慢性酒精中毒性腦病診斷治療

關(guān)于慢性酒精中毒性腦病診斷治療第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四慢性酒精中毒性腦病是指由于長(zhǎng)期飲酒造成酒精作用于腦組織產(chǎn)生的慢性、容易復(fù)發(fā)的腦部疾病，是長(zhǎng)期過量飲酒導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒，而且?guī)缀跛谢颊叨即嬖诼跃凭蕾嚨?頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)美國(guó)國(guó)家酒精濫用與酒精中毒研究協(xié)會(huì)（NIAAA）指出，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)酒精單位相當(dāng)于14g純酒精，并建議飲酒導(dǎo)致酒精中毒風(fēng)險(xiǎn)的下限是男性每周不超過14個(gè)酒精單位，女性每周不超過7個(gè)酒精單位第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)慢性酒精中毒性腦病患者通常存在長(zhǎng)期慢性飲酒，且飲酒量超過以上標(biāo)準(zhǔn)。是一種進(jìn)行性的、潛在的可以致人死亡的疾病。其特征表現(xiàn)為對(duì)飲酒的強(qiáng)烈渴望、耐受性增加、依賴性增強(qiáng)和不加以控制。患者可出現(xiàn)行為異常、神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能和結(jié)構(gòu)異常第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)常合并其他臟器的疾病，包括肝臟損害、腎臟疾病、心血管損害、皮膚血管擴(kuò)張、慢性胃炎和胃潰瘍、胰腺炎和低血糖等，并且罹患喉食管、胃、胰腺和上消化道惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加飲食異常，他們可能同時(shí)患有營(yíng)養(yǎng)缺乏癥、周圍神經(jīng)損害和血液系統(tǒng)疾病第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及起病急緩、病程長(zhǎng)短等情況，慢性酒精中毒性腦病分為韋尼克腦病、柯薩可夫綜合征、慢性酒精中毒性癡呆、酒精性震顫-譫妄、酒精性癲癇、酒精性精神和行為障礙6種綜合征第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四韋尼克腦病典型的韋尼克腦病患者可出現(xiàn)3組特征性癥狀：眼肌麻痹、精神異常和共濟(jì)失調(diào)。多見急性或亞急性發(fā)病，嘔吐和眼球震顫是最早出現(xiàn)的癥狀，眼肌麻痹是本病的特征性表現(xiàn)之一。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙常在眼部癥狀之后出現(xiàn)第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四柯薩可夫綜合征又稱酒精遺忘綜合征。典型的臨床表現(xiàn)包括遺忘癥、虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)、認(rèn)知功能障礙、定向障礙和人格改變?；颊叩倪@些臨床表現(xiàn)?；谡J(rèn)知功能異常、學(xué)習(xí)能力下降以及人格改變。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

慢性酒精中毒性癡呆是由于慢性酒精中毒而產(chǎn)生的明顯認(rèn)知功能障礙，可由韋尼克腦病或柯薩可夫綜合征發(fā)展而來，個(gè)人生活能力顯著下降，不修邊幅，個(gè)人衛(wèi)生差，而且對(duì)飲酒的需求超過一切第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四酒精性震顫-譫妄典型的前驅(qū)癥狀是失眠、恐懼和震顫，經(jīng)典的三聯(lián)征是伴有生動(dòng)幻覺或錯(cuò)覺的譫妄、行為紊亂及明顯的震顫。震顫多為粗大性震顫，尤其多見于手指、面部、舌等部位，有時(shí)缺乏規(guī)律，表現(xiàn)為搖擺性震顫。譫妄于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，患者定向力喪失，伴有各種各樣的生動(dòng)幻覺，以視幻覺為主，常伴有錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四酒精性癲癇臨床表現(xiàn)為多種類型的癲癇發(fā)作，以全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作較常見，嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四酒精性精神和行為障礙包括長(zhǎng)期酒精使用障礙所導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)，以及伴隨的人格、情緒障礙或精神病性障礙；情緒障礙常見抑郁、焦慮等多種表現(xiàn)，情緒混雜、多變，穩(wěn)定性差，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)藥物反應(yīng)不良，且伴隨人格異常、幻覺、睡眠障礙，或認(rèn)知功能障礙第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)表現(xiàn)頭顱CT掃描：表現(xiàn)為胼胝體壓部、體部、膝部對(duì)稱性低密度影，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。韋尼克腦病在CT上可見中腦導(dǎo)水管區(qū)的低密度改變第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)表現(xiàn)MRI平掃T2WI序列可發(fā)現(xiàn)患者的雙側(cè)丘腦和腦干有對(duì)稱性異常信號(hào)，其典型的改變?yōu)榈谌X室和導(dǎo)水管周圍有對(duì)稱性長(zhǎng)T2信號(hào)，而且乳頭體萎縮，被認(rèn)為是慢性酒精中毒性腦病的特征性神經(jīng)影像學(xué)異常。乳頭體容積明顯縮小是硫胺缺乏的特殊標(biāo)志。腦白質(zhì)脫髓鞘在MRI可表現(xiàn)為皮層下白質(zhì)及側(cè)腦室周圍多發(fā)的點(diǎn)狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，胼胝體囊變、空洞、分裂并提示胼胝體分層壞死是慢性酒精中毒性腦白質(zhì)損傷的典型表現(xiàn)。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)表現(xiàn)尼克腦病在MRI的異常信號(hào)灶常表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，最常見于第三、四腦室周圍，導(dǎo)水管周圍，及乳頭體、四疊體、丘腦；

