胸部損傷專題知識

胸部損傷胸部損傷專題知識1/60教學(xué)綱領(lǐng)一、目標與要求(一)掌握胸部損傷臨床表現(xiàn)和搶救處理標準。(二)掌握肋骨骨折，氣胸，血胸、心臟破裂臨床表現(xiàn)，診療及處理。(三)了解胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥及操作方法。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點講解：⑴胸部損傷搶救處理標準；肋骨骨折，氣胸，血胸臨床表現(xiàn)，診療及處理。⑵連枷胸，開發(fā)性氣胸，張力性氣胸，血胸病理生理。（二）普通講解：創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷、胸腹聯(lián)合傷臨床表現(xiàn)，診療及治療。胸部損傷專題知識2/60第一節(jié)概論胸部生理：

骨性胸廓：支撐保護胸內(nèi)臟器參加呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈?。悍指舨灰粯訅毫π厍缓透骨粎⒓雍粑夭繐p傷專題知識3/60胸部解剖：

軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負壓--呼氣時-3～-5cmH2O，吸氣時-8～-10cmH2O，之間差約為5cm

胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、主動脈、肺動脈、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等胸部損傷專題知識4/60分類損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷和穿透傷。是否外界相通：開放性和閉合性。胸部損傷專題知識5/60緊急處理院前搶救處理：1、基本生命支持：維持呼吸道通暢、給氧，控制外出血、補充血容量。2、嚴重胸部損傷緊急處理：鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護脊柱，并快速轉(zhuǎn)運。3、現(xiàn)場特殊搶救處理：開放性氣胸→閉合性氣胸→閉式胸腔引流或單向胸腔穿刺針。胸部損傷專題知識6/60緊急處理院內(nèi)急診處理：急診開胸手術(shù)指征：1、胸膜腔內(nèi)進行性出血；2、心臟大血管損傷；3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4、食管破裂；5、胸肌損傷；6、胸壁大塊缺損；7、胸內(nèi)存在較大異物。胸部損傷專題知識7/602、院內(nèi)搶救處理：胸部損傷處理流程示意圖傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸CVP下降對擴容反應(yīng)不佳CVP上升頸靜脈怒張心音遙遠氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷閉式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓氣管插管環(huán)甲膜切開封閉傷口胸腔閉式引流閉式胸腔引流開胸手術(shù)急診室創(chuàng)傷中心完成體檢輔助檢驗開胸手術(shù)胸部損傷專題知識8/60急診室開胸手術(shù)急診室開胸探查手術(shù)指征：1、穿透性胸傷重度休克者；2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。麻醉：氣管插管全麻。切口：前外側(cè)開胸切口。手術(shù)成功關(guān)鍵：快速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補充血容量和及時回收胸腔或心包內(nèi)出血。胸部損傷專題知識9/60第二節(jié)肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折，第8-10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11-12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。胸部損傷專題知識10/60連枷胸：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。胸部損傷專題知識11/60骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜→血、氣胸，休克，呼吸困難

