小兒肘部損傷的診斷與處理

關于小兒肘部損傷的診斷與處理第1頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

小兒肘部損傷涉及肱骨遠端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關節(jié)、上尺橈關節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見。第2頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

小兒關節(jié)部位損傷應首先考慮骨骺損傷。因為關節(jié)部位韌帶和關節(jié)囊的機械強度比骨骺板大2～5倍，當作用于關節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶及關節(jié)囊損傷之前，已超過骨骺板所能耐受的程度，因而發(fā)生骨骺分離。肘部損傷尤應注意此類損傷。肘關節(jié)脫位在小兒肘部損傷中，年齡越小，越少發(fā)生。第3頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

骨骺損傷的Salter－Harris分型第4頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三小兒肘部常見的損傷有：

肱骨髁上骨折肱骨遠端全骨骺分離肱骨外髁骨折肱骨內上髁骨折肱骨髁間骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）肘關節(jié)脫位橈骨小頭（骨骺）骨折第5頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨骼損傷之一，占肘部骨折的50%~60%，全身骨折的27%。發(fā)病高峰在5~8歲，男孩多見。按骨折類型而言，伸直型多見，約占95%，屈曲型少見。肘內翻畸形是其最常見的并發(fā)癥，據國內外文獻報告可達30%~57%。第6頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

損傷機制及分型

伸直型——手掌著地伸肘位摔倒所致，折線由前下斜向后上方，近斷端常穿過肱橈肌及肱肌，損傷橈神經、正中神經及肱動脈．臨床較多見；屈曲型——肘后部先著地受傷，折線由后下斜向前上方，移位一般不如伸直型嚴重，損傷血管及神經的機率亦較低。另外還可分為橈偏型及尺偏型。以尺偏型多見第7頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

臨床表現

肘關節(jié)疼痛腫脹，腫脹嚴重者可出現張力性水泡，功能障礙，肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異?；顒?。肘后三角關系正常，這點可與肘關節(jié)脫位相鑒別。第8頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三診斷一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異?；顒??；顒邮芟?、骨擦音等；三、影像學檢查。第9頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療治療原則——及時準確的復位，切實有效的固定，合理的練功，適合的體位，必要的用藥。治療目的——盡快地恢復患肢的功能，防止肘部畸形。治療關鍵——早期、準確地復位，可“矯枉過正”。第10頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療方法選擇一、手法整復、夾板固定；二、尺骨鷹嘴骨牽引配合夾板固定；三、手法整復、閉合穿針內固定；四、切開復位克氏針內固定。

首選手法復位、夾板固定，嚴格掌握切開復位指征。第11頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

對于無移位的青枝骨折、裂紋骨折或有輕度前后成角而無側方移位的骨折不必整復，只需置于患肢屈肘90°、超肘夾板固定2～3周即可。需注意后期？對于移位明顯的骨折，合并血管、神經損傷的骨折，陳舊性骨折者，治療方法要視不同的具體情況，而選用相應的治療方法。第12頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三一、手法整復、夾板固定手法整復的關鍵是徹底糾正骨折遠折端尺偏、尺嵌、內旋移位。寧橈勿尺，甚則“矯枉過正”是手法整復的重要原則。如為單純的伸展型術者左手拿壓尺骨鷹嘴背側。右手壓于近側骨折端上方的屈側，兩手相互對壓，同時助手將肘關節(jié)屈曲即可。

第13頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

手法整復前第14頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

手法整復后第15頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

手法整復后一個月第16頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三二、尺骨鷹嘴“T”型螺絲釘牽引配合夾板固定該方法為我院小兒骨科治療肱骨髁上骨折獨特的行之有效的方法。適應癥：

1、斜形骨折

2、粉碎性骨折

3、腫脹明顯者第17頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三操作方法取尺骨鷹嘴嵴上，與尺骨鷹嘴冠突水平線的交叉點，局部麻醉后，先以一支2.0mm克氏針鉆孔，然后將“T”型螺絲釘螺紋全部擰入?！癟”型釘牽引負重約1.5~3Kg，前臂行皮膚牽引負重0.5~1Kg。伸直型骨折可于屈肘90~120度位牽引，屈曲型骨折可于屈肘90~60度牽引。一般牽引時間2~3周，拆除牽引后改四夾板超肘固定，術后3~4周改二夾，4周后拆除夾板。第18頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點1、容易定位2、減少尺神經損傷可能3、減少創(chuàng)傷及牽引針口感染可能4、操作方便第19頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

