中國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及改革方向分析報(bào)告

中國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及改革方向分析

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念及相關(guān)政策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高及政府和相關(guān)研究領(lǐng)域的重視，以及為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)它與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有以下四方面區(qū)別

國家出臺(tái)了一系列政策對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行大力扶持，目前，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施運(yùn)行已滿15年，國家針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)劃不斷出爐，為行業(yè)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境?；踞t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策日期部門相關(guān)政策概述2016年1月3日國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。2017年1月19日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案的通知》為貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會(huì)精神和《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》，根據(jù)《中國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個(gè)試點(diǎn)城市行政區(qū)域暫時(shí)調(diào)整適用〈中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法〉有關(guān)規(guī)定的決定》2017年6月20日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用2019年6月20日國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》為加快推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，我局研究起草了《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。2020年2月28日國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于調(diào)整規(guī)范《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》部分藥品名稱等的通知》為做好《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）的落地實(shí)施工作，經(jīng)核實(shí)、研究，現(xiàn)決定對(duì)目錄中部分藥品名稱等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整規(guī)范，并對(duì)部分藥品的醫(yī)保目錄歸屬進(jìn)行了認(rèn)定。2020年7月10日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩??；踞t(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提升，對(duì)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時(shí)出臺(tái)有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A(yù)付部分資金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，體現(xiàn)了我國社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。但也要看到，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸墼p騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線2018年7月6國家醫(yī)保局、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是全民醫(yī)保制度的重要內(nèi)容，對(duì)保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保權(quán)益、助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)和為全面建成小康社會(huì)奠定健康基礎(chǔ)具有重要意義。黨的十九大提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神，進(jìn)一步加強(qiáng)制度整合，理順管理體制，提升服務(wù)效能

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2007年試點(diǎn)2010年在中國鋪開以來，取得了明顯的成效，制度的覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)也穩(wěn)步增長(zhǎng)。2019年中國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8426億元。

2018年中國參加職工醫(yī)保31681萬人，同比增長(zhǎng)4.5%；2019年中國參加職工醫(yī)保32925萬人，同比增加1244萬人，增長(zhǎng)3.9%。

2018-2019年中國參加職工醫(yī)保人數(shù)及增長(zhǎng)走勢(shì)資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018年中國在職職工參加職工醫(yī)保23308萬人，同比增長(zhǎng)4.6%；2019年中國在職職工參加職工醫(yī)保24224萬人，同比增長(zhǎng)3.9%。

2010-2019年中國職工醫(yī)保在職參保人數(shù)及增長(zhǎng)走勢(shì)資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

相關(guān)報(bào)告：發(fā)布的《2020-2026年中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查及發(fā)展趨勢(shì)分析報(bào)告》

2018年中國參加職工醫(yī)保職工中退休職工8373萬人，同比增長(zhǎng)4.2%。在職退休比為2.78。2019年中國參加職工醫(yī)保職工中退休職工8700萬人，同比增長(zhǎng)3.9%。在職退休比為2.78。

20102019年中國職工醫(yī)保退休參保人數(shù)及增長(zhǎng)走勢(shì)資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018年中國企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員這三類參加職工醫(yī)保的參保人（包括在職職工和退休人員）分別為21520萬人、6119萬人、4042萬人，分別同比增加887萬人、159萬人、312萬人，分別占參?？?cè)藬?shù)的67.9%、19.3%和12.8%。2019年企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員這三類參保人（包括在職職工和退休人員）分別為22267萬人、6232萬人、4426萬人，分別同比增加747萬人、113萬人、384萬人，分別占參?？?cè)藬?shù)的67.6%、18.9%和13.4%。

2017-2019年中國職工醫(yī)保參保人員情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2017-2019年中國工醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018年我國職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保人員分別為29001萬人、2680萬人，分別占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的91.5%和8.5%。2019年我國職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保人員分別為30235萬人、2690萬人，分別占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的91.8%和8.2%。

2018-2019年中國職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保人員及占比情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2、基金收支規(guī)模分析

2018年我國職工醫(yī)?；鹗杖?3538億元，同比增長(zhǎng)10.3%；基金支出10707億元，同比增長(zhǎng)13.1%。2019年我國職工醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）收入15845億元，同比增長(zhǎng)10.7%；基金（含生育保險(xiǎn)）支出12663億元，同比增長(zhǎng)10.4%。

2018-2019年我國職工醫(yī)?；鹗杖爰霸鲩L(zhǎng)走勢(shì)資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018-2019年我國職工醫(yī)?；鹬С黾霸鲩L(zhǎng)走勢(shì)資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018年中國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入8241億元，同比增長(zhǎng)7.8%；統(tǒng)籌基金支出6494億元，同比增長(zhǎng)12.7%；統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存1747億元，累計(jì)結(jié)存11466億元。2019年我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）收入10005億元，同比增長(zhǎng)10.9%；統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）支出7939億元，同比增長(zhǎng)9.4%；統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）當(dāng)期結(jié)存2066億元，累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）14128億元。