疼痛肺挫傷

肋骨骨折兩側(cè)胸腔壓力失衡→縱隔擺動肺通氣、換氣功效障礙肺膨脹受限→表面活性物質(zhì)再吸收

擺動氣體（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳貯留分泌物貯留連枷胸病理生理：胸部損傷專題知識12/60胸部損傷專題知識13/60臨床表現(xiàn)肋骨骨折刺激肋間神經(jīng)疼痛，呼吸淺、分泌物多，肺不張，肺部感染，壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，骨擦感肺組織刺裂或挫傷氣胸、血胸、咯血、通氣↓、肺受壓連枷胸反常呼吸、通氣↓、縱隔撲動、低氧血癥肋間血管失血血胸、通氣↓、肺受壓腹內(nèi)臟器(肝脾)失血性休克胸部損傷專題知識14/60診療確切胸痛確切壓痛固定痛點、胸廓擠壓試驗、骨擦音胸X-ray（CXR）價值：陽性即有確診價值例外：陰性可無排除價值肋軟骨、肋弓、心后胸部損傷專題知識15/60治療處理標準：1、鎮(zhèn)痛；2、去除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并發(fā)癥。胸部損傷專題知識16/60閉合性單處肋骨骨折：多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。胸部損傷專題知識17/60閉合性多根多處肋骨骨折：連枷胸患者傷側(cè)胸壁牽引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸，有其它手術(shù)指征時需手術(shù)治療。胸部損傷專題知識18/60開放性肋骨骨折：清創(chuàng)，固定肋骨斷端；穿破胸膜時需行閉式胸腔引流。應(yīng)用抗生素。胸部損傷專題知識19/60第三節(jié)氣胸定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。病因：多因為肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。分類：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。胸部損傷專題知識20/60一、閉合性氣胸(closedpneumothorax)定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓病理生理：

1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷--肺呼吸面積小--肺通氣減少；換氣功效降低--通氣血流比率失衡

2、傷側(cè)胸膜腔積氣--縱隔被壓向健側(cè)--健側(cè)肺也受壓--側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙胸部損傷專題知識21/60臨床表現(xiàn)：依據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣量和速度而定輕者—無癥狀重者—呼吸困難體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向鍵側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少許積液胸部損傷專題知識22/60

治療：少許時間長不需處理

1-2周可自行吸收

大量胸穿、閉式引流應(yīng)用抗生素

少許氣胸肺壓縮<30%

中量氣胸肺壓縮30-50%

大量氣胸肺壓縮>50%胸部損傷專題知識23/60二、開放性氣胸(openpneumothorax)定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔；胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等

病理生理：傷側(cè)肺完全萎陷--尚失呼吸功效傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)--縱隔向健側(cè)移位--健側(cè)肺擴張受限縱隔撲動（mediastinalflutter）胸部損傷專題知識24/60胸部損傷專題知識25/60開放性氣胸病理生理

肺萎陷縱隔移位肺內(nèi)右→左分流量上升→缺氧呼吸-通氣功效障礙縱隔撲動循環(huán)-靜脈回心血量下降

擺動氣肺門、胸膜神經(jīng)反射→休克胸部損傷專題知識26/60臨床表現(xiàn)：顯著呼吸困難鼻翼煽動口唇發(fā)紫胸部吸吮傷口(suckingwound)

體檢：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失

X線：大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位

胸部損傷專題知識27/601、搶救標準：馬上變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：去除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流

疑有胸內(nèi)臟器損傷或進行性出血--開胸探查4、抗生素應(yīng)用

開放性氣胸治療標準★胸部損傷專題知識28/60三、張力性氣胸(tensionpneumothorax)定義：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，造成胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病理生理：傷側(cè)肺嚴重萎陷--縱隔顯著向健側(cè)移位--健肺受壓--腔靜脈回流障礙皮下氣腫胸部損傷專題知識29/60胸部損傷專題知識30/60張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側(cè)肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂傷食管破裂對側(cè)肺受壓嚴重缺氧回心血量↓→心律失常呼吸衰竭活瓣機制—胸腔壓力連續(xù)升高循環(huán)衰竭縱隔、皮下氣腫縱隔移位胸部損傷專題知識31/60臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位皮下氣腫叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位氣腫(mediastinalemphysema)胸部損傷專題知識32/601、馬上穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）清創(chuàng)縫合胸壁傷口→后送2、胸腔閉式引流3、連續(xù)漏氣→開胸探查4、抗感染治療張力性氣胸治療☆胸部損傷專題知識33/60胸部損傷專題知識34/60

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不一樣程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較胸部損傷專題知識35/60第四節(jié)血胸

hemothorax胸部損傷專題知識36/60定義：胸膜腔積血積血起源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位

