雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou

關于雙相障礙混合發(fā)作診斷與治療模式的思考苗國棟廣州市精神病醫(yī)院情感障礙科雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!精神病學傳統(tǒng)診斷模式癥狀標準：橫斷面信息為主，不關注縱向信息病程標準：時間長度為主，不關注癥狀演變嚴重標準：對功能影響和主觀痛苦程度，不關注閾下過程排除標準：排除非功能性精神障礙雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!雙相障礙傳統(tǒng)診斷模式：躁or郁躁郁癥特征躁狂發(fā)作：典型“三高”抑郁發(fā)作：典型“三低”間歇性病程發(fā)作性病期間歇期癥狀完全消失，功能恢復正常病程中沒有與心境不協(xié)調的精神病性癥狀病前個性特征和功能水平無顯著缺損雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!雙相障礙臨床表現(xiàn)的三維描述心境高漲心境低落程度輕，如氣質、人格或神經(jīng)癥性障礙程度重，如精神病性障礙少共病多共病心境改變性質表現(xiàn)嚴重程度共病特征雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!雙相障礙臨床表現(xiàn)的核心特征心境的異常不穩(wěn)定性是雙相障礙的核心特征心境的異常高漲或低落：躁狂或抑郁發(fā)作心境的異常頻繁轉換：具有快速循環(huán)特征的雙相障礙、環(huán)型心境障礙、混合發(fā)作心境的異常持久改變：心境惡劣或情感旺盛型氣質心境的異常觸發(fā)機制：易激惹、易傷感、情緒不穩(wěn)定苗國棟.

2012雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!雙相障礙混合發(fā)作概念演變Kraepelin（1921）：躁郁癥患者中同時有躁狂和抑郁癥狀的混合狀態(tài)者很常見，躁狂或抑郁心境、思維和行為癥狀三者中有一方面有相反相即可認為是混合狀態(tài)（mixedstate），并提出以下六型抑郁性或焦慮性躁狂興奮性抑郁（激越性抑郁）伴有思維貧乏的躁狂/無創(chuàng)造力的躁狂（unproductivemania）躁狂性木僵伴有意念飄忽的抑郁抑制性躁狂（inhibitedmania）DSM-IV-TR（2000）躁狂和抑郁癥狀同時存在達1周功能受損、精神病或需住院當代：連續(xù)統(tǒng)，常見激越性（agitated）或混合性抑郁煩悶性（dysphoric）或混合性躁狂McElroySL,

et

al.

In:

Marneros

A

&

Angst

J.(edit)

Bipolar

Disorder.

Kluwer

Academic

Publisher.

2000;

63-87.McElroySL.2009;.cmeinstitute./psychlopedia雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（二）與心境不協(xié)調的精神病性癥狀是混合發(fā)作的常見癥狀Kraepelin（1921）在其《躁郁癥與偏執(zhí)狂》書中曾描述躁郁癥患者有與心境不協(xié)調的精神病性癥狀：“在妄想內容與心境色彩之間常有反差。病人笑著告訴我說他的神經(jīng)被榨干了、只有頸部還有血液循環(huán)……。許多患者都是以興高采烈的態(tài)度談到他們行將死亡?！?Dell’Osso（1991）的研究發(fā)現(xiàn)：混合發(fā)作患者有與心境不協(xié)調的精神病性癥狀比例達63.2%，而躁狂發(fā)作患者僅為37.5%2MarnerosA&AngstJ.KluerAcademicPublisher,2000;69.Dell’OssoL,etal.EurArchPsychiatryClinNeurosci1991;240:234-239.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（四）少年抑郁癥門診患者中符合DSM-IV雙相混合發(fā)作診斷標準者>80%兩性大致相等，男:女=1.4:1.155%有精神病性癥狀近半數(shù)有抑郁癥或雙相障礙家族史（約1/3）2/3患者有自殺念頭超過半數(shù)有自傷行為或過量服藥DilsaverSC,etal.Psychopathology2005;38:268-272.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!雙相抑郁伴發(fā)的常見躁狂癥狀GoldbergJF,etal.AmJPsychiatry2009;166:173–181雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!對精神病性癥狀的另類解讀（二）“幸運兒”性質的精神病性癥狀幻覺：夸贊性、誘導性、說教性言語性幻聽妄想：關系、宗教、夸大、鐘情、顯貴血統(tǒng)、被害等思維形式障礙：病理性象征性思維、語詞新作、思維被洞悉感緊張癥癥狀：亞木僵、緘默“倒霉蛋”性質的精神病性癥狀幻覺：歧視性、譴責性、誣蔑性、暗示性言語性幻聽妄想：關系、被害、被跟蹤、被“曝光”、自罪等思維形式障礙：思維被洞悉感緊張癥癥狀：木僵、緘默苗國棟.

