乳腺癌的手術(shù)治療進(jìn)展

乳腺癌的手術(shù)治療進(jìn)展第1頁/共39頁乳腺癌的手術(shù)治療進(jìn)展第2頁/共39頁

乳腺癌的發(fā)病率在歐洲、北美、澳大利亞和許多拉丁美洲國家長期居于女性惡性腫瘤的首位，占女性惡腫瘤的20％～30％。中國女性乳腺癌的發(fā)病率與世界多數(shù)發(fā)達(dá)國家相比雖然較低，但據(jù)最近國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從20世紀(jì)末到21世紀(jì)初的短短20年里，該病發(fā)病率已急速上升，而發(fā)病年齡也逐漸年輕化。值得注意的是乳腺癌越來越集中在大城市，其中北京、上海兩地女性乳腺癌發(fā)病率已接近西方乳腺癌高發(fā)國家，而在部分大中型城市，乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位。第3頁/共39頁探討內(nèi)容解剖分期分型手術(shù)類型進(jìn)展第4頁/共39頁解剖第5頁/共39頁第6頁/共39頁第7頁/共39頁第8頁/共39頁第9頁/共39頁TNM國際分期法第10頁/共39頁原發(fā)腫瘤(T)分期Tx原發(fā)腫瘤情況不詳To原發(fā)腫瘤未捫及Tis原位癌(包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌)；

Paget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl腫瘤最大徑小于2cmT1mic腫瘤最大徑小于0．1cmT1a腫瘤最大徑0，1cm-o．5cmT1b腫瘤最大徑0．5cm-1cmT1c腫瘤最大徑1Cm-2cmT2腫瘤最大徑2cm-5cmT3腫瘤最大徑超過5cmT4腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a腫瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮膚水腫(包括橘皮樣水腫)，皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過同側(cè)乳房T4c包括T4a及T4，T4d炎性乳腺癌注：①皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4d外，可以出現(xiàn)在T1、T2、T3中，不影響分期。②Paget病時如乳房內(nèi)有腫塊．則按照腫瘤大小區(qū)分。③胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌。第11頁/共39頁

局部淋巴結(jié)(N)分期Nx局部淋巴結(jié)未捫及No局部淋巴結(jié)情況不詳(以往已切除)N1同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動N2同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移第12頁/共39頁遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)分期Mx有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)第13頁/共39頁臨床分期第14頁/共39頁0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0TlN1*M0(*N1的預(yù)后同N0)T2N0M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T0N2M0TlN2M0T2N2M0T3Nl、2M0Ⅲb期T4，任何N，M0任何T，NlM0Ⅳ期任何T，任何N，M1第15頁/共39頁病理分期病理分期要求對腋底部淋巴結(jié)(最少6個)作手術(shù)切除檢查

PT原發(fā)病灶，與TNM分期相同

PN局部淋巴結(jié)

PNx有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不詳

PN0局部腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

PN1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不融合

PN1a淋巴結(jié)內(nèi)僅切片上可見轉(zhuǎn)移灶，小于0．2cmPN1b肉眼可見轉(zhuǎn)移灶，其中一個大于0．2cm①微小轉(zhuǎn)移灶，大小0．2cm-2cm⑦1—3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小0．2cm-2cm③＞4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移④轉(zhuǎn)移灶超過淋巴結(jié)包膜(小于0．2cm)⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過2cmN2、3同TNM分期第16頁/共39頁乳腺癌的組織學(xué)類型分型原則原發(fā)癌全部切片觀察后，綜合判斷分型。由于乳腺癌多為混合型癌，幾種形態(tài)并存時，診斷以其中占優(yōu)勢的成分命名。次要成分可在其后注明。第17頁/共39頁分型標(biāo)準(zhǔn)第18頁/共39頁非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤性特殊型癌浸潤性非特殊型癌其它罕見癌第19頁/共39頁非浸潤性癌

1、導(dǎo)管內(nèi)癌癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜．導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞可排列呈實性、篩狀、低乳頭狀或管狀，不再分亞型。

