22.纖維肌痛癥中醫(yī)診療方案

維肌醫(yī)診案(2018)一、診斷（一）疾病診斷參照1990年美國(guó)風(fēng)濕會(huì)（ACR痛癥分類標(biāo)準(zhǔn)》

[]

及

2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR修訂的《2010/2011

版纖維肌痛癥的斷標(biāo)準(zhǔn)

[]

。1.美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1990年關(guān)于纖維肌痛癥fibromyalgia,FM)的分類標(biāo)準(zhǔn)。(1)持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛（全身性疼痛，即分布于軀體兩側(cè)、腰的上下部及中軸（頸椎、前胸、胸椎或下背部）等部位的廣泛性疼痛。(2)用拇指按（按壓力約為kg/cm

使得檢查者拇指指甲變白恒定壓力幾秒鐘，同時(shí)使用相同方法按壓前額中部、前臂中部、手指中節(jié)指骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)等部位，排除“偽痛”）18壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)部位疼痛。這18個(gè)9對(duì)）壓痛點(diǎn)的部位是：枕骨下肌肉附著點(diǎn)處兩側(cè)；兩側(cè)斜方肌上緣中點(diǎn)；第5～頸椎橫突間隙前面的兩側(cè)兩側(cè)肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣的起始部?jī)蓚?cè)肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處兩側(cè)第2肋骨與軟骨交界處的外上緣；兩側(cè)臀部外上象限臀肌前皺襞處；兩側(cè)大轉(zhuǎn)子后方；兩側(cè)膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線的內(nèi)側(cè)。同時(shí)滿足以上兩個(gè)條件者，可診斷為纖維肌痛癥。如繼發(fā)于各種風(fēng)濕?。ㄈ绻顷P(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）及非風(fēng)濕?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖?、惡性腫瘤）等，診斷為繼發(fā)性纖維肌痛癥，否則診斷為原發(fā)性纖維肌痛癥。2.美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR2016的版纖維肌痛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)

說明如滿足以下條準(zhǔn)即可診斷。（）漫性疼痛指數(shù)（WidespreadPainIndexWPI≥7及癥狀嚴(yán)重程度（SymptomSeverityScore，SSS）評(píng)分≥5WPI為-6S評(píng)分≥。（）身性疼痛，個(gè)域內(nèi)至4個(gè)區(qū)域出現(xiàn)疼痛，其中頜部、胸部、腹部的疼痛不包括在全身疼痛范圍內(nèi)。（）漫性癥狀至少持續(xù)了3個(gè)。（）維肌痛癥的診斷與其他疾病的診斷無關(guān)，并不排斥其他臨床重要疾病的存在。

標(biāo)準(zhǔn)解釋

（）：者在過去周內(nèi)出疼痛的個(gè)域1個(gè)部位，每個(gè)部位得1分，最高分19分。這些區(qū)域及部位包括：左區(qū)域：左頜部，左肩胛帶區(qū)，左上臂，左前臂；右上區(qū)域：右頜部，右肩胛帶區(qū)，右上臂，右前臂；左下區(qū)域：左髖部（臀區(qū)，大轉(zhuǎn)子），左大腿，左小腿；右下區(qū)域：右髖部（臀區(qū)，大轉(zhuǎn)子），右大腿，右小腿；中部區(qū)域：頸，背部，腰部，胸部，腹部。（）評(píng)：包括三大癥狀分（疲勞，睡醒后仍覺困乏，認(rèn)知癥狀）和簡(jiǎn)化的軀體癥狀評(píng)分兩部分評(píng)分，總得分最高12分。a.三大癥狀評(píng)分：疲勞，睡醒后覺困乏，認(rèn)知癥狀參照以下分值分別標(biāo)注您過去一周中以上三種癥狀的嚴(yán)重程度無通輕微或間歇出現(xiàn)，2=中度，經(jīng)常出現(xiàn)并/在中等程度3=重，普遍的，連續(xù)的，影響生活；最高9分b.簡(jiǎn)化的軀體癥狀評(píng)分：頭痛、腹部疼痛或絞痛、心情壓抑/或憂郁參照以下分值分別標(biāo)注您過去六個(gè)月中以上癥狀的總分值無癥狀1=有癥狀最3分*：不包括在全疼痛范圍內(nèi)。（二）證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)纖維肌痛癥中醫(yī)診療方（年版。1.肝郁氣滯證：肌肉疼痛，焦慮易怒，胸脅脹悶，寐差多夢(mèng)，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)加重，或納呆噯氣或腹痛腹瀉，疲乏無力，便溏，或疼痛夜甚，胸脅刺痛，月經(jīng)不調(diào)，或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗有塊，舌質(zhì)暗淡，舌苔白或膩，脈弦細(xì)。2.寒濕痹阻證：肌肉酸脹、疼痛、僵硬，四肢萎弱無力，每遇寒肢端發(fā)涼變色疼痛，無汗，或面浮肢腫，大便稀溏，小便不利，舌淡苔白膩，或舌有齒痕。脈沉細(xì)或濡緩。3.痰熱內(nèi)擾證：肌肉疼痛、沉重，頭重身困，胸脘痞悶，驚悸不安，口苦心煩，頭痛失眠，食欲減退，渴喜冷飲，性情急躁，反復(fù)夢(mèng)魘，腹脹或者便溏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。4.肝腎不足證：肌肉疼痛、無力，四肢怠惰，筋縮，手足不遂，畏寒肢冷，或肢體麻木，或面色萎黃，或面色晄白，身體消瘦，失眠健忘，婦女見月經(jīng)量少，舌淡苔白，脈沉或弱。二、治療方法（一）辨證論治

