，在美國和發(fā)展中國家以社區(qū)為基礎進行的研究，對抽樣的人群樣本進行了標準化的訪談調(diào)查工具：精神現(xiàn)狀檢查、情感障礙和精神分裂癥檢查提綱、神經(jīng)精神病學臨床評定表、結構式臨床訪談病因和發(fā)病機制遺傳因素神經(jīng)生化因素神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常腦電生理變化神經(jīng)影像改變心理社會因素遺傳因素家系研究：遺傳度30%-41.8%，血緣關系越近，患病概率越高；早期遺傳現(xiàn)象雙生子和寄養(yǎng)子研究：MZ56.7%,DZ12.9%分子遺傳學研究遺傳方式：多基因遺傳模式神經(jīng)生化因素5-HT假說：功能活動降低與抑郁發(fā)作有關，功能活動增高與躁狂發(fā)作有關SSRI和MAOI抗抑郁5-HT耗竭劑致抑郁CSF中5-HIAA與抑郁嚴重程度呈正相關NE假說SNRI抗抑郁DA假說：抑郁癥患者存在中腦邊緣系統(tǒng)DA功能失調(diào)；DAD1受體功能低下神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多分泌晝夜節(jié)律改變地塞米松實驗不能抑制分泌下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）重度抑郁患者CSF中CRH含量增加下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）神經(jīng)影像學改變MRI：抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側紋狀體等腦區(qū)萎縮fMRI：抑郁發(fā)作患者左側額葉及左前扣帶回rCBF降低心理社會因素負性生活事件?？蓪е乱钟粢钟舭l(fā)作前92%有突發(fā)生活事件女性抑郁發(fā)作患者在發(fā)病前1年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍個體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系數(shù)增加6倍臨床表現(xiàn)情感障礙的基本表現(xiàn)：抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種完全相反的臨床狀態(tài)抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的狀態(tài)學診斷也就構成了作出情感障礙分類學診斷的主要依據(jù)了解這兩種情感的極度異常狀態(tài)的特點并能夠加以識別具有重要意義躁狂發(fā)作（manicepisode）“三高”癥狀情感高漲思維奔逸意志行為增強情感高漲躁狂狀態(tài)的主要原發(fā)癥狀患者表現(xiàn)為輕松、愉快、熱情、樂觀、興高采烈、無憂無慮這種情感是愉快的并具有相當?shù)母腥玖τ袝r患者也可以以易激惹的情緒為主，尤其當有人指責他（她）的狂妄自大或不切實際的想法時聽不得一點反對意見，因細小瑣事而大發(fā)雷霆，嚴重者可出現(xiàn)破壞或攻擊行為患者常常在患病早期表現(xiàn)為愉快而在后期則轉換為易激惹

思維奔逸是指思維聯(lián)想速度的加快患者言語增多高談闊論、滔滔不絕、感到說話的速度遠遠跟不上思想可出現(xiàn)音韻聯(lián)想，隨境轉移在心境高漲的基礎上可以出現(xiàn)自我感覺良好、言辭夸大、說話漫無邊際、認為自己才華出眾、出身名幾權位顯赫、腰纏萬貫、神通廣大等，并可達到妄想的程度有時可在夸大基礎上產(chǎn)生被害體驗或妄想，但其內(nèi)容一般并不荒謬，持續(xù)時間也較短暫幻覺較少見意志行為增強協(xié)調(diào)性精神運動性興奮其內(nèi)心體驗與行為，行為反應與外在環(huán)境均較統(tǒng)一患者活動增多，喜交往，愛湊熱鬧。與人一見如故，好開玩笑或搞惡作劇，好管閑事，整日忙碌做事虎頭蛇尾，一事無成盡管自己感覺什么都能干成，腦子靈光至極，但由于不能專心于某一事物之上，因而成事不足甚至敗事有余辦事缺乏深思熟慮，有時到處惹事伴隨癥狀躁狂發(fā)作患者常伴有睡眠需要減少，終日奔波而不知疲倦患者性欲亢進，偶可出現(xiàn)興致所致的性行為，有時則可在不適當?shù)膱龊铣霈F(xiàn)與人過分親熱、擁抱、接吻而不顧別人的感受由于活動過度，入量不足，可能會導致虛脫、衰竭，尤其是老年或體弱患者輕躁狂患者可能保持一定自知力，而躁狂患者一般自知力不全躁狂發(fā)作的幾種形式典型的躁狂發(fā)作：“三高”癥狀譫妄性躁狂：是躁狂狀態(tài)的一種極端形式患者在一段時間躁狂發(fā)作后由于過