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文檔簡介

第六十一章骨折概論GeneralRemarkofFracture湘南學(xué)院附屬醫(yī)院骨科胡偉文主任醫(yī)師第一節(jié)概述

Introduction

骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生中斷外傷性骨折病理性骨折一、骨折定義二、病因直接暴力作用

高速傷車禍槍彈間接暴力作用

縱軸壓縮杠桿作用力旋轉(zhuǎn)外力牽拉外力疲勞骨折(積累勞損)交通殺手-黃泉四百三、分類根據(jù)骨折穩(wěn)定程度分類

-穩(wěn)定性骨折

-不穩(wěn)定性骨折根據(jù)骨折周圍軟組織病理變化分類

-閉合性骨折

-開放性骨折根據(jù)骨折線的方向、形態(tài)分類

橫型骨折斜型骨折

螺旋形骨折壓縮性骨折

撕脫骨折青枝骨折

粉碎骨折脫位骨折

星狀骨折縱行骨折

蝶性骨折爆裂性骨折

T型、Y型、及V型骨折

根據(jù)骨折的數(shù)量分類

雙骨折(粉碎性)

多發(fā)性骨折

根據(jù)骨折后的時(shí)間分類

新鮮骨折(2-3周)

陳舊性骨折(3周以上)

根據(jù)骨骺損傷情況分類

Ⅰ型單純脛骨遠(yuǎn)端全骨骺分離

Ⅱ型脛骨遠(yuǎn)端全骨骺分離合并干骺端骨折片分離

Ⅲ型脛骨遠(yuǎn)端骨骺的內(nèi)踝、前后唇或骨骺外側(cè)

部分骨折

Ⅳ型Ⅲ型骨骺損傷合并骨骺附著部干骺部骨折

Ⅴ型屬于骨骺縱向擠壓損傷第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)和診斷

ClinicalManifestationand

DiagnosisofFracture

一、外傷史

受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、受傷的姿勢(shì)暴力運(yùn)動(dòng)的方式和大小二、癥狀和體征疼痛、壓痛與傳導(dǎo)痛局部腫脹及淤斑功能障礙畸形異常活動(dòng)和骨擦音

三、影像學(xué)檢查

X線

骨折的部位、形態(tài)和類型

CT

脊椎骨折

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

MRI

具有矢狀,額狀和橫斷三維之成像特點(diǎn)骨折與軟組織挫傷的鑒別第三節(jié)骨折的愈合和功能恢復(fù)

HealingandFunctional

RecoveryofFracture一、骨折的愈合過程血腫機(jī)化期(2-3周)骨折血腫網(wǎng)狀纖維血凝塊

毛細(xì)胞血管增生未分化的結(jié)締組織細(xì)胞吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞侵入壞死組織吸收肉芽組織纖維骨痂成纖維細(xì)胞作用

原始骨痂形成期(4-8周)

血腫機(jī)化軟骨內(nèi)骨化中間骨痂

外骨膜生發(fā)層膜內(nèi)骨化外骨痂會(huì)合

內(nèi)骨痂生發(fā)層膜內(nèi)骨化內(nèi)骨痂

橋梁骨痂

破骨細(xì)胞

骨痂鈣化

成骨細(xì)胞

骨痂改造(塑型)期

原始骨連接骨性連接恢復(fù)正常形態(tài)

成骨細(xì)胞Wolf定律

新生骨小梁

二、骨折部的生化變化

1、組織胺與乙酰膽堿

2、骨折血腫的酸潮

3、骨折血腫內(nèi)磷酸酶的作用

4、硫酸軟骨素在成骨中的作用組織胺乙酰膽堿類硫酸軟骨素局部血管擴(kuò)張骨斷端血腫成骨2/3WCa酸潮PH6.97-10dCa堿潮PH9.410W堿性磷酸酶成軟動(dòng)骨成骨活Ca成骨軟骨內(nèi)骨化膠原纖維三、影響骨折愈合因素

內(nèi)在因素年齡年齡越小,骨折愈合越快,改造能力越強(qiáng)全身病變慢性消耗性疾病(如糖尿病、重度營養(yǎng)不良、鈣代謝障礙、腫瘤等)使骨折愈合緩慢骨骺損傷骨骺骨折合并骨骺板損傷,可致畸形局部感染①感染后局部pH值↓,骨端脫鈣,②白細(xì)胞死亡釋放白細(xì)胞酶,阻礙局部血管再生骨折合并神經(jīng)傷

骨折愈合緩慢,骨痂少,可能是肢體缺乏神經(jīng)支配,

肌張力降低,血管動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變

局部血腫

認(rèn)為過大血腫,使局部血運(yùn)障礙,增加了內(nèi)、外骨痂的距離

骨折類型

骨折端接觸面積大的愈合快

骨折部位血液供應(yīng)