2011.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!對精神病性癥狀的另類解讀（四）Lake

CR.

Schizophr

Bull

2007;

34:

1151-1162.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!混合發(fā)作的診斷標準（二）其他診斷概念與標準1維度性（dimensional）混合發(fā)作躁狂狀態(tài)伴有2個或3個以上的抑郁癥狀抑郁狀態(tài)伴有3個或3個以上的躁狂癥狀特質性（trait）混合發(fā)作病前為抑郁氣質的人將其抑郁氣質融入躁狂發(fā)作起病較早的雙相障礙患者，其習慣性和低等級躁狂癥狀以情感旺盛氣質的形式融入其抑郁發(fā)作1.ManningJS.CME：BriefReport，2007.Citedfrom:.MedFair.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!雙相障礙混合發(fā)作誤診原因（二）精神檢查先入為主精神病性癥狀具有診斷先決性共病表現(xiàn)的先驗性解釋混合發(fā)作患者的“中間/過渡”性質精神病性癥狀及與心境不協(xié)調的精神病性癥狀共病對精神病性癥狀的矯飾作用抑郁發(fā)作合并社交恐懼者呈陰性癥狀表現(xiàn)抑郁發(fā)作合并強迫癥者呈怪異行為混合發(fā)作易激惹或激越行為呈“瓦解樣”表現(xiàn)苗國棟.

2011.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!精神疾病治療各期選藥原則基本原則：對癥治療原則、聯(lián)合用藥原則急性治療期強效速效持續(xù)治療期：沿用急性治療期藥物，酌情微調維持治療期有效安全有利于患者康復和回歸社會苗國棟，2011雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!精神疾病治療的總目標追求患者精神癥狀出現(xiàn)持續(xù)和不可逆轉改善的大趨勢追求患者社會功能出現(xiàn)全面和進行性恢復的大趨勢追求患者完全回歸社會的大趨勢長期、有效、規(guī)范治療是關鍵措施苗國棟，2011雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!混合發(fā)作的藥物聯(lián)合治療精神科藥物屬于對癥治療藥物，有何癥狀，用何藥物常用藥物心境穩(wěn)定劑非典型抗精神病藥物抗抑郁藥物抗焦慮藥物苗國棟.

2011.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!丙戊酸鈉對混合發(fā)作有效接受丙戊酸鈉治療患者以BPRS減分率和GAS評分反映的療效指標優(yōu)于安慰劑或鋰鹽治療的患者丙戊酸鈉對抑郁評分較高的躁狂患者的療效優(yōu)于其它藥物（鋰鹽或靜電抗精神病藥物）快速滴定丙戊酸鈉（20mg/Kg/d）2-3天內達到有效血濃度對混合發(fā)作療效最佳KrugerS,etal.BipolarDisord2005;7:205-215.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!雙相障礙發(fā)作形式譜心境高漲情感旺盛型氣質亞綜合征性輕躁狂輕躁狂躁狂有精神病性癥狀的躁狂心境低落抑郁型氣質亞綜合征性輕抑郁輕抑郁重性抑郁有精神病性癥狀的抑郁混合狀態(tài)混合型氣質——BPD？亞綜合征性輕混合發(fā)作——神經(jīng)衰弱？輕混合發(fā)作——癔癥？混合發(fā)作有精神病性癥狀的混合發(fā)作苗國棟.

