急危重癥的觀察與處理

關(guān)于急危重癥的觀察與處理第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容什么是危重癥？危重病人管理危重癥觀察與處理危重患者護理記錄單書寫第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四什么是危重癥？危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴重損害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時期的重癥患者等。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四潛在危重癥潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時進行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。

發(fā)病急驟，病情危重，預(yù)后難料。第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四國外研究然而，在實際工作中護士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護士對異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護士重癥監(jiān)護經(jīng)驗與評估風(fēng)險有關(guān)，護士評估病人的風(fēng)險有極大的不正確性，經(jīng)常過高或過低估計病人的風(fēng)險。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四國內(nèi)危重病情分級Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴密監(jiān)測；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突然危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測和加強護理；Ⅳ病情嚴重必須進行較復(fù)雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理人員：責(zé)任護士護士長病人：護理分級護理措施危重病人管理第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護理人員是否勝任對應(yīng)病人危重及時調(diào)整責(zé)任護士能力層級彈性調(diào)配工作能力強、臨床經(jīng)驗豐富高層級護士負責(zé)密切觀察患者病情變化第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四護士長是否知曉重點護士重點時段重點環(huán)節(jié)不良事件上報危重病人掌握搶救技能完善護理文書醫(yī)護溝通護患溝通第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四風(fēng)險評估與質(zhì)量控制各種評估單應(yīng)用：1.壓瘡評估單2.跌倒/墜床評估3.管路滑脫評估單4.DVT評估單5.其他風(fēng)險評估：并發(fā)癥傷口感染、燙傷等目標性檢測：1.呼吸機相關(guān)性肺炎2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染4.意外脫管例數(shù)5.壓瘡發(fā)生率6.床頭抬高正確率7.口腔護理合格率等第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四危重病人護理質(zhì)量質(zhì)控標準病情掌握程度護理措施及并發(fā)癥預(yù)防生活護理落實情況治療急救及時準確護理記錄準確、及時、完整、規(guī)范第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四常見危重癥（六衰）1、腦功能衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭最危急狀況呼吸心跳驟停第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急危重癥的快速觀察

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

血壓BPbloodpressure

生命八征（1）

動態(tài)監(jiān)測很重要123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。體溫低于32℃死亡率100%第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；小于40次/分大于180次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；大于30次/分深度、節(jié)律第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四4、血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg舒張壓＞60mmHg

或平均動脈壓＞60mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；思考：血壓正常就沒有休克嗎？血壓下降超過基礎(chǔ)值30%應(yīng)考慮有無休克

第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用GCS評分：3-15分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四6.瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PaO2正常值：100－0.33×年齡±5SPO2正常值：96-100%低氧血癥:血氧分壓血氧飽和度接近60

90%

<5080%

<4070%極低氧飽和度（<70%）——

瀕死影響因素：末梢循環(huán)、指端水腫、陽光、指甲油等其他關(guān)注：SPO2第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四其他關(guān)注：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持續(xù)低血糖，應(yīng)用高糖后血糖升高后再次降低，反復(fù)低血糖或應(yīng)用后無反應(yīng)無論血糖高低與預(yù)后密切相關(guān)第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急危重癥的處理第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測病情進展快、預(yù)后差救命第一，爭分奪秒注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四被動抬腿試驗:被動抬腿后，下肢靜脈的血液在重力的作用下向心臟回流。標準的被動抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次補液試驗，來判斷患者的容量反應(yīng)性。

休克臥位你會做嗎？第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四如何靜脈輸液？第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范(衛(wèi)生部2014.05.01執(zhí)行)

第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四如何人工呼吸？第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四3、狹義的ABCD急救流程：

僅適用于心肺復(fù)蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四4.廣義的ABCD“萬用”急救流程：

適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四5、醫(yī)護人員必備七大技能

心肺復(fù)蘇3項：a.徒手心肺復(fù)蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）創(chuàng)傷急救4項：d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬運

應(yīng)急預(yù)案演練，長期模擬訓(xùn)練提高動手能力。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——呼吸機輔助呼吸、體外膜肺循環(huán)支持——強心、抗休克、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理文書意義護士根據(jù)醫(yī)囑和病情危重患者護理過程連續(xù)、動態(tài)觀察的一種客觀記錄。向其他醫(yī)務(wù)人員傳達患者信息作為護理計劃和連續(xù)性工作的依據(jù)作為檢查與評估護理工作的來源作為業(yè)務(wù)評估依據(jù)作為護理科研與資料的來源第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單書寫特點穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書寫時忙而不亂準：客觀、準確、及時、規(guī)范快：一步到位反應(yīng)快，病情變化隨時記寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強活：簡明扼要，重點突出，思維靈活第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四如何書寫護理文書危重患者護理記錄單1.記錄頻次：病情變化隨時記錄，平穩(wěn)每