2、小葉原位癌發(fā)生于小葉內(nèi)，癌細(xì)胞未突破末稍乳管或腺泡基底膜之小葉癌．小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無極性的癌細(xì)胞。管、泡腔及肌上皮細(xì)胞消失，癌細(xì)胞體積稍大，形狀大小較一致，胞漿較豐富，胞核稍大，染色質(zhì)細(xì)致，常較淡染，核分裂相少。第20頁/共39頁早期浸潤性癌

1、導(dǎo)管癌早期浸潤導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始生芽．向間質(zhì)浸潤，若生芽分支或散入間質(zhì)者，歸浸潤型導(dǎo)管癌。

2、小葉癌早期浸潤小葉原位癌的癌細(xì)胞突破末稍乳管或腺泡壁基底膜，開始向小葉內(nèi)間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)，若巳浸至小葉外者，歸浸潤性小葉癌。第21頁/共39頁浸潤性特殊型癌1、乳頭狀癌癌實質(zhì)以有纖維脈管束或無纖維脈管束的乳頭結(jié)構(gòu)為主者，可為非浸潤性與浸潤性乳頭狀癌．其浸潤往往出現(xiàn)于乳頭增生的基底部。2、髓樣癌伴大最淋巴細(xì)胞浸潤癌細(xì)胞較大，胞漿豐富、淡嗜堿，胞膜不清，?；ハ嗳诤?，胞核空泡狀，核仁明顯，分裂相多見。癌細(xì)胞密集，常呈片塊狀分布，偶見乳頭狀結(jié)構(gòu)或彌漫分布。間質(zhì)少，癌邊界清楚。癌巢周圍有厚層淋巴細(xì)胞浸潤。3、小管癌(高分化腺癌)癌細(xì)胞立方形或柱狀，大小相當(dāng)一致，異型不明顯，核分裂相少見。大部分癌細(xì)胞形成大小比較規(guī)則的單層腺管，散亂浸潤于間質(zhì)中，引起纖維組織反應(yīng)。4、腺樣囊性癌由基底細(xì)胞樣細(xì)胞形成大小，形狀不一的片塊或小梁，其中有多少不等、大小較一致的圓形腔隙。腔面及細(xì)胞片塊周邊可見肌上皮細(xì)胞。第22頁/共39頁5、粘液腺癌癌實質(zhì)中，上皮粘液成分占半量以上。粘液絕大部分在細(xì)胞外，形成粘液湖；偶可見在細(xì)胞內(nèi)，呈印戒樣細(xì)胞。不包括偶見印戒樣細(xì)胞或灶性粘液瑚的病例。6、大汗腺樣癌癌細(xì)胞大，呈柱狀、立方形或楔形，胞漿豐富、嗜酸。顆粒狀，有時可見頂漿突起。胞核輕度到中度異型。癌細(xì)胞形成小巢、腺泡或小乳頭。主，間質(zhì)常明顯分離。應(yīng)排除其它型癌的大汗腺樣變(嗜酸性變)。7、鱗狀細(xì)胞癌癌實質(zhì)全部為典型的鱗狀細(xì)胞癌，即可見細(xì)胞間橋角化?；蚣捌渌桶┌l(fā)生部分鱗狀上皮化生者，不在此例．8、乳頭派杰氏病乳頭或乳暈區(qū)表皮內(nèi)有散在或成巢胞漿談染的癌細(xì)胞。早期癌細(xì)胞多位于基底層，爾后可侵至表層。乳腺其它部位皮膚被癌浸潤者，不在此例．本型幾乎總是件發(fā)導(dǎo)管癌或其它浸潤性癌。第23頁/共39頁浸潤性非特殊型癌

1、浸潤性小葉癌小葉癌明顯向小葉外浸潤，包括小細(xì)胞型浸潤癌。癌細(xì)胞形態(tài)似小葉原位癌．癌細(xì)胞常呈單行、線狀或圍繞導(dǎo)管，似靶環(huán)狀排列。亦可單個散布于纖維間質(zhì)中。有時可見殘存的小葉原位癌灶。2、浸潤性導(dǎo)管癌導(dǎo)管癌中，浸潤性成分不超過癌實質(zhì)半量者。若超過半量，則以浸潤性癌的主要形態(tài)命名。3、硬癌癌細(xì)胞排列成細(xì)條索，或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)．纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密。第24頁/共39頁4、髓樣癌癌細(xì)胞排列成片塊或巢狀，密集，可有腺樣結(jié)構(gòu)．纖維間質(zhì)成分少于三分之一，無大量淋巴細(xì)胞浸潤。5、單純癌介于硬癌與髓樣癌之間．即癌實質(zhì)與纖維間質(zhì)的比例近似；癌細(xì)胞主要排列成不規(guī)則的條索或小梁；也可有腺樣結(jié)構(gòu)。6、腺癌癌實質(zhì)中，腺管狀結(jié)構(gòu)占半量以上者。癌細(xì)胞異型性可朋顯，腺管的型狀及層次很不規(guī)則。第25頁/共39頁其它罕見癌

