消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科專家講座

2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍1消化性潰瘍（pepticulcer)消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第1頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍2消化性潰瘍定義1.定義：主要是指發(fā)生在胃和十二指腸慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）。因潰瘍形成與胃酸—胃蛋白酶消化作用相關(guān)而得名。潰瘍黏膜缺損超出黏膜肌層。

消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第2頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍3消化性潰瘍流行病學(xué)1.常見病，世界分布。2.GU發(fā)病降低，DU上升，以男性增多為主。3.我國南方高于北方，城市高于農(nóng)村。4.DU：GU=3：15.DU輕壯年好發(fā)，GU較之晚十年。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第3頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍4消化性潰瘍病因1.Hp感染2.胃酸胃蛋白酶3.NSAID4.遺傳原因5.胃十二指腸運動異常6.應(yīng)激和心理原因7.其它危險原因：（1）吸煙（2）飲食（3）病毒感染消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第4頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍5消化性潰瘍發(fā)病機制胃和十二指腸黏膜防御和修復(fù)機制：1.黏液/碳酸氫鹽屏障2.黏膜屏障3.黏膜血流量4.細胞更新5.前列腺素和表皮生長因子胃和十二指腸黏膜侵襲原因GU是防御和修復(fù)機制減弱DU是侵襲原因增強消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第5頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍6消化性潰瘍發(fā)病機制

——Hp感染☆Hp感染是消化性潰瘍主要病因1.潰瘍病患者Hp感染率高：DU：90-100%GU：80-90%

Hp感染者發(fā)生潰瘍危險性加大，約15-20%人可發(fā)生。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第6頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍7消化性潰瘍發(fā)病機制

——Hp感染2.根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率1）根除Hp而無抑酸分泌治療可有效愈合潰瘍2）抑酸藥治療療效不理想難治性潰瘍，在根除Hp后得到痊愈3）高效抗Hp治療1周，不再抗?jié)冎委煟?周后復(fù)查。潰瘍愈合率高于或等于常規(guī)抑制胃酸藥治療4-6周愈合率。4）潰瘍復(fù)發(fā)曾是潰瘍病主要特點之一。根除Hp復(fù)發(fā)率下降。常規(guī)抑制胃酸藥治療潰瘍愈合后年復(fù)發(fā)率：50-70%根除Hp后潰瘍年復(fù)發(fā)率：5%消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第7頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍8消化性潰瘍發(fā)病機制

——Hp感染3.Hp感染改變了黏膜侵襲原因與防御原因平衡1）Hp憑借其毒力因子作用，在胃型黏膜定植，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜防御/修復(fù)機制。2）Hp感染增加促胃泌素和胃酸分泌，增加侵襲原因。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第8頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍9消化性潰瘍發(fā)病機制

——Hp感染造成黏膜損害Hp鞭毛游動穿過黏液層胃黏膜胃竇黏膜小凹及臨近上皮黏附素繁衍尿素酶分解尿素NH3保持中性環(huán)境空泡毒素VagA細胞毒相關(guān)基因蛋白CagA炎癥反應(yīng)菌體胞壁免疫反應(yīng)上皮受損消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第9頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍10消化性潰瘍發(fā)病機制

——Hp感染造成高促胃泌素血癥Hp感染引發(fā)炎癥和組織損傷使胃黏膜中D細胞數(shù)量降低，影響生長抑素產(chǎn)生，使后者對G細胞釋放促胃泌素抑制作用減弱。Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨使局部黏膜pH升高，破壞了胃酸對G細胞釋放促胃泌素反饋抑制。高胃泌素血癥造成高胃酸分泌。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第10頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍11☆消化性潰瘍形成最終是因為胃酸-胃蛋白酶本身消化作用所致。無酸無潰瘍。DU患者基礎(chǔ)酸排量（BAO）或五肽胃泌素刺激后最大酸排量（MAO）均大于常人。GU多正?；虻陀谡！Ｏ詽儼l(fā)病機制

——胃酸和胃蛋白酶胃主細胞胃壁細胞胃蛋白酶原胃酸胃蛋白酶

pH<3胃蛋白酶失活pH>4消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第11頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍12消化性潰瘍發(fā)病機制

——胃酸和胃蛋白酶DU患者胃酸分泌增多相關(guān)原因：1.壁細胞總數(shù)增多受遺傳影響或/和高胃泌素血癥影響2.壁細胞對刺激物敏感性增強胃泌素受體親和力增加或生長抑素降低所致3.胃酸分泌正常反饋機制發(fā)生缺點遺傳、Hp感染4.迷走神經(jīng)張力增高消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第12頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍13消化性潰瘍發(fā)病機制

——NSAIDNSAID損傷胃十二指腸黏膜機制：1.直接作用:2.抑制前列腺素合成:前列腺素在維持黏膜防御和修復(fù)功效中起主要作用在美國約5%DU和25%GU與長久服用NSAID相關(guān)。潰瘍發(fā)生危險性與服藥種類、劑量、療程長短相關(guān)，還與患者年紀、Hp感染、吸煙、服用激素相關(guān)。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第13頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍14消化性潰瘍發(fā)病機制

——遺傳原因1.Hp遺傳易感性家庭聚集2.O型血易感性O(shè)型血患者細胞表面表示更多黏附受體，Hp易感消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第14頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍15消化性潰瘍發(fā)病機制

——胃十二運動異常1.部分DU患者胃排空加緊，酸負荷加重，黏膜易損2.部分GU患者胃排空延遲，十二指腸反流，胃黏膜損傷本身不致病，但可加重病情消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第15頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍16消化性潰瘍發(fā)病機制