“T”型螺絲釘第20頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

尺骨鷹嘴牽引外觀圖第21頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

牽引前第22頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

牽引中第23頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

去除牽引后第24頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三三、手法整復、閉合穿針內固定

大多數肱骨髁上骨折閉合手法復位并不十分困難，然而保持復位不變有時卻是困難的，特別當肘部腫脹嚴重，屈曲不能超過90°時，就難以維持骨折的穩(wěn)定。這種情況下，如閉合穿入2～3枚直徑為1.5～2.0mm的克氏針，問題就可得到解決。

第25頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

克氏針的穿入方式：

1、傳統(tǒng)上采用2枚克氏針經內、外髁交叉穿入固定。此類固定最穩(wěn)定，但有損傷尺神經的風險。

2、目前多數采用2～3枚克氏針經外髁平行或交叉穿入。這同樣可達到穩(wěn)定的固定效果，又可避免損傷尺神經，作為首選。如確實不穩(wěn)定，可增加一枚克氏針固定。

第26頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

我院常采用2～3枚克氏針經外髁平行或交叉穿入。針尾埋入皮下軟組織。石膏托固定兩周后拆除，開始功能鍛煉。骨折愈合后（1~1.5個月）取出內固定。第27頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三術前片第28頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三術后X線片第29頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三術后4周第30頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三四、切開復位克氏針內固定嚴格把握切開復位適應癥：1、開放性骨折2、新鮮骨折，合并有血管、神經損傷者3、陳舊骨折，折端移位明顯、畸形嚴重（3個月內）或者功能明顯受限，且無法手法整復者第31頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

術前第32頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

術后第33頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

切開復位克氏針內固定的并發(fā)癥，要注意預防。1、肘關節(jié)活動受限，以肘后路切口尤為明顯2、術后感染3、生長障礙4、骨化性肌炎5肘內翻第34頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥及處理Volkmann缺血性攣縮可能合并有血管損傷，甚至出現Volkmann缺血性攣縮。其早期癥狀為——劇痛、橈動脈搏動消失、腫脹明顯、手部皮膚發(fā)紺發(fā)白、膚溫降低、感覺麻木，被動伸直牽拉手指時產生劇烈疼痛。

處理——早期切開減壓。第35頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三肘內翻肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖結構的特殊性及治療方面的原因，易出現肘內翻畸形。治療上可行肱骨髁上截骨矯形術。截骨治療的時機現在還有爭議？我們是隨時發(fā)現隨時矯形．也沒有發(fā)現有肘內翻復發(fā)在肱骨髁上骨折的治療過程中，一定要貫徹以預防為主的原則。關鍵是徹底糾正尺偏、尺嵌、內旋畸形。

第36頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

1：主方活血止痛湯(趙竹泉《傷科大成》)

處方：當歸12克，赤芍9克，紫荊藤9克，川芎6克，乳香6克，沒藥6克，落得打6克，蘇木5克，紅花5克，陳皮5克，三七3克。水煎服，每日1劑。

2：外用方消腫止痛膏處方：姜黃、羌活、干姜、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細末，用凡士林調成60％軟膏，外敷患處。

中期

治法:接骨續(xù)損，和營生新。

方藥

主方肢傷二方處方：生薏苡仁30克，桑寄生30克，當歸12克，赤芍12克，續(xù)斷12克，威靈仙12克，骨碎補12克，五加皮12克。水煎服，每日1劑。

后期

治法:補肝腎，壯筋骨。

方藥

1：主方補骨方處方：當歸10克，熟地黃10克，續(xù)斷8克，菟絲子10克，黃芪10克，骨碎補6克，土鱉蟲4克，陳皮4克。水煎服，每日l劑。

2：外用方八仙逍遙散(吳謙等《醫(yī)宗金鑒》)

處方：防風3克，荊芥3克，川芎3克，甘草3克，當歸6克，蒼術10克，牡丹皮10克，苦參15克，黃柏6克。煎水熏洗患處，每日1劑。

神經損傷神經損傷多為挫傷，多見于橈神經、正中神經次之，尺神經最為少見。通常骨折復位后或三個月內可自行恢復。

如超過12周仍未恢復者，可行手術探查。第37頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肱骨遠端全骨骺分離

肱骨遠端全骨骺分離在兒童經常發(fā)生。如果對這種損傷不能正確認識其x線片的特征，經常發(fā)生誤診。因為肱骨遠端軟骨骨骺不顯影，或肱骨小頭，滑車骨骺尚未出現，而被誤診為肘關節(jié)脫位。