1.肝郁氣滯證治法：養(yǎng)血柔肝，疏肝理氣。推薦方藥：逍遙散或柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡、桂枝、人參、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、半夏、黃芩、防風(fēng)、延胡索、威靈仙、大棗、生姜、甘草等。如兼氣滯血瘀，則酌情增加桃仁、紅花、乳香、沒藥等活血之品。2.寒濕痹阻證治法：散寒除濕，解肌通絡(luò)。推薦方藥：蠲痹湯加減。藥物組成：附子炮附片？、當(dāng)歸、黃芪、炙甘草、肉桂、羌活、防風(fēng)、桂枝、生姜、大棗等。3.痰熱內(nèi)擾證治法：清熱化痰，寧心安神。推薦方藥：龍牡溫膽湯加減。藥物組成：半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、茯苓、遠(yuǎn)志、延胡索、黃芩、生龍骨、生牡蠣、炙甘草、生姜。4.肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)肝柔筋。推薦方藥：偏于肝腎陰虛者，治以左歸丸加減。藥物組成：熟地黃、龜板、鹿角膠、枸杞子、牛膝、山藥、山萸肉、菟絲子、白芍。偏于肝腎陽虛者，治以右歸丸加減，藥物組成：熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、菟絲子、鹿角膠、當(dāng)歸、制附子、肉桂。肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)是本病的重要病機(jī)，貫穿疾病始終，故纖維肌痛癥之不同證型和不同病機(jī)階段，均應(yīng)配合理氣解郁、活血通絡(luò)之品。此外，可根據(jù)患者病情辨證選用具有同等功效的中成藥（包括中藥注射劑）進(jìn)行治療。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)療法技術(shù)適用于所有證候。1.中醫(yī)養(yǎng)生功法鍛煉：養(yǎng)生氣功是一種我國(guó)傳統(tǒng)的保健、養(yǎng)生、祛病的方法，是將身心鍛煉相結(jié)合，通過溫和緩慢動(dòng)作、呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑，達(dá)到形神合一、陰陽平衡，使自身氣機(jī)變得協(xié)調(diào)，適合彌漫性肌肉疼痛的纖維肌痛癥患者。正確的鍛煉可以改善患者睡眠、減輕疼痛解疲勞，對(duì)于改善患者的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)神狀態(tài)具有重要的作用根據(jù)養(yǎng)生功法難易程度和患者喜好，具體的養(yǎng)生功法可選擇八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲等，每次15~20min，每日1次。2.穴位貼敷療法：根據(jù)天人相應(yīng)及中醫(yī)的整體理念，選用特定穴位，進(jìn)行三伏貼、三九貼或春秋分貼敷。常用藥物：白芥子、蓽撥等作為基本處方，粉碎

