胃食管反流及反流性食管炎專家講座

胃食管反流及反流性食管炎三臨床拂曉胃食管反流及反流性食管炎第1頁(yè)概述胃食管反流是指胃內(nèi)容物，包含從十二指腸流入胃膽鹽和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性兩種。二者無(wú)絕對(duì)界限。胃食管反流及反流性食管炎第2頁(yè)概述生理情況下，因?yàn)樾雰菏彻芟露死s肌發(fā)育不成熟或神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)功效差，可出現(xiàn)反流，常出現(xiàn)于日間餐時(shí)或餐后，又稱“溢乳”，多見(jiàn)于1-4個(gè)月，到12-18個(gè)月時(shí)可自行好轉(zhuǎn)。即功效性胃食管反流。胃食管反流及反流性食管炎第3頁(yè)概述病理性反流是因?yàn)槭彻芟露死s肌功效障礙和（或）與其功效相關(guān)組織結(jié)構(gòu)異常，以致食管下端括約肌壓力低而出現(xiàn)反流，經(jīng)常發(fā)生于睡眠、仰臥位及空腹時(shí)，可引發(fā)一系列臨床癥狀和并發(fā)癥。胃食管反流及反流性食管炎第4頁(yè)GERD（胃食管反流?。菏侵阜戳饕l(fā)一系列食管內(nèi)、外癥狀和/或并發(fā)癥癥候群。DGER：如有十二指腸內(nèi)容物反流到食管稱十二指腸胃食管返流病理性GER是GERD必要條件即病理性GER如沒(méi)有臨床表現(xiàn)只說(shuō)明反流是病理性，而不能診療GERD反之，GERD必定存在病理性GER胃食管反流及反流性食管炎第5頁(yè)概述反流性食管炎是指因?yàn)槲负?或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引發(fā)食管粘膜充血、糜爛、潰瘍和纖維化等病變，屬于胃食管反流病。國(guó)外報(bào)道，兒科反流性食管炎占胃食管反流病5%左右，國(guó)內(nèi)報(bào)道占3.1%。胃食管反流及反流性食管炎第6頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制胃食管反流及反流性食管炎第7頁(yè)抗反流屏障功效低下1、LES壓力降低：LES張力低下和一過(guò)性LES松弛是引發(fā)胃食管返流主要原因。LES：食管下括約肌是指食管—胃連接處

胃食管反流及反流性食管炎第8頁(yè)LES周圍組織作用減弱腹腔內(nèi)食管段：食管是一根軟性消化管道，腹腔內(nèi)壓力增高時(shí)腹腔食管段被鉗夾呈扁形，食管與有效胃直徑百分比為1∶5，腹腔內(nèi)食管僅需要壓力超出胃內(nèi)壓1/5時(shí)即可發(fā)生關(guān)閉胃食管反流及反流性食管炎第9頁(yè)食管腹腔段長(zhǎng)度越長(zhǎng)，功效亦越趨完善如缺乏腹腔段食管，致使腹內(nèi)壓增高時(shí)不能傳導(dǎo)腹內(nèi)壓至LES使之收縮到達(dá)抗返流作用年紀(jì)＜3個(gè)月嬰兒腹腔段食管甚短，故易發(fā)生胃食管返流胃食管反流及反流性食管炎第10頁(yè)His角His角：胃食管角，食管腹腔段左側(cè)壁與胃底右側(cè)壁（胃賁門）相鄰處組成銳性?shī)A角，正常為銳角。出生后1個(gè)月形成，此角亦取決于腹腔內(nèi)食管長(zhǎng)度活瓣作用：當(dāng)胃底壓力增高時(shí)，膨脹胃底向右推壓食管下端左側(cè)，使其貼附于食管右側(cè)壁上，從而關(guān)閉了食管下端，預(yù)防了胃向食管返流胃食管反流及反流性食管炎第11頁(yè)食管廓清能力降低當(dāng)食管蠕動(dòng)振幅減弱或消失，或出現(xiàn)病理性蠕動(dòng)時(shí)，食管經(jīng)過(guò)蠕動(dòng)去除反流物能力降低，延長(zhǎng)了反流有害物質(zhì)在食管內(nèi)停留時(shí)間，增加了對(duì)黏膜損傷。體位可影響食管廓清能力，睡眠時(shí)身體往往處于平臥位，重力對(duì)食管內(nèi)物質(zhì)移動(dòng)作用幾乎消失，再加上唾液分泌降低和食管蠕動(dòng)降低，反流物常滯留于賁門附近。所以睡眠時(shí)反流危害性更大。胃食管反流及反流性食管炎第12頁(yè)食管黏膜屏障功效破壞反流物中一些物質(zhì)使食管黏膜屏障功效受到損傷，黏膜抵抗力減弱。損傷原因主要是胃酸和胃蛋白酶，其次是由十二指腸反流入胃膽鹽和胰酶。一旦食管下段上皮展現(xiàn)Barrett′s食管時(shí)，其抵抗力大大減弱。胃食管反流及反流性食管炎第13頁(yè)胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶

(1)破壞細(xì)胞連接

(2)細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入

(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍胃食管反流及反流性食管炎第14頁(yè)胃十二指腸功效低下胃排空能力下降胃容量增加造成胃擴(kuò)張十二指腸病變時(shí)，幽門括約肌關(guān)閉不全胃食管反流及反流性食管炎第15頁(yè)反流發(fā)病機(jī)理

胃食管交界屏障降低

TLESR

低張LESHH和LES食管去除和保護(hù)蠕動(dòng)重力唾液食管壁抵抗力胃排空HClPepsinBilePancreaticenzymes胃食管反流及反流性食管炎第16頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔吐新生兒和嬰幼兒以嘔吐為主要表現(xiàn)。生理性GER出現(xiàn)在進(jìn)食后，病理性GER出現(xiàn)在睡眠或空腹時(shí)。反流性食管炎燒灼感咽下疼痛嘔血和便血胃食管反流及反流性食管炎第17頁(yè)臨床表現(xiàn)Barrett食管：食管下端鱗狀上皮被增生柱狀上皮替換，易發(fā)生食管潰瘍、狹窄和腺癌。癥狀為咽下困難、胸痛、營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。兒童期Barrett食管發(fā)生率遠(yuǎn)低于成人，上消化道內(nèi)鏡檢出率0.02%-0.6%。胃食管反流及反流性食管炎第18頁(yè)臨床表現(xiàn)食管外癥狀重復(fù)呼吸道感染難治性哮喘窒息和呼吸暫停營(yíng)養(yǎng)不良貧血胃食管反流及反流性食管炎第19頁(yè)GERD相關(guān)疾病1、肺部：哮喘，慢性咳嗽，復(fù)發(fā)性肺炎，肺膿腫，嬰兒呼吸暫停，突發(fā)性嬰兒死亡綜合征，嬰兒發(fā)紺，嬰兒支氣管肺發(fā)育異常，復(fù)發(fā)性哮喘，先天性肺纖維化等。胃食管反流及反流性食管炎第20頁(yè)2、耳鼻喉喉炎，嘶啞，憋悶感，喉部連續(xù)性潰瘍，喉部軟化，聲門后紅斑和水腫，喉喘鳴，喉部肉芽腫，咽部擔(dān)心等3、其它牙侵蝕癥，嬰兒斜頸。胃食管反流及反流性食管炎第21頁(yè)pHLES2-3cm輔助檢驗(yàn)

一、食管PH值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃食管反流及反流性食管炎第22頁(yè)食管pH監(jiān)測(cè)：診療酸反流金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4時(shí)間＞4%胃食管反流及反流性食管炎第23頁(yè)

食管Bravo膠囊pH檢測(cè)經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上降低患者不適可連續(xù)檢測(cè)48小時(shí)或96小時(shí)胃食管反流及反流性食管炎第24頁(yè)輔助檢驗(yàn)2、上消化道鋇餐造影：5min內(nèi)有3次以上鋇劑反流至食管提醒反流。3、24h食管膽汁反流監(jiān)測(cè)：食管膽紅素﹥0.14提醒有膽汁反流。是診療十二指腸胃食管反流客觀依據(jù)。胃食管反流及反流性食管炎第25頁(yè)輔助檢驗(yàn)食管動(dòng)力檢驗(yàn)食管內(nèi)鏡檢驗(yàn)0級(jí)：食管黏膜無(wú)異常1級(jí)：黏膜點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛、無(wú)融合現(xiàn)象2級(jí)：黏膜條狀發(fā)紅、糜爛并融合，＜周徑2/33級(jí)：黏膜廣泛發(fā)紅、糜爛融合成全周性潰瘍胃食管反流及反流性食管炎第26頁(yè)