2011.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!雙相障礙的復雜譜系心境形式病程特征心境vs精神病疾病vs人格單純vs共病MDhmhdsub-m

sub-dm-pd-p躁狂躁狂混合混合發(fā)作抑郁混合抑郁發(fā)作性持續(xù)性純APsAPSAPSap純

Sch疾病人格Pure-APco-1co-2≥co-3單相雙相徐貴云.2012.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!混合發(fā)作是超快速循環(huán)？雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（一）Kreapelin（1899）和Weygandt（1899）歸納混合發(fā)作的特點相反的癥狀（在心境、思維和精神運動性方面）精神病性癥狀（與早發(fā)癡呆相似）病程（間發(fā)性，預后好于早發(fā)性癡呆）個人史、家族史（躁郁癥）發(fā)作時間長度（比躁狂或抑郁更慢性）Perugi

G&AkiskalHS.In:MarnerosA&GoodwinF(edit).BipolarDisorder.CambridgeUniversityPress2005;45-60.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（三）混合發(fā)作常與下述特點有關呈沮喪性精神不足或呈一種伴有“易短路”脾氣且以焦慮、抑郁或煩惱為特征的情緒狀態(tài)嚴重的激越對治療有阻抗的焦慮（包括驚恐狀態(tài)）不太持久的性興奮難以矯治的失眠自殺性強迫思維及沖動在保持憂郁性或“表演性”舉止的同時有強烈痛苦的真正表情AkiskalHS,etal.PsychopharmacologyBulletin1987;23:68-73.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!雙相抑郁常伴躁狂癥狀GoldbergJF,etal.AmJPsychiatry2009;166:173–181雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!對精神病性癥狀的另類解讀（一）常見的精神病性癥狀或陽性癥狀幻覺妄想思維形式障礙緊張癥表現(xiàn)按照精神病性癥狀反映的情感色彩分類“幸運兒”性質“倒霉蛋”性質“混合/過渡”性質苗國棟.

2011.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!對精神病性癥狀的另類解讀（三）“混合/過渡”性質的精神病性癥狀幻覺：爭論性幻聽、評論性幻聽妄想：（角力式）關系、被害妄想人際關系敏感、關系妄想和被害妄想具有的夸大色彩與邏輯矛盾人際關系敏感：自我評價低與受他人關注共存（負面）關系妄想：廣泛關注與負性評價（丑聞）被害妄想：迫害者的身份、能量、手段與患者負性體驗（無辜）、正性體驗（考驗）意義苗國棟.

2011.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!雙相障礙混合發(fā)作診斷標準DSM-IV診斷標準（混合發(fā)作）既符合躁狂發(fā)作標準，又符合重性抑郁發(fā)作標準（除病期外），在至少1周內幾乎每天如此。此心境障礙已嚴重到會產(chǎn)生職業(yè)或日常社交活動及人際關系的明顯缺損，或嚴重到必須予以住院以防傷人或自傷，或者具有精神病性表現(xiàn)。這些癥狀并非由于某種物質（例如某種濫用物質；某種治療藥物或其他治療方法），或由于一般軀體情況（如甲亢）所致之直接生理性效應。注：明確由軀體性抗抑郁治療（如治療藥物、電抽搐治療、光療）所引起的混合性發(fā)作不應歸于雙相I型障礙。雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!雙相障礙混合發(fā)作誤診原因（一）現(xiàn)病史缺乏序貫描述行為癥狀突出且凌亂無序忽略病程發(fā)展演變的縱向信息：波動、功能等忽略情感癥狀的詢問精神病性癥狀的誤導：診斷權重、無視心境癥狀精神病性癥狀的時間序列不清，構成“瓦解性”表象個人史忽略共病篩查家族史忽略雙相障礙不典型信息自殺、抑郁發(fā)作信息家庭成員不典型雙相表現(xiàn)苗國棟.

2011.雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!精神疾病病程與治療過程及其分期多數(shù)精神障礙都是有隱性病程的慢性、持續(xù)性過程精神藥物起效有顯著的滯后現(xiàn)象精神障礙治療不可能有速效和奇效精神疾病需要有長期治療的戰(zhàn)略思維精神疾病治療分期不應以時間段為標準，而應以療效和功能恢復水平為標準急性治療期持續(xù)治療期維持治療期功能康復期苗國棟，2011病情頻繁波動功能急劇衰退病程功能病情波動減輕功能開始恢復病情波動不著功能接近病前雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是