1、分泌型(幼年性)癌癌細(xì)胞淡染．排列成條索。腺樣或巢狀，有顯著的分泌現(xiàn)象。腺細(xì)胞內(nèi)和腺樣腔隙中，有抗淀粉酶的PAS陽性物質(zhì)。

2、富脂質(zhì)癌(分泌脂質(zhì)癌)癌細(xì)胞大，胞漿透明或呈泡沫狀．脂肪染色呈強(qiáng)陽性。胞核不規(guī)則，核仁顯著。癌細(xì)胞排列方式不定，可伴有導(dǎo)管內(nèi)癌或小葉原位癌成分。

3、腺纖維瘤癌變腺纖維瘤的上皮成分部分或全部呈惡性形態(tài)，可表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)癌或小葉原位癌，亦可進(jìn)一步發(fā)展為浸潤性癌。應(yīng)排除其它型癌侵犯纖維瘤。第26頁/共39頁4、乳頭狀瘤病癌變?nèi)轭^狀瘤病中。出現(xiàn)灶性癌組織，且兩者在形態(tài)上有過渡性改變。癌變區(qū)常表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)癌。

伴化生的癌乳腺癌組織中，有時可見到各種化生性改變，如部分上皮形成鱗狀細(xì)胞；間質(zhì)中有骨、軟骨形成等．這些腫瘤仍歸原來的組織類型．但需要注明化生性成分。第27頁/共39頁乳腺癌手術(shù)方式選擇在乳腺癌的治療中，手術(shù)治療仍占有重要地位。如何選擇比較恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，使由手術(shù)造成的損傷降低到最小范圍，又能達(dá)到根治的目的，是廣大醫(yī)務(wù)人員努力研究所追求的目標(biāo)。近年來隨著其它治療方法的發(fā)展，手術(shù)治療乳腺癌的方法也在不斷變化，其發(fā)展過程由原來的從小到大，近年又由大漸漸地縮小手術(shù)范圍。隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床早期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌日益增多，以及其它各種治療方法的發(fā)展，乳腺癌手術(shù)治療的術(shù)式也相應(yīng)發(fā)生了變化。對早期乳腺癌已采用乳腺部分切除術(shù)；對中晚期乳腺癌則多實行改良根治術(shù)；傳統(tǒng)的根治術(shù)已減少?，F(xiàn)對有關(guān)手術(shù)治療乳腺癌的術(shù)式進(jìn)行探討如下：第28頁/共39頁

根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窩淋巴組織。在1894年Halsted推行了此術(shù)式，并成為近一個世紀(jì)乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本世紀(jì)70年代后，以Fisher為代表的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，不管局部乳腺手術(shù)切除如何徹底，遠(yuǎn)期存活率無明顯改善。據(jù)1992年美國國家癌癥基本資料記載，此術(shù)式由上世紀(jì)70年代約占全國乳腺癌術(shù)式的50％已降至上世紀(jì)80年代的2％，多被乳腺部分切除術(shù)和改良根治術(shù)所取代。但對較晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治術(shù)卻不如根治性乳腺切除術(shù)。第29頁/共39頁擴(kuò)大根治性乳腺切除術(shù)