注：左圖食管中段黏膜破損，片狀發(fā)紅；中圖食管中、下段黏膜呈縱行條狀充血發(fā)紅、水腫，甚至糜爛；右圖食管中下段，可見(jiàn)數(shù)條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫

胃食管反流及反流性食管炎第27頁(yè)正常食管炎胃食管反流及反流性食管炎第28頁(yè)黏膜活檢細(xì)胞間隙增寬基底細(xì)胞增生上皮乳頭延長(zhǎng)胃食管反流及反流性食管炎第29頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)含有GERD臨床表現(xiàn)：重復(fù)嘔吐、溢乳、反酸、噯氣、燒心、胸骨后痛、吞咽困難、嘔血、黑便、聲音嘶啞等，哮喘、重復(fù)肺炎、窒息、發(fā)育不良等并發(fā)癥。24h食管PH和/或膽紅素值監(jiān)測(cè)陽(yáng)性。胃鏡下食管粘膜無(wú)損傷診療為胃食管反流病，有損傷診療為反流性食管炎。胃食管反流及反流性食管炎第30頁(yè)判別診療賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣，是指食管下括約肌松弛障礙造成食管功效性梗阻。經(jīng)過(guò)鋇餐、內(nèi)鏡和食管測(cè)壓可確診。先天性幽門狹窄、胃扭轉(zhuǎn)等胃食管反流及反流性食管炎第31頁(yè)治療胃食管反流及反流性食管炎第32頁(yè)緩解癥狀、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎降低風(fēng)險(xiǎn)

Barrett

狹窄腺癌GERD治療目標(biāo)胃食管反流及反流性食管炎第33頁(yè)體位治療床頭抬高15-30°，嬰幼兒采取仰臥位即可年長(zhǎng)兒取左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位存在爭(zhēng)議依據(jù)國(guó)外研究資料，左側(cè)臥位時(shí)，盡管胃部排空是減慢，但暫時(shí)性下食管括約肌松弛（TLESR）頻率降低、反流減輕當(dāng)前認(rèn)為反流發(fā)生與TLESR親密相關(guān)，還是提議左側(cè)臥位胃食管反流及反流性食管炎第34頁(yè)飲食治療平時(shí)以稠厚飲食為主，少許多餐，睡前2h不進(jìn)食，可改進(jìn)癥狀。但在有并發(fā)癥患兒中應(yīng)慎重，因?yàn)槌砗袷澄锟墒狗戳靼l(fā)作連續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加食管和肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)性；較多容量和較高滲透壓可誘發(fā)TLESR發(fā)生和造成胃擴(kuò)張。所以在采取稠厚飲食前應(yīng)先評(píng)定其危險(xiǎn)性，并告訴家長(zhǎng)應(yīng)掌握較適當(dāng)稠厚度。防止進(jìn)食過(guò)多巧克力、咖啡、檸檬酸、蕃茄汁等，因其能降低下食管括約肌壓力，易引發(fā)反流。胃食管反流及反流性食管炎第35頁(yè)藥品治療

促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮（嗎丁啉）：為選擇性、外周性多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃壁，增加LES張力，預(yù)防返流；增加胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運(yùn)動(dòng)，抑制惡心、嘔吐，并能有效預(yù)防膽汁返流，不影響胃液分泌，故能很好地治療GER。而嗎丁啉不經(jīng)過(guò)血-腦脊液屏障。對(duì)腦內(nèi)多巴胺受體無(wú)抑制作用，無(wú)錐體外系副作用。胃食管反流及反流性食管炎第36頁(yè)藥品治療促胃腸動(dòng)力藥西沙必利——經(jīng)過(guò)乙酰膽堿起作用藥品：選擇性地刺激乙酰膽堿釋放，可能經(jīng)過(guò)激活5-羥色胺受體（5-HT4受體）而刺激腸肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿釋放，從而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，主要是促進(jìn)胃排空和增加LES壓力。

紅霉素：存在爭(zhēng)議胃食管反流及反流性食管炎第37頁(yè)藥品治療抗酸和抑酸藥H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等質(zhì)子泵