急性腦梗死溶栓的護(hù)理

關(guān)于急性腦梗死溶栓的護(hù)理第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四2腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!

腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%~80%。我國平均12秒即有1人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四3腦組織對缺血缺氧損害非常敏感30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動停止5分鐘：腦梗死第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四4＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭分奪秒第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四5腦梗死的最主要病因

——?jiǎng)用}粥樣硬化血栓形成第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四6腦梗死常見的發(fā)病機(jī)制堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動脈脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四7

早期溶栓再通是防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷、降低致殘率的最理想方法。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四8適應(yīng)癥①年齡18-75歲。②發(fā)病在3~4.5小時(shí)以內(nèi)。③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS評分7-22分）。④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）證據(jù)。⑤患者或家屬簽署知情同意書。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四9禁忌癥①既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四④口服抗凝藥及凝血酶原時(shí)間>15S；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（部分酶原時(shí)間超出正常范圍）。⑤血小板計(jì)數(shù)〈10萬者，血糖〈2.7mmol/L。⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑦嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。⑧妊娠。。

第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四11溶栓藥物選擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）

---愛通立（規(guī)格：20mg/50mg）藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四12溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備rt-PA用法溶栓的觀察及護(hù)理第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四13溶栓前準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備好床單位（鋪好產(chǎn)墊和中單）吸氧裝置、監(jiān)護(hù)、微泵輸液一套（留置針、敷貼，采血針，采血管）耳溫計(jì)、血糖儀、秤溶栓藥物第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四14溶栓藥物用法rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10%在1-2分鐘內(nèi)立即iv，其余90%在60分鐘iv.drip完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管。（推注延長管內(nèi)的藥物）第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四溶栓配合（白天）病人入科→稱體重→安置患者溶栓前分工護(hù)士A：和急診護(hù)士交接班。護(hù)士B：吸氧，監(jiān)護(hù)，測量生命體征并記錄。護(hù)士C：打留置針，開通2路靜脈通路，采集標(biāo)本溶栓時(shí)分工護(hù)士B：配置溶栓藥物.護(hù)士A:抽取總劑量10%藥物一分鐘內(nèi)靜脈推注，負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄生命體征，觀察有無并發(fā)癥護(hù)士C:抽取剩余劑量藥物微泵1小時(shí)推注完.第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四溶栓配合（夜間）病人入科→稱體重→安置患者溶栓前分工護(hù)士A：和急診護(hù)士交接班。吸氧，監(jiān)護(hù)，測量生命體征并記錄。護(hù)士B：打留置針，開通2路靜脈通路，采集標(biāo)本溶栓時(shí)分工護(hù)士A:配置溶栓藥物.抽取總劑量10%藥物一分鐘內(nèi)靜脈推注，負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄生命體征，觀察有無并發(fā)癥護(hù)士B:抽取剩余劑量藥物微泵1小時(shí)推注完.第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四17溶栓后的觀察及護(hù)理15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、生命體征監(jiān)測第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四18評分項(xiàng)目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSS（用于評價(jià)患者神經(jīng)功能指標(biāo)）q1h×6hq3h×72h第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四193、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四204、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四215、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四226、溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時(shí)處理第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四2324小時(shí)內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）6、溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四24溶栓病例分享病史：患者，女性，67歲，今年7月25日12：00在家無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙摔倒在地，伴胡言亂語，口齒不清，遂由家人送至我院就診。入院查體：血壓167/90mmHg，頭顱CT示：未見異常（急性腦梗死24h后CT方能顯影）；實(shí)驗(yàn)室：生化、凝血功能、血常規(guī)基本正常。診斷：急性腦梗死。入住我科：1、家屬簽字同意靜脈溶栓。

2、14：25予愛通立66mg靜脈溶栓治療