第38頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三損傷機制

兒童年齡越小，肱骨遠端骨骺所占據的肱骨遠端體積越大。絕大多數累及肱骨遠端全骨骺的骨折發(fā)生在六七歲之前，這其中又有絕大多數在二歲以前。

1、新生兒和小嬰兒，旋轉剪力是致傷原因，多見于難產和虐待傷。

2、在5～7歲年齡組，常常是間接暴力所致，多數為伸直型損傷。偶見直接暴力所致屈曲型損傷。

第39頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

根據骨折遠端x線表現和外髁骨骺化骨的程度分為三類：第40頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

第I類：小于12個月，外髁尚未骨化，S—HI型，無干骺端骨折塊

第41頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三第Ⅱ類：1～3歲，外髁開始骨化，S—HI型或合并一薄干骺端骨塊的S－HII型第42頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三第Ⅲ類：3～7歲，外髁骨化，帶有干骺端大骨塊的

S—HII型第43頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三診斷1、外傷史。2、臨床表現肘部腫脹，肱骨遠端局限性壓痛，新生兒和小嬰兒局部腫脹輕微，傷處可捫到異?；顒雍洼p微的骨擦音。第44頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三3、x線表現對于肱骨遠端骨骺化骨中心尚未出現的新生兒和小嬰兒病例，x線診斷相當困難。肱骨遠端骨骺位置能通過橈骨近端骨化部分和尺骨來確定。在肱骨遠端軟骨性骨骺發(fā)生骨折分離，尺橈骨近端的關系保持正常，但只是與肱骨發(fā)生錯位，故常誤診肘關節(jié)脫位，肱骨遠端一般向后內側移位，極少有向前移位，與健肘關節(jié)片對比有助于明確診斷。在II和III類中，肱骨外髁己骨化，x線診斷相對容易。第45頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷肘關節(jié)脫位、髁上骨折、外髁骨折、肱骨遠端全骨骺分離鑒別診斷示意圖第46頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

外髁骨折（3歲）全骨骺分離（1.5歲）第47頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肘關節(jié)脫位并內上髁骨折（14歲）第48頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療

手法整復、夾板或石膏固定即可。固定體位同肱骨髁上骨折。對于大齡兒童出現此種損傷，可在整復后予以經皮克氏針固定。對于陳舊性的肱骨遠端骨骺分離，骨痂己經出現，不應試行手法整復，如移位明顯者可考慮切開復位．但動作要輕巧?；蛉蘸笥兄鈨确斡绊懨烙^和功能，可行肱骨髁上楔形截骨矯形術，這樣更安全，也不容易引起骨骺損傷或骨骺血供阻斷的危險。但心理因素的影響要注意第49頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

我院骨科采用手法整復夾板固定配合尺骨鷹嘴“T”形螺絲釘牽引治療不穩(wěn)定的肱骨遠端全骨骺分離，取得了良好的效果。第50頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

整復前第51頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

整復后

尺骨鷹嘴牽引第52頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是兒童肘部常見損傷，發(fā)病高峰年齡6－10歲。此種骨折屬于Salter－HarrisⅣ型骨骺損傷，是累及骨骺的關節(jié)內骨折。

骨折遠端往往包括整個肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質。第53頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三損傷機制

此種骨折多由間接暴力所致，多為跌倒時手掌著地，肘伸直位或輕度屈曲外展位，暴力沿前臂傳導至尺橈骨上端。由橈骨頭的撞擊力和尺骨半月切跡的斧刃楔入力致使肱骨外髁產生骨折并將骨塊推向后外上方。骨折線方向多由后、外上方向下延伸至前、內下方。第54頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三分型根據骨折塊的移位程度可分為：無移位型——裂紋骨折或移位甚小的骨折。輕度移位型——骨折塊輕度向外移位，骨折塊仍位于橈骨頭和肱骨近端骨折面之間，翻轉移位在90°以內。翻轉移位型——骨折塊向外向上移位，并有旋轉移位（橫軸和縱軸上同時有旋轉），旋轉超過90°，并可達180°。第55頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

