惡性胸膜間皮瘤診斷和治療進展

關于惡性胸膜間皮瘤診斷和治療進展第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四概述惡性胸膜間皮瘤（MPM）來源于胸膜間皮細胞，是一種較少見的進展性胸部惡性腫瘤分為局限型和彌漫型兩種局限型多為良性或低度惡性彌漫型多為高度惡性第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)組織形態(tài)中位生存期上皮型18個月肉瘤型（纖維型）8個月混合型11個月第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四流行病學惡性胸膜間皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相關，從石棉暴露到MPM發(fā)病潛伏期一般為40年(15-67年)美國現(xiàn)在每年的發(fā)病人數(shù)約2000-3000例西歐每年發(fā)病約為5000例澳大利亞自1981年的20年以來，發(fā)病率逐年上升1.廖美琳,惡性胸膜間皮瘤p25,172.PetoJ,etal.,BrJCancer1999;79(3-4):666-672第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四流行病學國內(nèi)認識石棉暴露危害性和開展研究稍遲，估計高峰未到1958年： 國內(nèi)首次報道1996年1月：收集到的文獻資料約500例 包括一部分局限性胸膜間皮瘤云南大姚縣部分地區(qū)發(fā)病率為85/106人年 (1977-1983)177.5/106人年 (1987-1995)1.廖美琳,惡性胸膜間皮瘤p312.曲宸緒等,肺癌研究與臨床2004;16(2):143-144第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容流行病學診斷和分期治療第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四診斷主要癥狀持續(xù)性胸痛和呼吸困難咳嗽體重減輕發(fā)熱盜汗第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四體征呼吸音降低或消失單側胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”胸廓運動受限第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四影像學檢查CT示胸膜不規(guī)則增厚，胸膜多發(fā)強化結節(jié)，大量胸腔積液第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四2010歐洲呼吸年會診療指南胸部X光片可顯示胸腔積液或胸膜增厚。但胸片單獨不能用于診斷MPM。胸部CT也不是診斷MPM的金標準，但彌漫性或結節(jié)性的胸膜增厚可以提示MPMMRI、PET掃描不能用于診斷間皮瘤。推薦胸腔鏡。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四常用診斷方法診斷方法敏感度胸水細胞學26%細針活檢20.7%胸水細胞學/細針活檢38.7%胸腔鏡活檢98.4%金標準BoutinC,etal.,Cancer1993;72(2):389-393第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四?MPM-1NCCNPracticeGuidelinesinOncology–v.1.2013MPM的診斷

GuidelinesIndex MPMTableofContentsStaging,Discussion,References初步評估復發(fā)性胸膜積液和/或胸膜增厚·胸部增強CT·胸部穿刺的細胞學評估·胸膜活檢（例如，Abrahm‘s針，CT引導下活檢，胸腔鏡活檢[首選]，或開胸活檢)確診MPM推薦多學科綜合治療MPMSeePretreatmentEvaluation(MPM-2)

·可溶性間皮素相關肽(可選)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.Version1.2010,01/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四免疫組化（鑒別腺癌及上皮樣間皮瘤）第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四免疫組化腺癌

項目

MPM非肺性肺性

(%positive)

(%positive)(%positive)

Thrombomodulin(凝血調(diào)節(jié)蛋白)91(-)(-)MC(間皮細胞抗體)(+)(-)(-)Calretinin(鈣網(wǎng)膜蛋白)HBME-183(+)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白）1~2083~87100CEA(癌胚抗原）9~1150~10093TTF-1(甲狀腺轉錄因子)(-)(-)70Leu-m1CD150~85869~100第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四免疫組化腺癌

項目

MPM非肺性肺性

(%positive)

(%positive)(%positive)

Keratin(細胞角蛋白、CKS)100100100AUAI(-)(+)(+)B72.3 0~430~40(+)HFMG-20~4430~4075~96Vimentin（波紋蛋白)84~10091100EMA（上皮膜抗原）0~758591~100第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四免疫組化（鑒別鱗癌及肉瘤樣間皮瘤）第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四分期MPM分期系統(tǒng)尚未達成共識相對于分期預測預后的局限性，組織學分型可能是更有價值的預后指標第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四國際間皮瘤研究組織、國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容概述及流行病學診斷和分期治療第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四外科治療是目前唯一可能獲得根治性療效的手段分為姑息性和相對根治性因MPM常呈彌漫性生長并易于復發(fā)，外科治療的實際效果往往不盡如人意，僅極少數(shù)較局限的病例可徹底切除第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四因為未切除的腫瘤邊緣能夠再生。胸膜內(nèi)層，特別是在心包膜和縱隔，邊緣的1～2cm不能被切除。因此，認為所有的外科手術切緣都是陽性的。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四?MPM-BNCCNPracticeGuidelinesinOncology–v.1.2013

