急腹癥的鑒別分診

關于急腹癥的鑒別分診第1頁，共10頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共10頁，2023年，2月20日，星期四一、疼痛的基本知識

1、疼痛的根源，發(fā)生機制：①內臟通：由植物神經支配，對切割，觸摸，燒灼痛覺定位差。對膨脹，牽拉等刺激感敏感。如腸梗阻，胃擴張，輸尿管結石痛覺敏感（各種理化因素，如炎癥，梗阻，導致平滑肌痙攣，使器官擴張，刺激內臟神經末梢產生沖動，引起劇烈腹痛。）內臟痛無肌緊張（闌尾炎早期炎癥限于腸壁，胃腸炎均屬內臟痛）②臂層腹膜：由體神經支配，痛覺敏感，定位準確，受刺激可反射性腹肌緊張，反跳痛。例：胃腸孔，胰腺炎，胃，胰液刺激層腹膜，引起全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。③放射痛：是機體某一器官發(fā)生病變使另一部位發(fā)生疼痛，因為病變器官疼痛部位傳入的脊髓中樞在同一區(qū)域，受同一階段神經纖維控制，例：膽囊炎放射至右肩部；輸尿管結石反射至外陰，大腿內側，膀胱；肺炎，胸膜炎，心梗放射至上腹部。

2、疼痛的性質，程度，進展：①炎性痛：心菌毒素，代謝產物刺激臟器引起的疼痛。第3頁，共10頁，2023年，2月20日，星期四

發(fā)作緩慢，較輕，持續(xù)性隱痛，刺痛，脹痛（逐漸加重）例：膽囊炎，②化學性痛：胃液，膽汁，血，尿胰液刺激腹膜引起的壓痛，起病急劇烈持續(xù)性隱痛例：胰腺炎，穿孔③絞痛：腔道，臟器痙攣。梗阻引起平滑肌痙攣的絞痛起病急劇烈的絞痛，間隙性疼痛陣發(fā)行加重，可突然減輕例：膽絞痛腎絞痛，起病急劇烈的絞痛，間隙性疼痛陣發(fā)行加重，可突然減輕例：膽絞痛腎絞痛，

3．疼痛的位置轉移例：闌尾炎：上腹部，臍周轉移至右下腹定位準確的壓痛胃十二指腸穿孔：突然發(fā)作的右上腹定位準確的燒灼樣痛擴散到右下腹或全腹膽囊穿孔：開始于右上腹陣發(fā)性腹痛突然減輕，數(shù)小時后感到右下腹或全腹痛。第4頁，共10頁，2023年，2月20日，星期四二、鑒別分診

腹腔外科急腹癥特點①腹痛劇烈②患者輾轉不安，呻吟不止，大汗淋漓，不能活動，表情痛苦③早期也可出現(xiàn)腹膜刺激癥陽性（有急性，腹膜積液癥，膈下游離氣體）④血白C升高（早期可不升高）⑤拒按例：膽囊炎有壓縮⑥以腹痛為首發(fā)癥狀先腹痛，后發(fā)熱⑦腹式呼吸減弱或消失腹腔內科急腹癥特點①腹痛可輕可重②壓痛點不固定③無復膜刺激癥或僅有輕微反跳痛，緊張，腹痛劇烈患者體癥不明顯④血白C正?；蛏撷菹舶蠢何竿次孀「共竣薏灰愿雇礊槭装l(fā)癥狀先發(fā)熱，后腹痛⑦不影響腹式呼吸

腹腔外疾病可劃助胸X線，ECG，心肺體癥，原發(fā)病的臨床表現(xiàn)癥狀多基本情況詢問：A既往史：（有無類似發(fā)作），膽腎絞痛一般有伴隨癥狀（如黃疸，劇烈嘔吐，排氣排便停止，血尿，血便，嘔血）B誘因（飯后多見胃穿孔；空腹多見十二指腸潰瘍，酒后胰腺炎）C年齡：遇40歲以上的警惕AMI，并可表現(xiàn)胃牙痛D疼痛部位，性質，程度，有無放射痛E起病時間：（可考慮Blood-R，但并不是絕對）第5頁，共10頁，2023年，2月20日，星期四三、腹部部位與可能出現(xiàn)的疾病的關系全腹痛：急性胰腺炎，腹腔臟器穿孔，腸梗阻，腸系膜血栓形右上腹膽囊炎，膽石癥胃十二腸穿孔右腎結石，右下肺炎腸梗阻膈下膿腫右胸膜炎右下腹急性闌尾炎局限性腸炎右輸尿管結石腸系膜淋巴結炎腸套疊，腸梗阻宮外孕破裂卵巢囊腫蒂扭轉右腹股溝疝嵌頓上腹部胃十二指腸穿孔闌尾炎早期急性胰腺炎腸梗阻心絞痛，AMI糖尿病酮癥酸中毒臍周部腸蛔蟲，腸痙攣闌尾炎早期腸梗阻局限性腸炎下腹部附件炎腸梗阻卵巢囊腫蒂扭轉左上腹胃穿孔脾破裂左腎結石腸梗阻左下肺炎，胸膜炎心絞痛左下腹左輸尿管結石腸梗阻潰瘍性結腸炎左腹股溝疝嵌頓卵巢囊腫蒂扭轉附件炎第6頁，共10頁，2023年，2月20日，星期四四、常見疾病診斷