手術(shù)包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴組織和同側(cè)胸骨旁淋巴組織。1952年Urban和Baker推行。Urben術(shù)式可作為此類手術(shù)的代表。國內(nèi)外有人對擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行改良，是在Urban手術(shù)的基礎(chǔ)上保留胸大肌和胸小肌，有人對改良擴(kuò)大根治術(shù)加以改進(jìn)，僅保留胸大肌，切除胸小肌。在此類手術(shù)的療效問題上爭議較多，主張實行者認(rèn)為此類術(shù)式對中心及內(nèi)象限腫瘤的乳腺癌病人的生存率明顯延長。相反的報道也有，認(rèn)為該術(shù)式治療的所有病人與中心及內(nèi)象限腫瘤的病人間生存率沒有差異。盡管目前仍有少數(shù)人應(yīng)用該術(shù)式，但相對而言其損傷大，手術(shù)并發(fā)癥較多，多數(shù)學(xué)者已放棄使用。第30頁/共39頁

改良根治術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窩淋巴組織。1948年P(guān)atey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss進(jìn)一步改進(jìn)(保留胸小肌跟I一式)。在Patey術(shù)式的基礎(chǔ)上Roses進(jìn)行了改進(jìn)，其不同點(diǎn)是將胸大肌由肱骨止點(diǎn)處切斷，翻起胸大肌切除胸小肌并清掃腋窩，再將胸大肌切斷部縫合。由于Patey術(shù)式損傷了胸前神經(jīng)，術(shù)后使胸大肌萎縮而名存實亡，一些學(xué)者提出了保留胸前神經(jīng)的改良根治術(shù)，很快國內(nèi)一些人接受了這一術(shù)式。這類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能達(dá)到根治性手術(shù)的目的，又保留了胸大肌及其功能；減少了上肢水腫及功能影響；減輕了術(shù)區(qū)外形上的缺陷；有利于乳房再造。上世紀(jì)70年代初美國采用該術(shù)式約占24％，至上世紀(jì)80年代增至71．6％，而一度成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但1988年又降為45．2％，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。第31頁/共39頁全乳腺切除術(shù)

手術(shù)包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清掃。1948年Mcwhirter提出全乳腺切除加放療與根治性乳腺切除術(shù)具有同樣的效果。而不加放療組局部復(fù)發(fā)率卻高于放療組。但原位導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，適于該術(shù)式，一些不宜行乳腺部分切除的病人也可考慮這一術(shù)式。第32頁/共39頁部分乳腺切除術(shù)手術(shù)包括腫瘤所在部位的乳腺象限切除術(shù)及局限性切除術(shù)。此類手術(shù)常和其他抗癌療法聯(lián)合應(yīng)用。目前歐美國家及日本日益風(fēng)行。Montegue等對1073例微小、I期和Ⅱ期乳腺癌做了乳腺部分切除術(shù)與乳腺癌根治術(shù)(含標(biāo)準(zhǔn)、改良根治術(shù)728例)的同期對照研究，兩組各期5年和10年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；在縮小手術(shù)切除范圍和減少手術(shù)破壞的情況下，依然可以取得不影響遠(yuǎn)期生存率的效果；保存完美的乳腺外形，以滿足患者精神方面的需要，從而肯定了該術(shù)式的臨床實用價值。第33頁/共39頁此種手術(shù)禁忌證：病人愿做全乳腺切除術(shù)或乳腺根治術(shù)；同一乳腺不同象限有兩個以上癌灶；患乳有彌漫性鈣化灶，影響對術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)的判斷；妊娠3個月以上(也有提出6個月以內(nèi)者)；所在地區(qū)缺乏放療設(shè)備及有經(jīng)驗的放療醫(yī)生；小葉原位癌；彌漫型管內(nèi)原位癌；術(shù)后不能耐受放療者；腫瘤位于中心區(qū)者。第34頁/共39頁手術(shù)應(yīng)將癌塊連同周圍1～2cm距離的正常乳腺組織一起切除；不少人強(qiáng)調(diào)以墨水標(biāo)定方法以便立即冰凍切片或石蠟切片驗定邊緣有無腫瘤。若為陽性，應(yīng)即再擴(kuò)大切除范圍，直到陰性則止；或清除全部I群淋巴結(jié)，如N1b，清除I、Ⅱ群；如受累確切無疑時，不拘個數(shù)，清除全部腋窩淋巴結(jié)。至于放療是否常規(guī)應(yīng)用意見不一。Fisher等認(rèn)為無論腋窩淋巴結(jié)陽