——應(yīng)激和心理心理原因?qū)ο詽冇绕涫荄U發(fā)生有顯著影響。可能經(jīng)過迷走神經(jīng)機制影響胃和十二指腸分泌、運動和黏膜血流調(diào)控消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第16頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍17消化性潰瘍發(fā)病機制

——其它危險原因1.吸煙吸煙者潰瘍發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥較不吸煙者高，愈合率低，機制不明2.飲食關(guān)系不明確3.病毒感染消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第17頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍18消化性潰瘍病理1.DU好發(fā)球部，前壁常見，大于2cm為巨大潰瘍。2.GU好發(fā)于幽門腺區(qū)與泌酸腺區(qū)交界處幽門腺區(qū)一側(cè)，可隨年紀增大上移，大于3cm為巨大潰瘍。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第18頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍19消化性潰瘍臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不一，可無癥狀特點：1.慢性病程，重復(fù)發(fā)作2.周期性疼痛3.節(jié)律性疼痛消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第19頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍20消化性潰瘍臨床表現(xiàn)

——癥狀1.上腹痛DU患者為饑餓痛，夜間痛，進食或服用制酸劑可緩解GU患者為餐后1/2-1小時痛，下次進餐前緩解，少有夜間痛2.其它可有脹滿、厭食、噯氣、反酸消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第20頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍21消化性潰瘍臨床表現(xiàn)

——體征普通無體征，部分可有劍突下壓痛消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第21頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍22消化性潰瘍臨床表現(xiàn)

——特殊類型潰瘍1.無癥狀性潰瘍15-35%潰瘍病患者無癥狀，可為出血、穿孔就診，檢驗發(fā)覺2.老年性潰瘍癥狀不經(jīng)典，高位及巨大潰瘍較多見3.復(fù)合性潰瘍約占5%，少惡變4.幽門管潰瘍與DU相同，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔出血較多5.球后潰瘍夜間痛、背心痛顯著，藥品反應(yīng)差，易出血消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第22頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍23消化性潰瘍檢驗1.胃鏡及胃黏膜活檢1）活動期（A）2）愈合期（H）3）瘢痕期（S）2.Hp檢驗3.血清促胃泌素測定4.胃液分析5.X線鋇餐檢驗消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第23頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍24良性潰瘍：圓形、橢圓形或線形，淺表或凹陷，底有苔（白、黃、黑），周圍整齊、腫脹。分期有：活動期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第24頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍25消化性潰瘍檢驗

——胃鏡胃多發(fā)潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第25頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍26消化性潰瘍檢驗

——胃鏡胃角潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第26頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍27消化性潰瘍檢驗

——胃鏡胃體下部潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第27頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍28消化性潰瘍檢驗

——胃鏡胃體潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第28頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍29消化性潰瘍檢驗

——胃鏡幽門管潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第29頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍30消化性潰瘍檢驗

——胃鏡球部潰瘍A期消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第30頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍31消化性潰瘍檢驗

——胃鏡球部潰瘍H期消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第31頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍32消化性潰瘍檢驗

——胃鏡球部潰瘍S期消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第32頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍33消化性潰瘍檢驗

——胃鏡球部霜斑樣潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第33頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍34消化性潰瘍檢驗

——胃鏡球部潰瘍出血經(jīng)胃鏡直視下注射硬化劑止血消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第34頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍35消化性潰瘍檢驗

——X線鋇餐1.直接征象：龕影，可確診2.間接征象：局部壓痛、胃大彎痙攣切跡、球部激惹、球部畸形，僅提醒潰瘍，不能確診消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第35頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍36消化性潰瘍診療1.病史2.檢驗胃鏡X線鋇餐消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第36頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍37消化性潰瘍判別診療1.功效性消化不良胃鏡可排除2.膽囊炎和膽石癥B超或ERCP可判別3.胃癌胃鏡及病理可判別。注意：1）懷疑胃癌，病理陰性，必須短期復(fù)查并活檢2）胃癌可有假性愈合，GU應(yīng)加強隨訪4.胃泌素瘤多發(fā)潰瘍，球后、空腸潰瘍，高胃酸及高促胃泌素血癥消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第37頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍38消化性潰瘍并發(fā)癥1.出血（15-20%）是上消化道出血最常見病因，約占50%。DU>GU，15-20%為首發(fā)表現(xiàn)。>50ml:黑便，短期內(nèi)大量出血可引發(fā)休克。2.穿孔（1-5%）前壁入腹腔，后壁入實質(zhì)臟器或小網(wǎng)膜囊，少見穿入空腔形成瘺。3.幽門梗阻（2-4%）水腫、痙攣引發(fā)暫時性梗阻，疤痕引發(fā)持久性梗阻。4.癌變（GU1%）DU不癌變。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第38頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍39消化性潰瘍治療目標：1.消除潰瘍，解除癥狀，愈合潰瘍2.預(yù)防復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第39頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍40消化性潰瘍治療

——普通治療生活規(guī)律，防止勞累擔(dān)心，規(guī)律進餐，戒除不良生活習(xí)慣。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第40頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍41消化性潰瘍治療

——藥品治療（根除Hp）方案消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第41頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍42消化性潰瘍治療

——藥品治療（抑制胃酸）當(dāng)前臨床慣用有H2RA和PPI堿性藥品少用消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第42頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍43消化性潰瘍治療

——藥品治療（保護胃黏膜）硫糖鋁鉍劑前列腺素類藥品消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第43頁2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍44消化性潰瘍治療

——NSAID潰瘍預(yù)防和治療1.停用或減量使用NSAID2.檢測Hp并去除3.PPI可治療相關(guān)潰瘍，不受或少受影響4.PPI或前列腺素類藥品可起預(yù)防作用消化性潰