輕度移位第56頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

翻轉移位第57頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現傷后肘關節(jié)呈半屈伸位，功能活動障礙，肘外側腫痛明顯，外髁部壓痛敏銳。骨折塊分離移位時，在肘外側可觸摸到活動的骨折塊或骨擦感。若摸到表面粗糙及邊緣銳利的骨塊，則為翻轉移位型骨折。第58頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三診斷一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、活動受限，相當于外髁部壓痛敏銳，可觸及骨擦音等；肘后三角關系可有改變。三、影像學檢查。第59頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療

肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可以發(fā)生；另外由于骨折橫穿骺板，屬關節(jié)內骨折，關節(jié)液浸泡骨折處，可能發(fā)生延遲愈合和不愈合。因此治療要求解剖復位和妥善固定，最大程度恢復肘關節(jié)功能。第60頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療方法的選擇一、手法整復、夾板固定。二、手法整復、經皮穿針內固定；三、切開復位克氏針內固定。第61頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

一、手法整復、夾板固定手法復位要求有一定的經驗和技巧的積累。骨折整復時間越早越好，最好爭取于軟組織腫脹未見明顯腫脹前予以整復，一般一周內整復成功率較高。第62頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

陳氏正骨十四法在整復肱骨外髁骨折有獨到之處。我們主張在整復翻轉移位型骨折時，將前移翻轉型骨折變成后移翻轉型骨折，然后復位時將骨折塊推向肘后方，將肘關節(jié)內收，以擴大肱橈關節(jié)間隙，利于翻轉的骨折塊復位。骨折塊復位后，再進行肘關節(jié)屈伸展收，糾正骨折塊殘余移位，這一點甚為重要，以保證骨折的解剖復位和關節(jié)面的平整。第63頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三右肱骨外髁骨折，Ⅲ度翻轉移位，整復前第64頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

整復后第65頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三二、手法整復、經皮穿針內固定

對于移位嚴重的翻轉型骨折，手法整復后骨折塊對位仍不穩(wěn)定者，可采用經皮穿針內固定法。第66頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三三、切開復位克氏針內固定

對于骨折塊外移和翻轉經手法整復失敗及陳舊性外科翻轉移位骨折，可行切開復位內固定。標準肘外側入路能充分顯露骨折處。

對陳舊性肱骨外髁骨折的治療，要采取積極態(tài)度，盡早實行切開復位及內固定，治療結果尚較滿意。

第67頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥

肱骨外髁骨折是骨骺損傷。骨折后由于局部血液供應障礙影響細胞生長，造成骺軟骨發(fā)育障礙。常見的畸形有骨刺形成

、肱骨遠端“魚尾樣”畸形、肱骨髁骨折塊的缺血性壞死、骨骺生長抑制、肱骨頭骨骺和橈骨近端骨骺過度生長等。晚期并發(fā)癥可出現肘外翻及遲發(fā)性尺神經炎。

第68頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肱骨內上髁骨折

肱骨內上髁骨折是一種常見的小兒肘部損傷，約占小兒肘部骨折的10%，發(fā)病年齡多在7-15歲。第69頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肱骨內上髁骨折常見于平地跌倒或投擲、武術、體操等運動性損傷。跌倒時前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收縮，內上髁被屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫骨折。

根據撕脫骨塊移位及肘關節(jié)變化，可分為四度：第70頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三Ⅰ度肱骨內上髁骨折，輕度分離或旋轉移位。Ⅱ度內上髁骨折塊牽拉移位明顯，可達肘關節(jié)水平，并可能有旋轉移位。Ⅲ度撕脫骨折塊嵌入肘關節(jié)間隙內，此骨折塊與關節(jié)囊粘連在一起，如紐扣進入關節(jié)。Ⅳ度肱骨內上髁撕脫骨折并發(fā)肘關節(jié)脫位，為內上髁骨折最嚴重的損傷，少數有合并尺神經損傷。第71頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現

肘關節(jié)局部腫脹，疼痛，局部皮下可見瘀血。壓痛局限于肘內側，有時可觸及骨擦感。肘關節(jié)伸屈和旋轉功能受限。若并發(fā)于肘關節(jié)脫位，肘關節(jié)明顯畸形，肘后三角關系破壞，肘關節(jié)彈性固定，活動痛。若合并尺神經損傷，出現小指和環(huán)指尺側麻木，感覺遲鈍。

第72頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三診斷一、外傷史。二、臨床表現。三、影像學檢查。第73頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肘關節(jié)正側位X線片可明確骨折類型和移位程度。結合臨床表現和X線表現不難做出診斷。但6歲以下兒童肱骨內上髁骨化中心尚未出現，骨折塊不顯影,只是肱骨下端的陰影出現異常,只要臨床體格檢查符合即可診斷，不必依賴X線表現。