度耗竭而導致意識障礙混合性發(fā)作：是在躁狂發(fā)作的同時伴有抑郁癥狀發(fā)作以輕躁狂、躁狂和抑郁癥狀的混合或迅速交替（即在數(shù)小時內(nèi)）為特點在至少2周發(fā)作期內(nèi)，躁狂和抑郁兩種癥狀在多數(shù)時間都必須突出既往無輕躁狂、抑郁或混合的發(fā)作抑郁發(fā)作(depressiveepisode)“三低”情緒低落思維遲緩意志活動減退抑郁發(fā)作的表現(xiàn)核心癥狀心理癥狀群軀體癥狀群核心癥狀抑郁的核心癥狀心境或情緒低落興趣缺乏樂趣喪失診斷抑郁狀態(tài)時至少應包括此三種癥狀中的一個情緒低落患者體驗到情緒低，悲傷，情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的患者常常訴說自己心情不好，高興不起來抑郁的特殊性質(zhì)：抑郁癥患者常常可以將自己在抑郁狀態(tài)下所體驗的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀區(qū)別開來它是區(qū)別“內(nèi)源性”和“反應性”抑郁的癥狀之一情緒低落絕望、無助與無用絕望(hopelessness)：對前途感到悲觀失望，認為自己無出路。此癥狀與自殺觀念密切相關無助(helplessness)：是與絕望密切相關的癥狀，對自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心。常見的敘述是感到自己的現(xiàn)狀如疾病狀態(tài)無法好轉，對治療失去信心無用(worthlessness)：認為自己生活毫無價值，充滿了失敗，一無是處。認為自己對別人帶來的只有麻煩，不會對任何人有用。認為別人也不會在乎自己興趣缺乏指患者對各種以前喜愛的活動缺乏興趣，如文娛、體育活動、業(yè)余愛好等典型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見人樂趣喪失是指患者無法從生活中體驗到樂趣，或曰快感缺失(anhedonia)心理癥狀群心理學伴隨癥狀:焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、認知癥狀以及自殺觀念和行為、自知力等精神運動性癥狀:精神運動性興奮與精神運動性激越等心理癥狀群焦慮:焦慮與抑郁常常伴發(fā)，而且經(jīng)常成為抑郁癥的主要癥狀之一主觀的焦慮癥狀可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗而成為臨床主訴自責自罪:患者對自己既往的一些輕微過失或錯誤痛加責備，認為自己的一些作為讓別人感到失望認為自己患病給家庭、社會帶來巨大的負擔嚴重時患者會對自己的過失無限制的“上綱上線”，達到妄想程度心理癥狀群精神病性癥狀主要是妄想或幻覺內(nèi)容與抑郁狀態(tài)和諧的稱為與心境相和諧的(mood-congruent)妄想，如罪惡妄想、無價值妄想、軀體疾病或災難妄想、嘲弄性或譴責性的聽幻覺等內(nèi)容與抑郁狀態(tài)不和諧的稱為與心境不和諧的（mood－incongruent）妄想，如被害或自我援引妄想，沒有情感色彩的幻聽等這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等心理癥狀群認知癥狀:抑郁癥伴發(fā)的認知癥狀主要是注意力和記憶力的下降可逆性，隨治療的有效而緩解認知扭曲也是重要特征之一，如對各種事物均作出悲觀的解釋，將周圍一切都看成灰色的心理癥狀群自殺觀念和行為抑郁患者半數(shù)左右會出現(xiàn)自殺觀念輕者常常會想到死亡有關的內(nèi)容，或感到活著沒意思、沒勁重者會有生不如死，希望毫無痛苦的死去；之后則會主動尋找自殺的方法，并反復尋求自殺抑郁癥患者最終會有10％-15％死于自殺“擴大性自殺”，患者可在殺死數(shù)人后再自殺，導致極嚴重的后果。因此，它絕非一種可治可不治的“良性”疾病，積極的治療干預是十分必要的心理癥狀群精神運動性遲滯或激越(psychomotorretardationoragitation)多見于所謂“內(nèi)源性抑郁”患者精神運動性遲滯患者在心理上表現(xiàn)為思維發(fā)動的遲緩和思流的緩慢患者將之表述為“腦子像是沒有上潤滑油”同時會伴有注意力和記憶力的下降在行為上表現(xiàn)為運動遲緩，工作效率下降嚴重者可以達到木僵的程度心理癥狀群激越患者則與之相反，腦中反復思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)由于無法集中注意來思考一個中心議題，因此思維效率下降，無法進行創(chuàng)造性思考，在行為上則表現(xiàn)為煩躁不安，緊張激越，有時不能控制自己的動作，但又不知道自