研末后加姜汁調(diào)勻做在專用貼敷膜上。操作：取穴：肝、脾、腎、命門等穴位。操作：患者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，一般貼敷4~6h可取下注意關(guān)注皮膚反應(yīng)出現(xiàn)皮膚過敏者需及時(shí)取下必要時(shí)請(qǐng)皮膚科專科大夫協(xié)助處理。3.針灸治療：根據(jù)疼痛的部位，可辨證選用針灸治療。按部位取穴，局部選用阿是穴等，如肩部：肩髎、肩髃、臑腧；肘部：曲池、天井、外關(guān)；腕部：陽池、陽溪、腕骨；脊背：身柱、腰陽關(guān)；髖部：環(huán)跳、居髎；股部：秩邊、承扶；膝部：犢鼻、梁丘、膝陽關(guān)、陽陵泉；踝部：申部、照海、昆侖、解溪。按病性取穴，如風(fēng)氣甚者，加合谷、血海、風(fēng)池、膈腧；寒氣甚者，加合谷、足三里、關(guān)元、腰陽關(guān)；濕氣甚者，加足三里、陰陵泉、豐??；熱氣甚者，加大椎、曲池、委中、陰陵泉。根據(jù)病機(jī)，可結(jié)合病性及根據(jù)疼痛部位進(jìn)行選穴。針刺方法：寒濕偏重者，以針為主，針灸并用。痰熱偏盛者，則應(yīng)淺刺、疾刺或刺絡(luò)放血。久病脾腎虧虛者，使用補(bǔ)法。針具選擇，可選擇普通針刺、電針、浮針、撳針等。也可以根據(jù)病情結(jié)合穴位埋線或針刀療法治療。4.中藥藥?。ㄑ矗┋煼ǎ焊鶕?jù)辨證論治原則，選取適當(dāng)?shù)闹胁菟?，?jīng)加工制成中藥浴液，進(jìn)行全身、半身沐浴或局部浸(如坐浴、足浴)，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病的一種中藥外治療法一般先用藥液蒸汽熏，待藥液溫時(shí)再洗，可應(yīng)用藥浴桶或腿浴治療器。注意水溫宜不超42℃，時(shí)間每次不超過30min，防止皮膚燙傷。5.中藥離子導(dǎo)入：酌情選用散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)類方藥，制成導(dǎo)入劑，通過專門的離子導(dǎo)入設(shè)備，用襯墊法將電極置于痛處，加直流電導(dǎo)入次導(dǎo)入電強(qiáng)度510mA，使導(dǎo)入藥物溫度控制在37℃左右，導(dǎo)電時(shí)間5～每日1次。6.音樂療法：纖維肌痛癥多從肝論治，肝氣不疏宜靜聽舒緩的音樂，能夠減輕疼痛及壓抑、悲觀、消極和抑郁的異常情緒。根據(jù)患者的個(gè)人喜好，在安靜舒適的環(huán)境中，靜聽舒緩精神、放松心情的輕音樂或民族音樂等。（三）西藥治療西藥治療可參照《歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟纖維肌痛癥治療管理指南（2016修訂版）》如伴有嚴(yán)重心理問題，出現(xiàn)認(rèn)知及執(zhí)行功能障礙的，可進(jìn)行認(rèn)知行為治療和操作行為治療；對(duì)于更嚴(yán)重的抑/慮患者，可考慮精神科藥物治療；如嚴(yán)重疼痛或睡眠障礙，可采用藥物治療；如伴有軀體功能明顯下降，應(yīng)采用多元化康復(fù)治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.起居飲食調(diào)攝寒冷潮濕季節(jié)交替度勞累是本病發(fā)作的重要誘因。日常起居應(yīng)避風(fēng)寒、慎起居、防勞累，飲食以清淡，多食蔬菜水果及高蛋白食物，忌食肥甘厚味及辛辣之品。保持床鋪的清潔和平整，衣被宜柔軟。2.健康教育：在治療的同時(shí)，給予患者更多的解釋、安慰和溝通，正確的認(rèn)識(shí)本病，以減輕患者的焦慮和抑郁；改善睡眠狀態(tài)、減低痛覺感覺器的敏感性、改善肌肉血流等；培養(yǎng)多方面的興趣，多與人接觸、交往和溝通。3.情志調(diào)理：情緒波動(dòng)也常常導(dǎo)致病情的加重。應(yīng)重視纖維肌痛癥患者情志的調(diào)護(hù)，避免情志的刺激持情緒的穩(wěn)定和積極樂觀的心態(tài)幫助患者保持愉悅的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、療效評(píng)價(jià)目前尚無公認(rèn)的中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。建議可分別于入院、出院時(shí)，采用FIQ評(píng)分、痛覺視覺模擬評(píng)分法及壓痛點(diǎn)數(shù)評(píng)價(jià)等對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.疼痛評(píng)價(jià)痛覺視覺模擬(Visualanaloguescale，VAS)：用一條00mm的水平直線兩端分別定為不痛到最痛由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。疼痛數(shù)字評(píng)分(Numericratingscale，NRS):是一個(gè)從-10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0表不疼，10表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛，可分為輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（）。2.纖維肌痛癥相關(guān)癥狀的評(píng)價(jià)目前采用纖維肌痛癥影響問卷FibromyalgiaimpactquestionnaireFIQ）和修訂版纖維肌痛癥影響問卷（Rivisedimpactquestionnaire，F(xiàn)IQR）為評(píng)價(jià)工具。FIQ評(píng)定纖維肌痛癥患者的健康狀況，包括身體機(jī)能、工作狀態(tài)(工作和工作困難的天數(shù))、抑郁、焦慮、早晨疲勞、疼痛、僵硬、疲勞和幸福感，分值范圍為0-100，數(shù)愈高，病情越重FIQR在IQ的基礎(chǔ)上，修改了身體機(jī)能方面的條目，并增加了記憶、敏感度衡性和環(huán)境敏感性方面的條目。總FIQR三個(gè)被修改的域分?jǐn)?shù)的總和，分值范圍仍0-100分?jǐn)?shù)愈高，病情越重。3.其他評(píng)估由于纖維肌痛癥缺乏疾病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床療效評(píng)價(jià)常常需要結(jié)合量表評(píng)價(jià)本病國(guó)際常用量表中已經(jīng)過我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者漢化的量表有中文版多維疲勞評(píng)價(jià)量表（MultidimensionalfatigueinventoryMFI)、中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表Pittsburghsleepqualityindex，中文版貝克抑郁量