闌尾炎：以轉移腹痛為特點，開始痛下甚嚴重（管腔擴張引起內臟反射性疼痛）為臍周或上腹部，數(shù)小時至數(shù)十個小時轉移至右下腹，性質為持續(xù)性，并出現(xiàn)T升高，惡心，嘔吐，腹瀉，麥氏點壓痛，反跳痛，肌緊張（炎癥侵入漿膜，刺激壁層腹膜），妊娠患者壓痛點轉移向在上方，盲腸后位闌尾炎痛在側腰部；盆腔患者主訴痛點在恥骨上區(qū)，刺激膀胱，直腸引起排便里急后重，尿痛，肝下區(qū)闌尾炎患者可引起右上腹痛，極少數(shù)左側腹部闌尾炎呈左下腹痛，穿孔后腹痛可暫減輕，但出現(xiàn)腹膜炎，腹痛則持續(xù)加劇，老年，兒童，衰弱病人疼痛不典型，無發(fā)熱，肌緊張`等，可根據(jù)血象等其他們方向診斷，與胃腸炎鑒別，胃腸炎特點是：壓痛點廣泛，最痛點多變，無腹膜刺激癥，腸鳴音活躍，多伴水樣腹瀉，便后腹痛減輕，病情短期內好轉。胰腺炎：中上腹，左上腹持續(xù)性劇痛，向左腰背部放射，多于夜間發(fā)作，刀割樣痛，分為水腫型，壞死型，后者死亡率高，重癥患者有虛脫，休克，臍或腰部皮膚呈青灰色，背部或臀部皮膚右棕色或等色瘀斑，腹脹空刺有血性渾濁液體，AMS（淀粉酶）自發(fā)病3-12小時升高，3天后下降。

膽囊炎：右上肢疼痛，向右肩部放射，B超有助診斷第7頁，共10頁，2023年，2月20日，星期四

化膿性膽管炎：夏柯氏三聯(lián)癥(疼痛，發(fā)熱，黃疸)腹膜刺激急性腹膜炎：繼發(fā)性急性腹膜炎音腹腔臟器穿孔，破裂或絞窄性疝，腹內感染彌漫致腹膜所．原發(fā)性腹膜炎多因血行播散感染引起.

體癥：急性劇烈腹痛，全腹板狀，腹膜刺激癥明顯，伴腹脹，嘔吐，發(fā)熱，腸鳴音消失，腹式呼吸消失，被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸表淺，血Wbc升高，胸片X線膈下游離氣體。老年，衰弱病人癥狀部典型易發(fā)生中毒性休克和急性腎衰急性胃腸穿孔：病因：胃十二指腸潰瘍，癌腫，傷寒，外傷體癥：突然劇烈難忍，板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腹膜炎體癥，x線見膈下游離氣體腹腔臟器破裂出血：開放性易于診斷．閉合性主要是：肝，脾破裂和宮外孕破裂，起病急，多有腹部損傷史。腹痛相對較輕，范圍較局限．腹膜刺激征較溫和。但往往又嚴重失血及失血性休克．Rbc．Hb呈進行性下降，腹腔穿刺可確診．宮外孕破裂除失血性休克外，多有陰道流血，后穹隆穿刺發(fā)現(xiàn)不凝固血液可確診急性腸梗阻：腹痛，嘔吐，腹脹，腹陰膨脹，腸鳴音早期亢進，晚期消失，呈高調金屬音且局限于某處．部分又腸型，可捫及腹部痛性包塊，伴發(fā)腹膜炎時有明顯腹膜刺激征，x顯液氣平面有助診斷第8頁，共10頁，2023年，2月20日，星期四

膽結石：同膽囊炎腎輸尿管結石：腎結石引起腰痛，發(fā)生于患側肋脊角區(qū)和上腹部，可為隱痛，脹痛，絞痛，輸尿管結石所致腹痛起于背，腰肋腹部，繼而沿輸尿管行程向膀胱，外陰，大腿內側放射。一般無腹膜刺激征，尿程異常。其他疾?。杭毙晕改c炎，局限性腸炎，腸系膜淋巴結炎，食物中毒，多易鑒別。另外，糖尿病酮癥酸中毒因代謝紊