GuidelinesIndex MPMTableofContentsStaging,Discussion,References

外科切除原則·應由獲得認證的胸外科醫(yī)師對已仔細評估的病人進行手術切除，·手術的目的是減滅腫瘤細胞，如果不能多個位點切除，手術應停止.·手術的選擇是：（1）胸膜切除術/剝脫術(P/D)，完整切除胸膜和所有腫瘤;（2）胸膜肺切除術(EPP)，

切除整塊胸膜，肺，膈肌和心包。并進行縱隔淋巴結清掃;·對于早期疾病(病變限于胸膜，沒有N2淋巴結轉移)，組織學類型為上皮型的高風險患者，胸膜切除術/剝脫術(P/D)是第一的選擇。如果存在N2淋巴結轉移，手術切除僅限于在MPM專業(yè)中心的臨床研究?！氖中g恢復后，病人應進行包括化療和放療在內(nèi)的輔助治療，采用哪種治療取決于術前治療情況和手術樣本的組織學分析。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.Version1.2010,01/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MPM的外科治療胸膜切除術/胸膜剝脫術達不到治愈目的，但可緩解癥狀，特別是對于化學性胸膜固定術無效、且有肺不張綜合征的患者。根治性手術中位生存期：20~24m，術后復發(fā)50%。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四放療指征胸膜外肺切除術后或胸膜切除術后的輔助治療胸膜外肺切除術后或胸膜切除術后殘留病灶治療姑息治療：疼痛、骨轉移、腦轉移預防介入操作引起的沿通道轉移（爭議）第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四?1of3NCCNPracticeGuidelinesinOncology–v.1.2010

GuidelinesIndex MPMTableofContentsStaging,Discussion,References放療的原則

(1of3)總體原則應由放射科醫(yī)生、外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、影像診斷醫(yī)生和胸科醫(yī)生對所有患者進行評估，給予多學科綜合治療的建議.多學科綜合小組應對術后放療和或聯(lián)合化療的最佳時間進行討論.對于可切除的MPM患者，建議給予輔助放療.1-6輔助放治療的目的是改善局部控制.放療可預防胸膜術后的種植性播散.放療是有效緩解胸痛的姑息治療手段.胸膜外肺切除術后，輔助放療可顯著降低局部復發(fā).當無法進行進行手術時，高劑量放療不會改善生存，并且發(fā)生放射損傷.1,5,6有關放療的首字母和縮寫同非小細胞肺癌的放療.SeeNCCNNon-SmallCellLungCancerGuidelines.放療劑量和范圍·放療的劑量應以治療為目的.SeeRecommendedDosesforConventionallyFractionated RadiationTherapyMPM-C2of3.輔助放療的劑量為50-60Gy,放療劑量為54Gy用于半胸放療、開胸手術切口和引流口都可以耐受，輔助放療的劑量可限制影響預后，接受超過40Gy治療的患者生存期顯著長于低于40Gy的生存(P=0.001).1受臨近正常組織的照射劑量所限，對于殘存微病灶，劑量60Gy，除手術床外，

術后放療的范圍還應包括手術疤痕和胸壁活檢區(qū)域.7-94Gy/天的分割劑量對緩解胸痛的療效優(yōu)于<4Gy的劑量，8,10雖然用于姑息治療的放療的最佳每日劑量和總劑量仍不明確。對于術后的預防性放療，推薦總劑量為21Gy(3x7Gy)。7,11對于有殘瘤的患者，一些有經(jīng)驗的醫(yī)生可進行近距離放療或術中體內(nèi)放療。

SeeRadiationTechniquesMPM-C2of3 SeeReferencesMPM-C3of3Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

MPM-CVersion1.2010,01/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MPM的放療第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四胸膜切除術或胸膜剝離術后不推薦進行放射治療。EPP后放療尚缺乏標準。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四化療在力比泰?未研發(fā)前，順鉑單藥治療的療效較好

OngandVogelzang,JClinOncol1996藥物病人數(shù)研究數(shù)緩解率（%）阿霉素66211表阿霉素69212米托蒽醌6225順鉑59214卡鉑88311泰素3519環(huán)磷酰胺1610第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物

—力比泰?JMCH研究：迄今為止MPM治療領域最大樣本的隨機、多中心、Ⅲ期臨床研究VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四JMCH研究：力比泰?/順鉑方案顯著延長MPM患者生命VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物—力比泰?第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四JMCH研究：力比泰?/順鉑方案的緩解率是順鉑單藥的兩倍VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物—力比泰?第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四JMCH研究：力比泰?/順鉑方案顯著改善MPM患者生活質量GrallaRJ.etal.ProcAmSocClinOncol.2003;22:621(abstract2496)唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物

—力比泰?第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四大型臨床研究證明，力比泰?/順鉑方案無論在生存期、緩解率還是生活質量方面，都顯著優(yōu)于順鉑單藥方案，是目前治療MPM的標準一線方案唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物

—力比泰?第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四化療的最佳療程尚不確定。建議如果出現(xiàn)疾病進展或3級-4級藥物毒性或累積劑量的毒性，應停止化療疾病穩(wěn)定或化療反應良好的患者在化療6個周期后應停止化