股骨頸骨折,股骨頭無菌性壞死

軟組織損傷

正常骨的營養(yǎng)主要依靠營養(yǎng)血管,還靠關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱附著處血供,軟組織損傷后對(duì)骨折愈合影響大

骨折數(shù)量

多發(fā)性骨折,全身創(chuàng)傷反應(yīng)劇烈,對(duì)骨折愈合也造成極大的影響

軟組織嵌入

軟組織嵌入骨折斷端會(huì)嚴(yán)重影響骨折愈合,甚至發(fā)生骨不連接

骨缺損

骨缺損不但使骨折難以愈合,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致短縮和不連接等

外在因素

復(fù)位

復(fù)位準(zhǔn)確,骨折愈合快。粗暴的手法復(fù)位,盲目的手術(shù)復(fù)位均將破壞血運(yùn),影響愈合

牽引

過度牽引,可以造成骨折不連接,局部壓縮可促進(jìn)骨折愈合

外固定

有效外固定對(duì)已復(fù)位骨折頗有益,因此要嚴(yán)格遵守

①維持骨折對(duì)位

②控制骨端勿使旋轉(zhuǎn)、成角

③保護(hù)已形成骨痂

內(nèi)固定

無論采用哪一種內(nèi)固定,堅(jiān)強(qiáng)可靠

骨折開放復(fù)位的時(shí)機(jī)

選擇手術(shù)時(shí)機(jī)?---急診手術(shù)、擇期手術(shù)

功能鍛煉

有利于骨折愈合,又能減少并發(fā)癥

物理因素

骨移植

骨折后期的并發(fā)癥第四節(jié)骨折的急救處理

EmegencyManagementofFracture一、整體與局部的關(guān)系整體搶救生命、處理局部傷二、骨折急救原則止血與傷口包扎臨時(shí)固定三、骨折端畸形的處理

糾正畸形、臨時(shí)固定

開放性骨折---變開放骨折為閉合骨折,

再按骨折處理

四、骨折傷員的其它處理

止痛(防止濫用止痛藥)

頭顱、胸、腹、骨盆和脊柱脊髓傷的

院前急救和院內(nèi)急救

第五節(jié)骨折的治療原則

TreatmentofClosedFrcacture一、骨折的治療原則基本原則復(fù)位、固定、康復(fù)治療常用的復(fù)位和固定方法手法復(fù)位加外固定復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)1、解剖復(fù)位:對(duì)位、對(duì)線完全良好。2、功能復(fù)位:(1)骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位及側(cè)方成角移位必須完全矯正。(2)縮短移位在成人下肢骨折不超過1CM;兒童如無骨骺損傷,下肢短縮在2CM以內(nèi)。(3)成角移位:下肢骨折輕微的向前或向后成角,(成人不大于10°,兒童不大于15°)與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致,日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。(4)長骨干橫行骨折,骨折端對(duì)位至少達(dá)三分之一,干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位四分之三。(5)上肢骨折要求也不一致。持續(xù)牽引復(fù)位、外固定切開復(fù)位和內(nèi)固定二、整復(fù)和固定整復(fù)的時(shí)間

愈早愈好麻醉的選擇

上肢臂叢、局部麻醉下肢硬膜外麻醉、腰骶麻醉或局麻復(fù)位與固定方法手法整復(fù)外固定石膏、小夾板、骨牽引固定滑動(dòng)牽引固定功能鍛煉三、手術(shù)切開整復(fù)內(nèi)固定(一)切開復(fù)位的適應(yīng)證肌肉收縮骨折端不易手法復(fù)位對(duì)合者骨折端有軟組織嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,非手術(shù)不易達(dá)到關(guān)節(jié)面平整者合并有神經(jīng)或血管損傷經(jīng)多次閉合復(fù)位達(dá)不到功能對(duì)位者骨不連或陳舊性骨折畸形愈合影響功能開放性骨折(二)手術(shù)的具體要求1.術(shù)前準(zhǔn)備

-體格檢查

-手術(shù)部位準(zhǔn)備

-術(shù)前用藥2.手術(shù)方法

-復(fù)位暴露

-骨折整復(fù)

-骨折內(nèi)固定3.內(nèi)固定器材

-接骨板-螺絲釘-髓內(nèi)釘-鋼針及鋼絲4.術(shù)后處理

-外固定-抗感染-X線檢查三、手術(shù)切開整復(fù)內(nèi)固定(1)三、手術(shù)切開整復(fù)內(nèi)固定(2)第六節(jié)開放性骨折的治療

TreatmentofOpenFracture一、開放性骨折的特點(diǎn)骨折污染嚴(yán)重、血管神經(jīng)傷、并發(fā)癥多二、開放性骨折的處理原則