第74頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療

肱骨內上髁骨折的治療決策主要取決于撕脫骨折塊的移位程度、有無伴發(fā)肘關節(jié)脫位及尺神經損傷。

第75頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三一、手法整復，夾板或石膏固定第Ⅰ度骨折，無須手法整復，只須屈肘90°，或內外側夾板、石膏托固定，三角巾懸吊胸前，2-3周即可。第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨折均可行手法整復，成功后可用上臂超肘夾板加肘“8”字繃帶固定，或石膏托固定傷肢于功能位。

第76頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三右肘關節(jié)脫位并內上髁骨折（Ⅳ度）第77頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三手法整復后，超肘夾板固定第78頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三二、切開復位克氏針固定適應癥：①骨折塊移位明顯，旋轉移位或夾在關節(jié)間隙內，不宜手法復位者；②合并尺神經損傷，應予手術復位及神經探查。

第79頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

手術切開準確復位后，兩枚克氏針交叉或平行固定骨折塊。術中注意保護尺神經。術后屈肘90°石膏托固定，3周后，去除石膏托，進行肘關節(jié)主動功能鍛煉。6～8周后視骨折愈合情況拔除克氏針。

第80頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三右肱骨內上髁骨折（陳舊性）第81頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三切開復位內固定，配合石膏固定第82頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肱骨髁間骨折

骨折線起于滑車中央溝，向近端走行達尺骨鷹嘴和冠狀突，將遠端肱骨的內、外側柱分離。

本病主要發(fā)生在青少年，文獻報道發(fā)病的平均年齡為12歲6個月。在骨骼未成熟的幼兒中少見，但有可能漏診。第83頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三損傷機制及分型

主要是尺骨半月切跡的斧刃楔入力，即尺骨鷹嘴直接楔入遠端肱骨末端對關節(jié)面造成的影響。半月切跡或冠突作為楔入物碰撞肱骨滑車，劈開肱骨髁，從而使遠端肱骨的內、外側柱分離。此類損傷多分為伸直型、屈曲型。

第84頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三診斷一、明確的外傷史，多為嚴重暴力損傷。二、臨床癥狀和體征臨床上，肘關節(jié)局部有明顯腫脹，瘀斑，周圍組織廣泛壓痛，肘關節(jié)活動不能，局部可捫及骨擦感，部分可出現血運障礙。第85頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三三、影像學檢查

x線平片中主要表現在于在肱骨滑車劈開的垂直骨折線。在幼兒，由于關節(jié)面不顯影，較難診斷。且由于此類損傷在幼兒罕見，存在漏診可能?？尚蠧T或MRI檢查。第86頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷

此類骨折少見，應與常見的骨折類型，如單純的外側髁或內側髁骨折、肱骨遠端全骨骺分離等相鑒別。

第87頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療

本病為關節(jié)內骨折，治療的首要目標是恢復和穩(wěn)定關節(jié)面。第88頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療方法的選擇一、手法整復、經皮穿針內固定二、手法復位、尺骨鷹嘴牽引三、切開復位內固定第89頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三右肱骨髁間粉碎骨折（女，11歲）第90頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三手法復位夾板固定，配合尺骨鷹嘴“T”形螺絲釘牽引第91頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

一個月后去除牽引第92頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥問題

不管采取何種治療方法，由于明顯的軟組織損傷和肱骨遠端關節(jié)面受累，極易出現肘關節(jié)僵硬和關節(jié)活動度受限。要有指導地適當地進行肘關節(jié)功能鍛煉。第93頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三Monteggia骨折（孟氏骨折）

孟氏骨折在兒童肘部損傷中并不少見，約占全身骨折的1.7％,占肘部骨折的2％。發(fā)病年齡7－10歲。

第94頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三損傷機制及分型

不同類型的孟氏骨折的受傷機制是相似的。即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側或背側、橈側成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。第95頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

兒童孟氏骨折伸直型最常見，內收型次之，屈曲型和特殊型較少見。第96頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現

前臂多處于半屈肘及前臂旋前位，前臂及肘部疼痛、腫脹，避痛性活動受限。沿尺骨觸診可發(fā)現骨折端有血腫或壓痛點。觸診可發(fā)現肱橈關節(jié)空虛，皮下可觸及脫位的橈骨頭。如觸診未發(fā)現橈骨頭脫位，應輕柔旋轉前臂并自后方前推橈骨頭以確認有無旋前位脫位傾向。

