強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療

關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療第1頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四擺在我們面前的問(wèn)題我們無(wú)能為力嗎?

強(qiáng)直性脊柱炎已經(jīng)成為令風(fēng)濕病醫(yī)生最頭痛的關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎是最有文章可做的關(guān)節(jié)病第2頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提綱什么是強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的病情評(píng)價(jià)什么是最好的治療第3頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什么是強(qiáng)直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis第4頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來(lái)第5頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AVeryLongHistory椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物和古人類化石中大量存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類第6頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Dr.JRogers800B.C.第7頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大轉(zhuǎn)子部位的附著點(diǎn)炎第8頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率治療反應(yīng)NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別第9頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過(guò)程肌腱端炎滑膜炎

骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第10頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四為什么影響脊柱和髖關(guān)節(jié)第11頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四附著點(diǎn)炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第12頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肌腱附著處骨化關(guān)節(jié)囊骨化關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化骨化的進(jìn)展第13頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直第14頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨贅代替椎體間的韌帶第15頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體角的骨炎反應(yīng)性的硬化(‘shinycorners’)進(jìn)一步侵蝕椎體方形變，骨橋形成韌帶骨贅的進(jìn)展第16頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨橋形成第17頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四保留間隙的邊沿和中間的骨化第18頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化第19頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第20頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竹節(jié)樣改變的腰椎第21頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第22頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)直性脊柱炎的診斷沒(méi)有誤診的類風(fēng)濕,沒(méi)有不誤診的強(qiáng)柱第23頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失

2.腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面）

3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎第24頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常人群第25頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Gene1Gene2Gene3Gene4發(fā)病Environment多基因遺傳第26頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四炎性下腰痛起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個(gè)月以上晨僵活動(dòng)后減輕

具備以上至少4條對(duì)AS的敏感性為95-100%

骨科疾患或正常人有10-15%的假陽(yáng)性炎性下腰痛的其它特點(diǎn)夜間痛

NSAIDs有特效

HLA-B27陽(yáng)性有SpA家族史

ESR/CRP增快第27頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，僅次于上呼吸道感染，男女發(fā)生率相當(dāng)只有10-20%的患者能得到解剖病理診斷90%的腰背痛是機(jī)械性的，90%在八周內(nèi)自愈非機(jī)械性腰背痛脊柱關(guān)節(jié)病感染骨質(zhì)疏松癌癥內(nèi)臟牽涉痛第28頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響學(xué)檢查常常會(huì)誤導(dǎo)診斷60歲以上椎間盤輕度膨出見(jiàn)于80%的正常人椎間盤輕度脫出可見(jiàn)于1/3的正常人均具有年齡相關(guān)的退行性變椎管狹窄見(jiàn)于1/5的正常人60歲以下1/2,500能得到有意義的發(fā)現(xiàn)椎間盤輕度膨出可見(jiàn)于1/3的正常人椎間盤輕度脫出見(jiàn)于1/5的正常人第29頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四overdiagnosis第30頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)0級(jí)，正常1級(jí)，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)，局限侵蝕、硬化3級(jí)，侵蝕硬化狹窄局限強(qiáng)直4級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直第31頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

早期硬化與侵蝕第32頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

纖維連接關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變第33頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周圍骨質(zhì)硬化增白。

第34頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第35頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腰段強(qiáng)直性脊柱炎。椎體呈方形，小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)面模糊不清。椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)樣脊柱第36頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脊柱X線改變shiningcorners第37頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第38頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第39頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四功能檢查與評(píng)價(jià)第40頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗(yàn)第41頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四指地試驗(yàn)正常,各方向運(yùn)動(dòng)均受限第42頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第43頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

Macrae’smodificationofSchober’stest.維納斯的酒窩更有意義第44頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查擠壓及牽伸試驗(yàn)第45頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

4字試驗(yàn)與側(cè)向擠壓試驗(yàn)第46頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四枕墻距第47頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距第48頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四髖關(guān)節(jié)病變的代償?shù)?9頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸廓擴(kuò)張度與正常人有重疊第50頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什么時(shí)候考慮患者的了強(qiáng)柱第51頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四舌炎第52頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

虹膜炎發(fā)生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎第53頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四環(huán)狀龜頭炎第54頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第55頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第56頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第57頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第58頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膿溢性皮膚角化病第59頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臀區(qū)痛第60頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四侵蝕骨贅跟腱炎第61頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四下肢關(guān)節(jié)炎第62頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第63頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慎重對(duì)待下列疾病風(fēng)濕熱青年男性類風(fēng)濕青年肩周炎股骨頭壞死椎間盤突出跟痛綜合征犁狀肌綜合征滑膜炎近端指間關(guān)節(jié)膠原沉積病肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛伴有五官、皮膚、胃腸道和泌尿道癥狀等第64頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四早期的病情評(píng)價(jià)是治療的關(guān)鍵Whatistheheadache高度的異質(zhì)性，預(yù)后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均診斷延誤時(shí)間為8.9年沒(méi)有公認(rèn)的病情評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第65頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病情評(píng)價(jià)與預(yù)后判斷醫(yī)生的評(píng)價(jià)患者的評(píng)價(jià)客觀的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的量化有關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),及評(píng)分的目的誰(shuí)與預(yù)后有關(guān)?誰(shuí)與痛苦有關(guān)?誰(shuí)與療效有關(guān)第66頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)價(jià)的三個(gè)要素,兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一個(gè)目的三個(gè)要素主客觀癥狀對(duì)生活的影響遠(yuǎn)期預(yù)后判斷

兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)活動(dòng)性炎癥慢性化纖維化、骨化

一個(gè)目的尋找可逆性因素：控制癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后；控制炎癥，抑制纖維化、骨化第67頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脊柱關(guān)節(jié)病/炎之間的重疊本類疾病的不確定性,評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關(guān)節(jié)炎、JSpA第68頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)后指標(biāo)髖關(guān)節(jié)受累(OR23)臘腸趾/指 (OR8)對(duì)NSAID反應(yīng)不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活動(dòng)受限(OR7)單關(guān)節(jié)炎(OR4)16歲以下發(fā)病(OR3)Amoretal,JRheum1994第69頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)價(jià)指標(biāo)晨僵持續(xù)時(shí)間（分鐘）：病人對(duì)目前疾病狀況的評(píng)估：夜間背痛和總體背痛：BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活動(dòng)度評(píng)估：醫(yī)生對(duì)病情的總體評(píng)分：醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評(píng)估：第70頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex

，BASFI)直觀類比標(biāo)尺(VAS)–10cm以下問(wèn)題的平均得分：腰椎彎曲和執(zhí)行工作的能力看自己的肩部不需要轉(zhuǎn)身無(wú)支撐站立十分鐘無(wú)不適坐起時(shí)不需要幫助較重的鍛煉和體力活動(dòng)日常生活能力上樓梯12-15層不需要幫助第71頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Bath強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直觀類比標(biāo)尺(VAS)–10cm計(jì)算以下問(wèn)題的平均得分：在過(guò)去的一周，你如何評(píng)價(jià)以下情況的整體水平：疲勞/乏力脊柱(背部或頸部)或髖部疼痛以上部位之外的關(guān)節(jié)痛/腫觸疼區(qū)的不適水平晨僵程度晨僵時(shí)間第72頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)直性脊柱炎的總體評(píng)價(jià)

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4個(gè)方面至少有三個(gè)方面改善>

20%或者在0–100的評(píng)分中改善的絕對(duì)數(shù)>10:患者的總體評(píng)價(jià)(byVASglobalassessment)疼痛評(píng)價(jià)(整體和夜間痛評(píng)分的均值)功能評(píng)價(jià)(BASFI)炎癥(晨僵強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間)ASAS50,ASAS70加重的標(biāo)準(zhǔn)(以上指標(biāo)>20%以上的惡化)第73頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)直性脊柱炎工作組評(píng)價(jià)

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于評(píng)價(jià)短期療效，包括以下5個(gè)方面：軀體功能疼痛脊柱活動(dòng)度脊柱僵硬感和炎癥患者的總體評(píng)價(jià).第74頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)第75頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)評(píng)價(jià)第76頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)第77頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折適于早期診斷第78頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四核磁共振檢查

可評(píng)價(jià)侵蝕和活動(dòng)性對(duì)炎癥、水腫高度敏感對(duì)侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查新的治療方法療效的評(píng)價(jià)的需要易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折易出現(xiàn)假陽(yáng)性不作為常規(guī)使用費(fèi)用,不普及,未標(biāo)準(zhǔn)化,難以重復(fù)檢查第79頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第80頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第81頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第82頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第83頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS第84頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同位素掃面第85頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其他影像學(xué)檢查同位素檢查————ＰＥＴ彩色超聲CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)第86頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第87頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第88頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用

NSAIDs無(wú)效者；癥狀嚴(yán)重者；外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：是否就有改善病情作用？第89頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

對(duì)多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好消炎痛、莫比克\雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS20：NSAIDs 49%對(duì)照24%）足量NSAID一至二周無(wú)效才換另一種至少應(yīng)用兩種NSAID無(wú)效，不到10%第90頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四WanderA,vanderheijdeD,LandeweR,etal.NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis.

ArthritisRheum2005,52:1756-65RCT比較連續(xù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS二年，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。有待今后進(jìn)一步證實(shí)。第91頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長(zhǎng)期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染第92頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四改善病情藥真的不能改善病情嗎(DCART)

DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy

柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反應(yīng)停植物藥雷公藤白芍總苷第93頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個(gè)月內(nèi)應(yīng)用16歲前發(fā)病者疾病活動(dòng)性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯平均SEM推薦強(qiáng)度6.53)較中軸關(guān)節(jié)(2.80)更有效第94頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）目前還缺乏證據(jù)支持將MTX用于AS治療第95頁(yè)，共1