早期徹底清創(chuàng)整復(fù)及固定骨折消滅創(chuàng)面變開放性骨折為閉合性骨折早期清創(chuàng)的重點(diǎn)1.止血、抗生素、破傷風(fēng)抗毒素2.麻醉3.清潔傷口4.消毒5.切除失去活力的組織6.保留與軟組織和骨膜相連骨片7.骨折復(fù)位與固定8.修復(fù)骨折部損傷的神經(jīng)、血管、肌腱9.引流、減張、10.制動(dòng)6-8h以內(nèi)手術(shù)過程三、內(nèi)固定及骨外固定的應(yīng)用開放傷6~8h以內(nèi),徹底清創(chuàng),可以考慮內(nèi)固定四、合理使用抗生素五、火器性骨折的特點(diǎn)和戰(zhàn)傷分級(jí)救治原則傷口中帶有泥土、彈片、破碎的衣片等六、戰(zhàn)傷分級(jí)救治原則

一級(jí)醫(yī)院初期外科處理傷口部一期縫合二級(jí)醫(yī)院或骨??漆t(yī)院3-5天進(jìn)行傷口延期處理第七節(jié)骨折的并發(fā)癥

ComplicationsofFracture一、早期全身并發(fā)癥休克多見于合并頭、胸腹部傷、多發(fā)傷,嚴(yán)重的擠壓傷和大的開放骨折、多處骨折神經(jīng)血管合并傷某些部位的骨折能引起血管部位的損傷如:肘部骨折引起的肱動(dòng)脈損傷

脂肪栓塞綜合征

病因:髓內(nèi)脂肪組織進(jìn)入血循環(huán)

發(fā)病機(jī)制:骨折處的脂肪滴通過開放的靜脈進(jìn)入血流

臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù):

1、病史:創(chuàng)傷和骨折史傷后12~48小時(shí)發(fā)病

2、癥狀和體征:體溫升高、心動(dòng)過速、呼吸增快及呼

吸困難等;肩、頸、胸部和眼結(jié)膜下出血點(diǎn);昏迷、

嗜睡、偏癱及去大腦強(qiáng)直

3、胸片檢查:傷后48小時(shí)出現(xiàn)肺部陰影改變,典型者

呈暴風(fēng)雪樣陰影

4、眼底檢查:可見有脂肪滴或出血

5、化驗(yàn)檢查:血紅蛋白含量較低,血小板減少及紅細(xì)

胞沉降率增快等

6、預(yù)防及治療:關(guān)鍵是預(yù)防,應(yīng)強(qiáng)調(diào)及早對(duì)休克的防治,

骨折局部的制動(dòng)及避免對(duì)骨髓腔的突然

加壓。呼吸系統(tǒng)支持療法、藥物療法、

激素療法、白蛋白及抑肽酶等改善體質(zhì)感染

開放性骨折,處理不及時(shí)、不徹底

創(chuàng)傷后急性呼吸衰竭

病因:嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折,大出血,感染,輸液過量,

脂肪栓塞

1、臨床表現(xiàn):突然起病,煩躁不安,呼吸頻率快,

進(jìn)行性呼吸困難,動(dòng)脈血氧分壓降到50mmHg,胸

部X片兩肺野呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤和磨砂玻璃樣

陰影

2、診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn),胸部X線片,血?dú)夥治龅?/p>

3、防治:對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者要保持呼吸通暢、防止感染

輸入白蛋白、皮質(zhì)激素、利尿劑等

墜積性肺炎

病因:長期臥床、尤其高齡病人

預(yù)防與治療:

1、深呼吸

2、引體向上運(yùn)動(dòng)

3、翻身及拍打胸背部

4、已形成墜積性肺炎者:抗生素,支持療法及

對(duì)癥處理等二、局部并發(fā)癥血管損傷

后果嚴(yán)重、休克、局部腫脹診斷:外傷史、臨床癥狀、X線平片判定骨折情況、血管造影急性期較少應(yīng)用、數(shù)字減影(DSA)對(duì)判定損傷及特點(diǎn)幫助較大治療:立即止血,選擇結(jié)扎,加壓包扎及輸血等有效措施。骨折復(fù)位及制動(dòng),最終血管探查神經(jīng)損傷

骨折移位的程度:壓迫神經(jīng)或斷裂

缺血性攣縮(Volkmann’sContracture)

病因:動(dòng)脈血流受阻

1、機(jī)械壓迫

2、血管攣縮

3、肌間隔綜合征

臨床癥狀:

1、疼痛(Pain)

2、蒼白(Pallor)

3、脈搏減弱或消失(Pulse)

4、麻痹(Para

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