急性心梗規(guī)范化治療演示文稿

急性心梗規(guī)范化治(Zhi)療演示文稿第一頁，共五十五頁。（優(yōu)(You)選）急性心梗規(guī)范化治療第二頁，共五十五頁。主(Zhu)要內(nèi)容急性心肌梗死的流行病學(xué)急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危險(xiǎn)分層第三頁，共五十五頁。冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間與心肌壞(Huai)死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間after:J.Schaper1987第四頁，共五十五頁。急性心肌梗死后左心室功能(Neng)對死亡率的影響nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)41633死亡率（%）超聲心動(dòng)描記LVEF（%）死亡率（%）第五頁，共五十五頁。溶栓治療延遲時(shí)(Shi)所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果<1<33-66-9時(shí)間（小時(shí)）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397第六頁，共五十五頁。不同時(shí)(Shi)間再灌注治療對心肌的搶救院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間溶栓治療開始時(shí)間

治療90分鐘后冠脈開通治療延遲30’90’

藥物再灌注時(shí)間第七頁，共五十五頁。入(Ru)院不同時(shí)間再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發(fā)病至入院為2.5小時(shí)；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h治療90分鐘后冠脈開通溶栓治療開始時(shí)間心肌壞死血管梗塞時(shí)間治療延遲30’90’

藥物再灌注時(shí)間第八頁，共五十五頁。再灌注治療(Liao)意義梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注可搶救心肌，保護(hù)心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時(shí)間，與是否為藥物治療還是介入治療無關(guān)第九頁，共五十五頁。ChinaPEACE主要結(jié)(Jie)果2001年至2011年10年間心肌梗死診療情況因STEMI住院人數(shù)翻了2翻冠心病危險(xiǎn)因素普遍增加診療措施使用增加診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內(nèi)病死率無下降中國AMI休克死亡率未見下降第十頁，共五十五頁。STEMI防(Fang)治現(xiàn)狀社會(huì)民眾對STEMI的認(rèn)知水平低---就診晚基層診療水平低---規(guī)范處置能力差治療方法策略不清、延遲---重癥多死亡率高轉(zhuǎn)診意識(shí)差、路途遠(yuǎn)---轉(zhuǎn)診效率低中心醫(yī)院院內(nèi)路徑重復(fù)混亂---院內(nèi)延遲、不規(guī)范只治療、不康復(fù)、復(fù)發(fā)多---預(yù)防工作差我國直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%第十一頁，共五十五頁?；颊咭庾R(shí)差思維誤(Wu)區(qū)可以忍忍，明天早上再說平時(shí)體健，不會(huì)得心梗認(rèn)為是不重要的胸痛、胃痛平時(shí)在吃保健藥物，心臟保護(hù)的很好在吃治療性藥物，以為不會(huì)發(fā)心梗二級(jí)醫(yī)院發(fā)病—就診時(shí)間5h三級(jí)醫(yī)院發(fā)病---就診時(shí)間8h第十二頁，共五十五頁。急性心肌梗死的中國(Guo)現(xiàn)狀STEMI估計(jì)年發(fā)生率50/10萬有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也稱急診PCI）2008年衛(wèi)生部制定并頒布STEMI診療臨床路徑2010年頒布我國STEMI診療指南我國的診療指南、臨床路徑、規(guī)范化治療、急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)均大同小異，是擇重點(diǎn)不一樣、發(fā)布機(jī)構(gòu)不一樣第十三頁，共五十五頁。1120

我們國家規(guī)定11月20日為中國急性(Xing)心肌梗死救治日1120AMI要呼叫120救護(hù)車AMI要120分鐘內(nèi)接受再灌注第十四頁，共五十五頁。急性冠脈(Mai)綜合征（ACS）概念第十五頁，共五十五頁。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)(Kuo)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制外膜第十六頁，共五十五頁。血栓是ACS的基(Ji)礎(chǔ)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的

急性冠脈綜合征非ST段抬高的

急性冠脈綜合征第十七頁，共五十五頁。急性冠脈綜合(He)癥臨床譜第十八頁，共五十五頁。急性心梗(Geng)最新診斷名稱采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI---斑塊破裂2型：繼發(fā)于缺血的MI---心肌耗氧與需求不平衡3型：心臟性猝死---癥狀、心電圖或標(biāo)志物4a型：伴發(fā)于PCI的MI---TNI5倍增高4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI---急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發(fā)于CABG的MI---TNI10倍增高第十九頁，共五十五頁。STEMI診(Zhen)治理念第二十頁，共五十五頁。STEMI的再灌注治(Zhi)療方式第二十一頁，共五十五頁。溶栓(Shuan)與PCI比較0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級(jí)開通率發(fā)病時(shí)間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%第二十二頁，共五十五頁。Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PCI與溶栓治療(Liao)的比較Zwolle研究結(jié)果1008060402000612182430心肌梗死后時(shí)間（月）p<0.001n=301%無梗塞復(fù)發(fā)等的存活率直接PCI溶栓治療第二十三頁，共五十五頁。TIMI血(Xue)流與死亡率第二十四頁，共五十五頁。開通(Tong)率與死亡率的關(guān)系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術(shù)達(dá)到TIMI3級(jí)PCI后達(dá)到TIMI3級(jí)從未達(dá)到TIMI3級(jí)PACT

(纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954第二十五頁，共五十五頁。溶栓(Shuan)治療癥狀發(fā)生在3h內(nèi)但不能及時(shí)PCI；或具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時(shí)間相差在60min以上，而且FMC至PCI時(shí)間在90min以上12-24h如還有缺血癥狀或者ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓有效發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)到無直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（FMC至實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間＞120min）、無溶栓禁忌癥，建議溶栓第二十六頁，共五十五頁。溶栓(Shuan)治療建議★爭取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間在30分鐘內(nèi)★溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑★溶栓后3-24小時(shí)行冠脈造影檢查★溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI★排除溶栓禁忌癥第二十七頁，共五十五頁。溶栓治療(Liao)的禁忌癥以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h除外）可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血（不包括月經(jīng)）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制的高血壓（≥180/110mmHg)第二十八頁，共五十五頁。溶栓治療的(De)禁忌癥癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)（＜3周）或心肺復(fù)蘇（＞10min）4周內(nèi)的內(nèi)臟出血不能壓迫部位大血管穿刺（＜2周）感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動(dòng)性消化道潰瘍大于75歲者，優(yōu)先直接PCI第二十九頁，共五十五頁。溶栓治療(Liao)的誤區(qū)選擇低質(zhì)低價(jià)非特異的溶栓酶只溶栓，輕抗凝或不抗凝溶栓前后肝素應(yīng)用劑量和療程不足對溶栓后不進(jìn)行冠脈造影/PCI的重要性認(rèn)識(shí)不夠，只溶栓不造影只是處理了一半（溶栓是治療的開始，不是結(jié)束）忽視出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估第三十頁，共五十五頁。溶(Rong)栓治療后處理溶栓后早期轉(zhuǎn)運(yùn)，病情越重，越要早轉(zhuǎn)運(yùn)溶栓失敗者補(bǔ)救性PCI獲益很大建議在有監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)運(yùn)24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件行急診PCI的醫(yī)院建議3-24h內(nèi)行冠脈造影第三十一頁，共五十五頁。直(Zhi)接PCI應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院應(yīng)提供全天候接診無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療或者考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)備有符合要求的車輛包括醫(yī)護(hù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前ECG給接診大夫或手術(shù)大夫第三十二頁，共五十五頁。直(Zhi)接PCI第三十三頁，共五十五頁。直(Zhi)接PCI第三十四頁，共五十五頁。直(Zhi)接PCI第三十五頁，共五十五頁。救治(Zhi)快捷途徑直接將病人從急診室（救護(hù)車）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或者心血管病房）

-縮短再灌注時(shí)間延遲

-縮短住院天數(shù)

-改善遠(yuǎn)期預(yù)后第三十六頁，共五十五頁。2006至2011STEMI患者接受直(Zhi)接PCI占比2006年P(guān)CI比例第三十七頁，共五十五頁。目前(Qian)在3級(jí)甲等醫(yī)院ACS的治療現(xiàn)狀第三十八頁，共五十五頁。NSTE-ACS第三十九頁，共五十五頁。早期：保守治療與介入(Ru)治療比較對先前沒有接受強(qiáng)化抗血小板、抗凝和他汀類藥物的患者，藥物治療可能迅速穩(wěn)定病情通過無創(chuàng)檢查可以確定哪些患者未來發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性高，高者應(yīng)該接受造影和血管重建低危患者可避免相對昂貴有創(chuàng)的檢查藥物治療的同時(shí)，評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，高?；颊呒皶r(shí)行急診PCI冠脈正常或者病變輕微可以及早出院第四十頁，共五十五頁。危險(xiǎn)分層與心血管事(Shi)件第四十一頁，共五十五頁。危險(xiǎn)分(Fen)層策略高危第四十二頁，共五十五頁。第四十三頁，共五十五頁。第四十四頁，共五十五頁。第四十五頁，共五十五頁。第四十六頁，共五十五頁?？鼓委?Liao)建議第四十七頁，共五十五頁。抗凝治療建(Jian)議★超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腔新鮮血栓時(shí)，給予華法林3-6個(gè)月的治療（INR2-3）如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，則★

（注意出血并發(fā)癥）第四十八頁，共五十五頁。當(dāng)前ACS患者二級(jí)預(yù)防藥物治療(Liao)現(xiàn)狀第四十九頁，共五十五