2018-2019年中國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入與支出情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018-2019年中國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存與累計(jì)結(jié)存情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018年我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入5297億元，同比增長(zhǎng)14.3%；個(gè)人賬戶支出4212億元，同比增長(zhǎng)13.7%；個(gè)人賬戶當(dāng)期積累1084億元，累計(jì)積累7284億元。2019年我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入5840億元，同比增長(zhǎng)10.3%；個(gè)人賬戶支出4724億元，同比增長(zhǎng)12.2%；個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1116億元，累計(jì)結(jié)存8426億元。

2018-2019年中國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入與支出情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018-2019年中國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)期積累與累計(jì)積累情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

3、享受待遇人次分析

2018年參加職工醫(yī)保人員享受待遇19.8億人次，同比增長(zhǎng)9.0%。其中：普通門急診17.1億人次，同比增長(zhǎng)8.8%；門診慢特病2.1億人次，同比增長(zhǎng)12.7%；住院0.6億人次，同比增長(zhǎng)6.7%。2019年參加職工醫(yī)保人員享受待遇21.2億人次，同比增長(zhǎng)7.3%。其中：普通門急診18.1億人次，同比增長(zhǎng)5.8%；門診慢特病2.6億人次，同比增長(zhǎng)19.4%；住院0.6億人次，同比增長(zhǎng)6.8%。2012-2019年中國職工醫(yī)保享受待遇人次及人均就診次數(shù)情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理2018-2019年中國職工醫(yī)保就診人數(shù)情況-普通門急診就診人數(shù)：億人次普通門急診就診人數(shù)同比增長(zhǎng)%門診慢特病就診人數(shù)：億人次門診慢特病就診人數(shù)同比增長(zhǎng)%住院人數(shù)：億人次住院人數(shù)同比增長(zhǎng)%2018年17.18.80%2.112.70%0.66.70%2019年18.15.80%2.619.40%0.66.80%資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理2018-2019年中國職工醫(yī)保就診人數(shù)增長(zhǎng)情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理2012-2019年中國職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用和住院率情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理2018-2019年中國職工醫(yī)保參保人員人均就診及住院情況-職工醫(yī)保參保人員人均就診：次同比增加：次住院率%同比增長(zhǎng)%在職職工住院率%同比增長(zhǎng)%退休人員住院率%同比增長(zhǎng)%2018年6.20.318.30%0.40%9.70%0.20%42.10%0.90%2019年6.40.218.70%0.40%10.10%0.40%42.50%0.40%資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

4、次均住院費(fèi)用分析

2018年中國職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11888元，同比增長(zhǎng)6.3%；次均住院統(tǒng)籌基金支出7839元。2019年中國職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11888元，同比增長(zhǎng)6.3%；次均住院統(tǒng)籌基金支出7924元。

2012-2019年中國職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支出情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

在住院費(fèi)用的構(gòu)成方面，西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)為醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的主要支出項(xiàng)目。城鎮(zhèn)職工住院總費(fèi)用構(gòu)成中，西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)排在前3位，構(gòu)成比分別為39．91％、27．21％、14．15％。護(hù)理費(fèi)、中藥費(fèi)、其他費(fèi)用排在后3位，構(gòu)成比分別為1．51％、1．48％、0．91％。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者住院費(fèi)用構(gòu)成前3位資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者住院費(fèi)用構(gòu)成后3位資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

5、住院報(bào)銷水平分析

2018年中國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付81.6%。其中統(tǒng)籌基金支付79.7%，個(gè)人負(fù)擔(dān)28.2%。二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付84.0%，高出三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.5%。2019年中國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%，個(gè)人負(fù)擔(dān)24.4%。二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個(gè)、4.3%。

2019年中國職工醫(yī)保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付比例情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理2018年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用12140億元，同比增長(zhǎng)26.9%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用10495億元，個(gè)人賬戶在藥店支出費(fèi)用1645億元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用中，退休人員醫(yī)療費(fèi)用6256億元，同比增長(zhǎng)8.9%；在職職工醫(yī)療費(fèi)用4239億元，同比增長(zhǎng)10.8%；人均醫(yī)療費(fèi)用3313元，同比增長(zhǎng)5.0%。

2019年我國職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用14001億元，同比增長(zhǎng)15.3%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用11971億元，個(gè)人賬戶在藥店支出費(fèi)用2029億元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用中，退休人員醫(yī)療費(fèi)用7054億元，同比增長(zhǎng)12.8%；在職職工醫(yī)療費(fèi)用4918億元，同比增長(zhǎng)16.0%；人均醫(yī)療費(fèi)用3723元，同比增長(zhǎng)12.4%。

2018-2019年中國職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018-2019年中國職工醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

2018-2019年中國職工醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用情況資料來源：國家醫(yī)療保障局、整理

二、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的問題及改革方向分析

醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度,我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)