麻醉前對(duì)病情的評(píng)估專家講座

五、腎椎管內(nèi)麻醉比全麻對(duì)腎功效影響小且較短暫全麻對(duì)腎功效影響其直接作用遠(yuǎn)較間接作用為小直接作用包含對(duì)腎小管鈉主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)影響和產(chǎn)生不一樣程度氟離子濃度等間接作用主要指因?yàn)槠渌碌脱獕?、腎血管收縮等所致腎血流量異常麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第1頁(yè)如腎功效原已受損，或存在一些損害腎功效原因如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量使用一些抗生素等，則麻醉和手術(shù)對(duì)腎功效影響將更為顯著、嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)少尿、無(wú)尿?qū)夏耆耍虬橛懈哐獕?、?dòng)脈硬化、糖尿病、嚴(yán)重肝病、前列腺肥大等病人應(yīng)尤其注意，因其較易并發(fā)腎功效不全

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第2頁(yè)腎功效檢測(cè)：血漿肌酐：132.6μl／L以下，腎小球去除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球?yàn)V過率約降低二分之一血尿素氮（BUN）：尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn)：麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第3頁(yè)腎是最主要排泄器官有些藥品降解產(chǎn)物依然含有某種程度生物活性麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強(qiáng)心苷類藥以及抗生素等，在藥品選擇和劑量上都需依據(jù)詳細(xì)情況給予認(rèn)真考慮，不然便有可能因?yàn)樗幤坊颍ê停┢浣到猱a(chǎn)物在體內(nèi)堆積或過分堆積，造成藥效顯著延長(zhǎng)或出現(xiàn)一些嚴(yán)重副作用麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第4頁(yè)慢性腎疾?。撼０橛衅渌K器、系統(tǒng)病變，如高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、貧血、心包炎、凝血機(jī)制異常、代謝和內(nèi)分泌紊亂等，術(shù)前均應(yīng)正確診療，給予適當(dāng)治療麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第5頁(yè)慢性腎小球腎炎與腎病綜合征:臨床表現(xiàn):

全身總體液積滯（水腫）血管內(nèi)容量降低低蛋白血癥（尤其是白蛋白）鈉儲(chǔ)留長(zhǎng)久使用利尿藥者更可使血容量深入下降和加重電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第6頁(yè)注意事項(xiàng)：應(yīng)衡量其體液和血漿蛋白情況給予調(diào)整或糾正病情嚴(yán)重者則以在有監(jiān)測(cè)（如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓）條件下進(jìn)行此種調(diào)整為宜注意其使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和其它免疫抑制藥情況，以作為術(shù)中處理參考。術(shù)前對(duì)病人體液狀態(tài)調(diào)整得當(dāng)或適當(dāng)水化（hydration）有利于預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)急性腎功效衰竭，術(shù)中直保持適當(dāng)尿量。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第7頁(yè)慢性腎功效衰竭或急性腎病標(biāo)準(zhǔn)上忌施擇期手術(shù)如配合進(jìn)行血液凈化辦法如透析或（和）濾過，慢性腎衰可不再成為擇期手術(shù)禁忌，但病人對(duì)麻醉和手術(shù)耐受能力依然較低麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第8頁(yè)尿毒癥時(shí)，說明健存腎單位已經(jīng)極少，且病人伴有各種代謝紊亂和尿毒癥系統(tǒng)癥狀，只宜在局麻或部位麻醉下施行急癥手術(shù)尿毒癥病人行血液透析而需行手術(shù)者，或?yàn)槟I移植作準(zhǔn)備而在行透析者，應(yīng)了解血液透析情況、效果、透析后維持情況，方便配合得當(dāng)，保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)、酸堿平衡麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第9頁(yè)無(wú)尿不一定就是急性腎功效衰竭脫水應(yīng)激反應(yīng)尿路梗阻對(duì)尿路意外傷害不可遇無(wú)尿即按急性腎功效衰竭處理，以致將原非腎衰情況變成“醫(yī)源性腎衰”麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第10頁(yè)六、內(nèi)分泌系統(tǒng)