橋腦中央髓鞘溶解在MRI上表現(xiàn)為橋腦基底部雙側(cè)對(duì)稱性的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，無占位效應(yīng)，一般不侵犯中腦和向后侵犯中央纖維束，病灶常累及前額葉，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)表現(xiàn)胼胝體變性在MRI表現(xiàn)為主要累及胼胝體中央層，多沿胼胝體長(zhǎng)軸整體分布，橫斷位顯示病變雙側(cè)對(duì)稱，于T1WI上為等或稍低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，邊界較模糊，矢狀位T2WI可以顯示胼胝體上、下緣未受累，從而形成分層狀改變即“夾心餅干征”。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)表現(xiàn)FLAIR序列能夠清楚顯示側(cè)腦室旁的異常信號(hào)。由于酒精對(duì)血腦屏障的損害較為緩慢和隱匿，磁共振增強(qiáng)顯像對(duì)慢性酒精中毒性腦病的診斷幫助不大，MRS常顯示丘腦和小腦N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值（NAA/Cr）下降，而硫胺治療有效后比值升高，且與臨床癥狀改善情況一致，因此MRS可用于慢性酒精中毒性腦病治療前后的療效對(duì)比第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床診斷首先應(yīng)該有長(zhǎng)期飲酒的病史，或有酒精依賴病史。12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以下3項(xiàng)或以上：（1）對(duì)酒精耐受（需要攝入更大量以達(dá)到愉悅感）；（2）停止飲酒后出現(xiàn)戒斷癥狀/反應(yīng)；（3）過量攝入；（4）無法控制、戒除；（5）耗費(fèi)大量時(shí)間尋求、獲得和攝入酒；（6）社會(huì)交往活動(dòng)意愿減退；（7）不顧任何不良后果（身體/心理問題）第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四一線治療藥物納美芬、納洛酮、納曲酮：阿片類物質(zhì)能刺激下丘腦室旁核，從而導(dǎo)致酒精的攝取。上述藥物能阻斷該過程，減輕患者對(duì)酒精的依賴。納美芬對(duì)患者飲酒量及頻率的改善均優(yōu)于納洛酮、納曲酮，而在安全性方面無明顯差異第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四一線治療藥物雙硫侖：雙硫侖的藥理機(jī)制為阻斷乙醛脫氫酶。當(dāng)患者攝入酒精后，由于乙醛脫氫酶作用被阻斷，導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)積累，進(jìn)而出現(xiàn)雙硫侖反應(yīng)，即心動(dòng)過速、潮紅、惡心、嘔吐等癥狀。因此主要在心理上減輕患者對(duì)酒精的依賴，但對(duì)酒精依賴的核心癥狀并無治療效果。主要對(duì)依從性好及有受到良好監(jiān)督的患者有較好的療效。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

一線治療藥物。阿坎酸：可能是通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體從而減輕戒斷癥狀，如飲酒欲望、焦慮、失眠等。但其療效較弱，口服生物利用度較低，療效短，服藥次數(shù)較多第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四二線治療藥物巴氯芬：巴氯芬在患者戒斷過程中有鎮(zhèn)靜作用，且療效可能與用藥劑量及戒酒前飲酒量有關(guān)。但其對(duì)酒精依賴的治療作用目前尚有爭(zhēng)議第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四二線治療藥物苯二氮卓類藥物：常用于治療酒精戒斷癥狀如焦慮和失眠，還可用來預(yù)防和治療癲癇發(fā)作和譫妄三環(huán)類抗抑郁藥物：可以用來控制任何原因引起的焦慮和抑郁，但是由于這些癥狀隨著戒酒有可能消失，因此，如果患者戒酒階段結(jié)束后仍存在這些癥狀，可考慮使用此類藥物。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四二線治療藥物大劑量抗氧化劑：如維生素C、維生素E，可能對(duì)酒精中毒性腦病具有一定的保護(hù)作用。大量飲酒后，乙醇在體內(nèi)代謝產(chǎn)生大量自由基，還原型谷胱甘肽可用于酒精中毒的治療第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四各型綜合征的治療韋尼克腦病和柯薩可夫綜合征：韋尼克腦病和柯薩可夫綜合征的發(fā)病機(jī)制主要是硫銨缺乏，因此可積極通過非腸道補(bǔ)充B族維生素，包括維生素B1注射液肌肉注射及甲鈷胺注射液肌肉或靜脈注射（1000μg，1次/d）第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四各型綜合征的治療慢性酒精中毒性癡呆：大腦膽堿能功能受損是其發(fā)病主要機(jī)制，酒精抑制乙酰膽堿活性,導(dǎo)致海馬和額葉膽堿能神經(jīng)元丟失等引起認(rèn)知功能下降臨床可使用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊和NMDA受體非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥美金剛，第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四各型綜合征的治療

酒精性震顫-譫妄：首選苯二氮卓類藥物短期應(yīng)用，必要時(shí)聯(lián)用抗精神病藥，例如氟哌啶醇或奧氮平。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四各型綜合征的治療酒精性癲癇：戒斷期或恢復(fù)期出現(xiàn)癲癇發(fā)作均應(yīng)積極給予抗癲癇藥物治療，首選苯二氮卓類藥物，例如勞拉西泮或地西泮，必要時(shí)可聯(lián)合使用丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦，調(diào)整至最低安全有效劑量，減停藥應(yīng)在戒酒并完全控制癲癇發(fā)作1-2年后考慮，并根據(jù)患者腦損傷情況適當(dāng)延長(zhǎng)第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四各型綜合征的治療酒精性精神和行為障礙：酒精會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，包括多巴胺、