第97頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三診斷一、外傷史二、臨床表現三、影像學檢查確診的基本客觀手段為x線平片。凡尺骨上1/3骨折，從X線片上看雖只是骨折而橈骨頭脫位，亦應按孟氏骨折處理以防漏診。

第98頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三治療－、新鮮孟氏骨折新鮮孟氏骨折絕大多數可以通過手法閉合復位、前臂超肘夾板固定或石膏固定獲得滿意效果。

第99頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

手法復位時應根據具體情況選擇先整復脫位還是骨折。一般情況下，伸直型先整復橈骨頭脫位再整復尺骨骨折；屈曲型先整復尺骨骨折再整復橈骨頭脫位。第100頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三右孟氏骨折（男，10歲）整復前第101頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三手法整復后，前臂超肘夾板固定第102頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

手法閉合復位的主要指標是橈骨頭復位且穩(wěn)定，尺骨能達到功能復位且日后尚有生長塑形的可能。穩(wěn)固而妥善的外固定，再加上合適的功能鍛煉，前臂的旋轉功能和肘關節(jié)屈伸功能就能得到良好的恢復。第103頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

手法復位失敗或復位后橈骨頭不穩(wěn)者，應及時手術治療，重點是行橈骨頭切開復位，環(huán)狀韌帶修補術，尺骨單純復位即可。以避免形成陳舊性損傷，導致明顯功能障礙或畸形。第104頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三二、陳舊性孟氏骨折兒童陳舊性孟氏骨折的治療是一個較為復雜的問題，多需手術治療，治療的目的是力求恢復肱橈關節(jié)的正常解剖關系及恢復尺骨的力線和保證骨折的愈合，最大限度恢復肘關節(jié)的功能。

第105頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三1、處理尺骨成角畸形，恢復尺骨力線尺骨的成角畸形往往是造成橈骨頭再脫位的原因，必須予以矯正。常做尺骨截骨并延長以矯正成角和短縮畸形。尺骨無成角畸形者可行“Z”形延長。固定方法可選交鎖髓內釘、交叉克氏針或鋼板。第106頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三2、橈骨小頭復位，環(huán)狀韌帶修復或重建橈骨小頭切開復位以后，完整的環(huán)狀韌帶是維持其穩(wěn)定的重要因素。對撕裂的環(huán)狀韌帶能修復的則予以修復，病程長者可取闊筋膜或前臂筋膜予以重建。第107頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三3、恢復肱橈關節(jié)關系手術切開可見到橈骨小頭脫位處有大量疤痕結締組織增生填塞，影響橈骨小頭的復位，除撕裂的環(huán)狀韌帶外必須予以清除。復位后用克氏針固定肱橈關節(jié)。第108頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

克氏針貫穿肱橈關節(jié)固定，不失為一種穩(wěn)定橈骨頭復位的常用方法，然而出現斷針及肘關節(jié)屈伸障礙是其常見并發(fā)癥。我們在臨床常采用橈骨頭復位后前臂中立偏旋后位，用兩枚克氏針于尺骨橈側切跡處固定上尺橈關節(jié)，這樣既保持了肱橈關節(jié)的復位又保證了上尺橈關節(jié)的穩(wěn)定，且不妨礙肘關節(jié)屈伸活動。術后3－6周去除克氏針，進行前臂旋轉活動。第109頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三陳舊性孟氏骨折（女，7歲）第110頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三橈骨頭切開復位，矯正尺骨成角畸形，固定上尺橈關節(jié)第111頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三

肘關節(jié)脫位

小兒肘關節(jié)脫位很少見，該損傷絕大多數合并有肘部骨折。多發(fā)生在大齡兒童。

肘關節(jié)脫位中，后脫位占絕大多數，有時也能見到側方脫位，而前方脫位極為罕見。

第112頁，共132頁，2023年，2月20日，星期三損傷機制

肘關節(jié)后脫位發(fā)生在前臂旋后、稍屈、肘伸直過程中。手著地受傷后，作用力沿前臂向上傳達至滑車及喙突，將尺骨向外側旋轉，使喙突軟骨繞過滑車的斜坡狀關節(jié)面，撕破前方關節(jié)囊，尺、橈骨一起向后上移動，造成肘關節(jié)脫位。在脫位時可并發(fā)其他外傷，如橈骨頭、頸骨折，外髁、內上髁骨折，神