甲狀腺功效亢進(jìn)了解其使用哪些藥品來(lái)控制甲亢當(dāng)前對(duì)甲亢控制是否已到達(dá)能夠接收手術(shù)治療水平（T4、T3血中濃度）病人情緒是否趨于穩(wěn)定，心動(dòng)過速、多汗、體重等是否顯著改進(jìn)、基礎(chǔ)代謝率是否正常或靠近正常等假如術(shù)前準(zhǔn)備欠妥或不夠充分，倉(cāng)促進(jìn)行手術(shù)，則甲狀腺危象便有可能出現(xiàn)麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第11頁(yè)巨大甲狀腺腺癌或給節(jié)性甲狀腺腫大病人氣管是否受壓受壓時(shí)間長(zhǎng)短和受壓程度有沒有氣管環(huán)軟化可能如病人已出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)了解病人自己感覺于何種體位（尤其是頭、頸位置）呼吸最為通暢麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第12頁(yè)糖尿病胰島素依賴型或非胰島素依賴型所用控制血糖藥品和劑量當(dāng)前血糖是否已控制在適當(dāng)水平麻醉前應(yīng)使血糖控制在稍高于正常水平，以免麻醉時(shí)可能出現(xiàn)低血糖威脅麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第13頁(yè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳者，應(yīng)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，不予限制飲食有沒有其它嚴(yán)重并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染等威脅糖尿病病人生命最嚴(yán)重病理為心血管（包含微血管）病變，對(duì)病人心血管、腎、眼和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況應(yīng)進(jìn)行評(píng)定麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第14頁(yè)胰島素瘤了解其低血糖發(fā)作情況控制情況多肥胖，對(duì)心血管功效和肺功效進(jìn)行評(píng)定這類病人應(yīng)激反應(yīng)能力多半不足是否在使用抗胰島素藥品麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第15頁(yè)腎上腺皮質(zhì)醇增多癥向心性肥胖，周身各種組織疏松、虛弱，有顯著骨質(zhì)疏松不一樣程度地存在高血壓、高血糖、低蛋白血癥、高血鈉、低血鉀、出血傾向、皮下水腫等情況應(yīng)作出評(píng)定麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第16頁(yè)麻醉前應(yīng)注意改進(jìn)其體液和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)控制其高血壓和高血糖，注意預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功效不全對(duì)麻醉操作和管理上困難應(yīng)有所預(yù)計(jì)麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第17頁(yè)嗜鉻細(xì)胞瘤分泌過多兒茶酚胺而引發(fā)一系列病理生理改變，如高血壓、低血容量等病程長(zhǎng)或久未確診者可有兒茶酚膿性心肌炎、營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)等麻醉前應(yīng)對(duì)腫物功效、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)難度作出預(yù)計(jì)，并尤其注意術(shù)前準(zhǔn)備情況。除全身情況改進(jìn)外，術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)應(yīng)放在控制高血壓和改進(jìn)血容量。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第18頁(yè)腎上腺皮質(zhì)功效不全長(zhǎng)久使用激素治療或本身免疫反應(yīng)所致，也見于老年人或久病衰弱者難以承受手術(shù)時(shí)較重應(yīng)激反應(yīng)注意合理使用替換療法麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第19頁(yè)婦女在月經(jīng)期間，普通認(rèn)為不宜于此時(shí)行擇期手術(shù)麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第20頁(yè)七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（一）對(duì)病人神志狀態(tài)和有沒有顱內(nèi)高壓作出判斷。（二）顱內(nèi)高壓，昏迷，有驚厥及癲癇史等病癥患者術(shù)前檢診及準(zhǔn)備。

昏迷病人有呼吸抑制、且對(duì)麻醉耐受性較差麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第21頁(yè)顱內(nèi)高壓顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常可碰到應(yīng)防止麻醉前用藥、麻醉以及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)使顱內(nèi)高壓深入惡化麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第22頁(yè)驚厥錐體外系綜合征神經(jīng)衰弱等病史或病癥注意解除病人對(duì)麻醉顧慮脊髓功效有沒有障礙麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第23頁(yè)八、胃腸道急癥手術(shù)病人應(yīng)注意有沒有“飽胃”或胃腸脹滿，應(yīng)采取辦法防止發(fā)生誤吸以確保呼吸道通暢和預(yù)防嚴(yán)重肺部并發(fā)癥胃腸道疾病病人易有營(yíng)養(yǎng)不良和（或）水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)，應(yīng)了解治療和糾正情況怎樣，判斷需否深入處理麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第24頁(yè)正在行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）病人，應(yīng)了解其血糖、血磷、血鉀以及血滲透濃度等情況，并保持于正常范圍，應(yīng)于術(shù)前中止TPN治療，以免術(shù)中或術(shù)后引發(fā)高滲性非酮性昏迷停用TPN時(shí)不可突然中止，最好在24～48h內(nèi)逐步降低葡萄糖用量，使胰島素分泌調(diào)整恢復(fù)正常，以免引發(fā)低血糖麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第25頁(yè)九、水、電解質(zhì)和酸堿平衡①應(yīng)認(rèn)真分析引發(fā)原因或潛在病情，盡可能結(jié)合病因治療來(lái)處理②應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間關(guān)系③慢性電解質(zhì)異常不是短時(shí)間內(nèi)能夠糾正，不能操之過急麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第26頁(yè)十、血液病應(yīng)著重了解病人異常出血情況、凝血機(jī)制檢驗(yàn)結(jié)果，明確引發(fā)出血原因及并存癥情況，方便在術(shù)前準(zhǔn)備中給予對(duì)應(yīng)病因治療與全身支持療法在外科較常碰到血液異常有：血小板降低性紫瘦、肝功效不佳或維生素K缺乏所致凝血因子缺乏、血友?。仔停┞樽砬皩?duì)病情的評(píng)估第27頁(yè)第三節(jié)

麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)原因手術(shù)方面生命主要器官手術(shù)急癥手術(shù)預(yù)計(jì)失血量大手術(shù)對(duì)生理功效干擾猛烈手術(shù)新開展復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者對(duì)之不熟悉、技術(shù)上不熟練手術(shù)）暫時(shí)改變術(shù)式麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第28頁(yè)麻醉方面：麻醉前評(píng)定失誤暫時(shí)改變麻醉方式急癥手術(shù)麻醉麻醉者缺乏對(duì)應(yīng)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平缺乏對(duì)必須設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供給等可靠保障麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第29頁(yè)第四節(jié)

對(duì)麻醉前治療用藥評(píng)定一、抗高血壓藥術(shù)前服用何種或哪些藥品，劑量大小，效果怎樣，有沒有副作用不主張術(shù)前停用抗高血壓藥防止使已穩(wěn)定血壓重新波動(dòng)，甚至出現(xiàn)心、腦血管意外有些藥突然停藥可出現(xiàn)撤藥綜合征，能夠依據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整劑量麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第30頁(yè)二、腎上腺素受體阻滯藥α1腎上腺素受體阻滯藥嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓危象改進(jìn)前列腺肥大病人排尿困難麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第31頁(yè)β-腎上腺素受體阻滯藥降低心肌氧需降低心率心房顫動(dòng)等心律失常治療以小劑量與強(qiáng)心藥適用用于心力衰竭病人

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第32頁(yè)不主張于麻醉前停用β-受體阻滯藥因長(zhǎng)久應(yīng)用β-受體阻滯藥后，體內(nèi)β-受體密度增加，突然停藥后則增多受體對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺或β-受體激動(dòng)藥敏感性增加解除了對(duì)血小板釋放血栓素（TXA2）抑制，致血小板聚集、粘附，可加劇心絞痛甚或誘發(fā)心肌梗死麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第33頁(yè)對(duì)已用β-受體阻滯藥病人麻醉前可酌情適當(dāng)調(diào)整劑量應(yīng)注意其與麻醉藥相互作用選取對(duì)循環(huán)影響較小麻醉藥品或劑量加強(qiáng)麻醉管理并應(yīng)注意在β-受體阻滯藥作用下機(jī)體對(duì)失血、麻醉過淺等情況不會(huì)出現(xiàn)心率增快反應(yīng)麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第34頁(yè)三、單胺氧化酶抑制藥

和三環(huán)類抗抑郁藥

單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）是兒茶酚胺、5-羥色胺和其它單胺物質(zhì)（如酪胺）主要滅活酶抑制藥，如帕吉林（優(yōu)降寧）、異唑肼（悶可樂）、異丙異煙肼、苯乙肼。

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第35頁(yè)藥理作用使兒茶酚胺類藥品代謝減慢伍用兒茶酚胺類藥品或間接作用擬交感藥時(shí)加壓反應(yīng)可增強(qiáng)多倍，甚至出現(xiàn)高血壓危象

對(duì)肝內(nèi)藥酶系也有抑制作用，伍用對(duì)應(yīng)藥品時(shí)都可增強(qiáng)毒性反應(yīng)麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第36頁(yè)服用MOAI者，必須于術(shù)前2～3周即行停藥急癥手術(shù)只宜于部位麻醉下進(jìn)行。用藥要很慎重麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第37頁(yè)三環(huán)類抗抑郁藥：主要作用為降低去甲腎上腺素和5-羥色胺重?cái)z取，阻斷乙酰膽堿毒蕈受體和組胺受體（H1和H2受體）藥品：阿米替林（amitriptyline）、多慮平（doxepin）、與普替林（maprotiline）麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第38頁(yè)長(zhǎng)久使用可引發(fā)肝腎上腺素受體（可能還有H2-受體）降低（下調(diào)）主要副作用為阿托品樣作用及對(duì)心肌影響服用者在吸入全麻時(shí)可引發(fā)驚厥或心律失常。其引發(fā)驚厥原因可能是抑制了依賴GABA氯化物離子載體致驚厥閾值降低，吸入安氟醚最易出現(xiàn)驚厥

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第39頁(yè)心律失常----心動(dòng)過速，尤易見于使用氟烷和（或）泮庫(kù)溴胺等有抗膽堿能作用藥品時(shí)間接作用擬交感藥如麻黃堿也可引發(fā)血壓劇升有抑制肝內(nèi)藥酶系作用對(duì)服用三環(huán)類抗抑郁藥者，術(shù)前也最好能停藥2周以上麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第40頁(yè)體格檢驗(yàn)體檢普通要求全方面而有重點(diǎn)，尤其應(yīng)注意氣道、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)實(shí)施區(qū)域麻醉時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)四肢和背部情況麻醉前對(duì)病情的評(píng)估第41頁(yè)必須檢驗(yàn)項(xiàng)目1.生命體征身高、體重