己因何煩躁自知力相當一部分抑郁癥患者自知力完整，主動求治存在明顯自殺傾向者自知力可能有所扭曲，缺乏對自己當前狀態(tài)的清醒認識，甚至完全失去求治愿望伴有精神病性癥狀者自知力不完整甚至完全喪失自知力的比例增高雙相障礙抑郁發(fā)作患者自知力保持完整的程度不如單相抑郁癥患者軀體癥狀群睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退、精力喪失、非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等睡眠紊亂是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，也是不少患者的主訴。表現(xiàn)為早段失眠。中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最為多見，而以未段失眠（早醒）最具有特征性。與這些典型表現(xiàn)不同的是，在不典型抑郁患者可以出現(xiàn)貪睡的情況軀體癥狀群食欲紊亂：食欲下降和體重減輕食欲減退的發(fā)生率約為70％左右輕者的表現(xiàn)為食不甘味，但進食量不一定出現(xiàn)明顯減少，此時患者體重改變在一段時間內(nèi)可能不明顯；重者完全喪失進食的欲望，體重明顯下降，甚至導致營養(yǎng)不良不典型抑郁癥患者則可見有食欲亢進和體重增加軀體癥狀群性功能減退：可以是性欲的減退乃至完全喪失精力喪失表現(xiàn)為無精打采、疲乏無力懶惰、不愿見人與精神運動性遲滯相伴隨晨重夜輕：晨間加重，下午和晚間則有所減輕此癥狀是“內(nèi)源性抑郁癥”的典型表現(xiàn)之一有些心因性抑郁患者的癥狀則可能在下午或晚間加重，與之恰恰相反軀體癥狀群非特異性軀體癥狀頭痛或全身疼痛，周身不適，胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸前區(qū)痛，尿頻、尿急等，常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂與疑病癥狀不同的是這類患者只是訴說這類癥狀，希望得到相應的治療，但并未因此而產(chǎn)生牢固的疑病聯(lián)想，認為自己得了不治之癥雙相障礙臨床特點反復（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動增加，有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少發(fā)作間歇期完全緩解躁狂和抑郁交替發(fā)作診斷標準情感障礙的診斷標準抑郁發(fā)作的診斷標準躁狂發(fā)作的診斷標準各種類型情感障礙的分類標準抑郁發(fā)作的診斷標準包括首次發(fā)作抑郁癥或復發(fā)性抑郁癥抑郁發(fā)作的一般標準持續(xù)發(fā)作須持續(xù)至少2周在患者既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂標準的輕躁狂或躁狂發(fā)作不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致抑郁發(fā)作的癥狀：核心癥狀和附加癥狀抑郁發(fā)作的診斷標準抑郁發(fā)作的核心癥狀抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感精力不足或過度疲勞抑郁發(fā)作的診斷標準抑郁發(fā)作的附加癥狀自信心喪失和自卑無理由的自責或過分和不適當?shù)淖飷焊蟹磸统霈F(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意力降低，例如猶豫不決或躊躇精神運動性活動改變，表現(xiàn)為激越或遲滯（主觀感受或客觀證據(jù)均可）任何類型的睡眠障礙食欲改變（減少或增加），伴有相應的體重變化抑郁發(fā)作的診斷標準抑郁發(fā)作的亞型:輕度、中度和重度三種類型輕度抑郁發(fā)作（F32.0）具有核心癥狀至少兩條，核心與附加癥狀共計至少四條中度抑郁發(fā)作（F32.1）具有核心癥狀至少兩條，核心與附加癥狀共計至少六條重度抑郁發(fā)作具有全部三條核心癥狀，核心與附加癥狀共計八條復發(fā)性抑郁障礙復發(fā)性抑郁障礙一般標準既往曾有至少一次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少有2個月的時間無任何明顯的情感障礙既往從來沒有符合輕躁狂或躁狂發(fā)作標準的發(fā)作不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致躁狂發(fā)作的診斷標準ICDl中對躁狂發(fā)作與輕