血胸演變過程：

肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸胸部損傷專題知識37/60血胸類型血氣胸：與氣胸并存進行性血胸：胸內(nèi)出血不止遲發(fā)性血胸凝固性血胸：出血快而量大

形成血塊機化性血胸：成纖維細胞，毛細血管進入纖維胸感染性血胸：細菌侵入并大量繁殖膿血胸胸部損傷專題知識38/60胸膜腔積血起源1、肺組織裂傷出血少而慢，易自行停頓2、肋間及胸廓內(nèi)血管出血

出血量多，需手術(shù)3、心臟、大血管裂傷

大多短期內(nèi)死亡胸部損傷專題知識39/60分類

小量血胸0.5L

中量血胸0.5～1.0L

大量血胸≧1L

胸部損傷專題知識40/60多在中量以上血胸時出現(xiàn)臨床表現(xiàn):內(nèi)出血表現(xiàn)，胸悶、氣促、休克等低血容量表現(xiàn)；胸膜腔積液體征X線檢驗：胸膜腔積液表現(xiàn)胸腔穿刺：可明確診療胸部損傷專題知識41/60進行性血胸判定：

①連續(xù)脈搏加緊、血壓降低，或雖經(jīng)擴血容量血壓仍不穩(wěn)定

②閉式胸腔引流量每小時超出200ml,連續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)與周圍血相相靠近，且快速凝固胸部損傷專題知識42/60血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細胞白細胞百分比到達100：1④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)覺致病菌胸部損傷專題知識43/60血胸治療標準

1、去除胸膜腔積血

2、控制繼續(xù)出血

3、糾正休克和防治感染胸部損傷專題知識44/60非進行性血胸

1、小量血胸

無需特殊處理

2、中量以上血胸

抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預(yù)防感染胸部損傷專題知識45/60進行性血胸：抗休克，及時剖胸止血凝固性血胸：盡早剖胸去除積血，電視胸腔鏡下凝固性血胸去除術(shù)感染性膿胸：按急性膿胸處理胸部損傷專題知識46/60第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

traumaticasphyxia定義：鈍性暴力作用于胸部所至上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時—聲門緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—末梢毛細血管過分充盈擴張并破裂出血胸部損傷專題知識47/60臨床表現(xiàn):皮膚紫癍黏膜淤斑或出血視力障礙聽力障礙腦內(nèi)出血和水腫治療：觀察經(jīng)過對癥治療預(yù)后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取決于承受壓力大小、連續(xù)時間長短和有沒有并發(fā)癥胸部損傷專題知識48/60第六節(jié)肺損傷包含肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷肺爆震傷損傷原因：高壓氣浪或水波浪臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳血，血色泡沫痰，肺部啰音，低氧血癥，連枷胸。檢驗：X線濕肺表現(xiàn)治療標準：及時處理合并傷；保持呼吸道通暢，氧氣吸入；限制晶體液過量輸入；給予腎上腺皮質(zhì)激素；低氧血癥使用機械通氣支持。

胸部損傷專題知識49/60鈍性心臟損傷

方向盤傷最常見心電圖可見ST-T改變

CPK及LDH可預(yù)示轉(zhuǎn)歸癥狀可輕可重心電監(jiān)護，注意心律失常第七節(jié)心臟損傷

cardiacinjury胸部損傷專題知識50/60穿透性心臟損傷（心臟破裂）任何心臟投影區(qū)損傷均應(yīng)高度警覺心臟裂傷臨床表現(xiàn)為快速失血和心包填塞Beck三聯(lián)征：血壓下降，靜脈壓升高以及心音遙遠診療：胸穿，心包穿刺，B超治療：開胸手術(shù)

時間就是生命胸部損傷專題知識51/60

其它心臟損傷冠狀動脈損傷：細小分支可結(jié)扎；主干需在體外循環(huán)下行吻合或冠狀動脈搭橋手術(shù)室間隔穿孔：后期處理(2-3個月)瓣膜、腱索或乳頭肌損傷：