表（Beckdepressioninventory，BDI）、中文版知覺心理壓力量表Perceivedstressscale中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表MOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)及患者總體印象改變分級(jí)Patientglobalimpressionofchange，PGIC）。此外，壓痛點(diǎn)個(gè)數(shù)作為本病唯一的陽性體征，可用于對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)，但是由于其常常不能在短期內(nèi)得到改善此壓痛點(diǎn)個(gè)數(shù)的監(jiān)測(cè)可以用于路徑結(jié)束后，患者在門診的隨訪中。壓痛點(diǎn)個(gè)數(shù)0”代表無陽性壓痛點(diǎn)，“18”代表18個(gè)壓痛點(diǎn)均為陽性。參考文[1]WolfeF,SmytheHA,YunusMB,etal.TheAmericanCollegeofRheumatology1990forClassificationofReportoftheMulticenterCriteriaCommittee[J].ArthritisRheum,1990,33(2):160-172.[2]WolfeF,ClauwDJ,FitzcharlesMA,etal.2016Revisionstothe2010/2011fibromyalgiadiagnosticcriteria[J].SeminArthritisRheum,2016,46(3):319-329.[3]MacfarlaneGJ,KronischC,DeanLE,etal.2016EULARrevisedrecommendationsforthemanagementoffibromyalgia[J].AnnRheumDis,2017,76(2):318-328.[4]焦,園,吳慶,（譯病聯(lián)盟纖肌痛治療管理南（年修訂）.考報(bào)風(fēng)免疫頻道

附件1修改版肌痛響問（FIQR）第一部分：對(duì)于下列個(gè)問題，請(qǐng)?jiān)谧钅苷f明過去一周中纖維肌痛癥給您進(jìn)行下列各項(xiàng)活動(dòng)造成的困難度的方中打勾。不費(fèi)力

非常吃力頭續(xù)步行20分鐘飯用吸塵器擦地掃地裝滿食品的袋子一層樓梯床單椅子上坐45分鐘買食品雜貨等

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□第二部分：對(duì)于下列2個(gè)問題，請(qǐng)?jiān)谧钅苷f明過去一周中纖痛癥對(duì)的總體影響程度的方框中打勾從不

總是維肌痛使我無法完成一周的計(jì)劃維肌痛癥已經(jīng)完全壓垮了我

□□□□□□□□□□□□□□□