抗生素的臨床合理使用及進展

抗生素應(yīng)用---作用部位及(Ji)機制第一頁，共三十八頁。長半(Ban)衰期的抗菌藥

頭孢三嗪：6-8h

羅紅霉素：11.9h

阿奇霉素：41h

培氟沙星：7.5-11h

洛美沙星：6.81-7.45h

氟羅沙星：10h1-2次/天給藥即可短半衰期的抗菌藥大多數(shù)青霉素：1h

泰能：1h左右個別三代頭孢四代頭孢1-2h

宜一日量分多次給抗生素應(yīng)用---半衰期第二頁，共三十八頁。口服吸(Xi)收率>80%易過血腦屏障易穿透細胞膜磺胺類青霉素頭孢呋辛氨曲南林可霉素磷霉素萬古霉素甲硝唑氟喹諾酮類阿莫西林頭孢拉丁氯霉素克林霉素青霉素V

氟喹諾酮甲硝唑復(fù)方新諾明氟喹諾酮異煙肼吡嗪酰胺抗生素應(yīng)用---吸收及分布第三頁，共三十八頁。菌必治，哌拉西林，頭孢(Bao)派酮，蓋保世靈

與顧客氯霉素，林可霉素，頭孢孟多萘啶青霉素，氨基糖甙類胃腸濃度高骨組織濃度高肝膽汁濃度高尿液濃度高頭孢美唑，頭孢西丁，頭孢呋辛，哌拉西林，菌必治，頭孢噻肟，氟喹諾酮類，氨基甙類，萬古霉素，氟康唑等抗生素應(yīng)用---吸收及分布第四頁，共三十八頁?？股睾笮?yīng)（PAE）：

指體內(nèi)藥濃度雖已<MIC,仍在一定時間內(nèi)發(fā)揮持續(xù)抑菌作用。

氨基甙類：體內(nèi)4-8h對金葡，肺炎克(Ke)雷伯，銅綠假單胞

仍有作用。

大環(huán)內(nèi)酯類：體內(nèi)3-3.5h對流感桿菌，肺鏈，化膿鏈球

菌仍作用?？股貞?yīng)用---藥物動力學最低抑菌濃度(MIC):

能抑制培養(yǎng)基內(nèi)細菌生長的最低濃度。

第五頁，共三十八頁。超過(Guo)MIC的時間（T＞MIC）

即高于MIC90的時間，與游離抗生素的血清濃度超過MIC的時間有關(guān)，是評價時間依賴型抗生素效果的主要參數(shù)。

給藥方式對抗菌活性的影響：

時間依賴的殺菌作用：青霉素、頭孢菌素類，14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、紅霉素）等。給藥方案的目的：療程最大化，T>MIC是主要指標。

濃度依賴的殺菌作用：氨基糖苷類，喹諾酮類，15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）。給藥方案的目的：濃度最大化?？股貞?yīng)用---藥物動力學第六頁，共三十八頁。青霉素類作用于革蘭陽性球菌和陰性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑(Zuo)西林，氯唑(Zuo)西林，雙氯西林，氟氯西林）廣譜青霉素（氨芐西林，阿莫西林）抗假單胞菌廣譜青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革蘭陰性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林,替莫西林）抗生素應(yīng)用----內(nèi)酰胺類第七頁，共三十八頁。頭孢菌素類

是一類廣譜半合成抗(Kang)生素，屬繁殖期殺菌劑。抗菌作用強，耐青霉素酶，療效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素少。抗生素應(yīng)用----內(nèi)酰胺類第八頁，共三十八頁。頭孢(Bao)一代頭孢二代頭孢三代對酶的穩(wěn)定性增強，腎毒性很弱或無對酶高度穩(wěn)定，無腎毒性頭孢四代抗G+菌++++

+++

++

+抗G－菌+

++

+++

++++

對酶穩(wěn)定對細菌細胞壁的穿透性強大殺菌更迅速。

對酶的穩(wěn)定性差，有腎毒性頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉啶頭孢呋肟頭孢替安頭孢氯氨卡頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢曲松頭孢吡肟代表藥物第九頁，共三十八頁。頭霉素類

抗菌譜廣：G+,G-菌,厭氧菌,需氧菌對質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定

頭孢(Bao)美唑（先鋒美他醇）頭孢西丁抗生素應(yīng)用---其他-內(nèi)酰胺類第十頁，共三十八頁。碳青霉烯類：是一種(Zhong)新型β內(nèi)酰胺類抗生素

抗菌譜廣對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

針對ESBLs，AmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用亞胺培南美羅培南帕尼培南抗生素應(yīng)用---其他-內(nèi)酰胺類第十一頁，共三十八頁。碳(Tan)青霉烯類比較泰能Imipenem美平Meropenem抗菌性強但對綠膿、MRSE差有CNS副作用可以通過D2通道綠膿、MRSA感染時可用少有CNS副作用第十二頁，共三十八頁。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

對G-菌作用強，對β-內(nèi)酰酶穩(wěn)定

氨(An)曲南

卡蘆莫南抗生素應(yīng)用---其他-內(nèi)酰胺類第十三頁，共三十八頁。氧頭孢烯(Xi)類

拉氧頭孢：抗菌譜廣，對G-菌活性強氟氧頭孢：對需氧菌，厭氧菌均有作用抗生素應(yīng)用---其他-內(nèi)酰胺類第十四頁，共三十八頁。

抗菌譜窄，屬殺菌劑。抗菌作用強，療效確切，但毒性突出，尤腎毒性。

萬古霉素(Su)

去甲萬古霉素多粘菌素桿菌肽抗生素應(yīng)用---多肽類第十五頁，共三十八頁。

主要針對(Dui)G－桿菌，有腎毒性、耳毒性，兒童慎用。鏈霉素慶大霉素卡那霉素妥布霉素丁胺卡那索替米星抗生素應(yīng)用---氨基糖甙類第十六頁，共三十八頁。主(Zhu)要用于需氧G+菌，支原體，衣原體，軍團菌，流感桿菌，卡他莫拉菌，淋球菌（新大環(huán)內(nèi)酯藥）。14元環(huán)—紅霉素，克拉霉素，羅紅霉，地紅霉素15元環(huán)—阿奇霉素16元環(huán)—麥迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米歐卡霉素抗生素應(yīng)用---大環(huán)內(nèi)酯類第十七頁，共三十八頁。

抗菌譜廣，半衰期較長；體內(nèi)分布廣，組織體液內(nèi)藥物濃度高，且易透過血腦屏障。幼年動物實驗中可引起軟骨(Gu)、關(guān)節(jié)損害，但近來，國內(nèi)外越來越多的資料證實，很多小兒接受喹諾酮類藥物治療后，并未出現(xiàn)軟骨(Gu)、關(guān)節(jié)損害。三代

環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星司帕沙星四代

莫西沙星（拜復(fù)樂）

加替沙星：人工合成，可用于萬古無效的MRSA?？股貞?yīng)用---喹諾酮類第十八頁，共三十八頁。頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的％

頭孢呋辛17％～88頭孢他啶20％～40％頭孢曲松1.5％～9％所有的β內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)(Fu)方抗生素不要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因為未獲任何國家有關(guān)部門批準

抗生素應(yīng)用注意第十九頁，共三十八頁。氨曲南對G＋菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴重感染，必須與抗G＋菌藥聯(lián)合應(yīng)用慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙對肺炎鏈球菌具有強(Qiang)大抗菌作用者為莫西沙星全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌(VSE)。(2004～2005年在法國已發(fā)現(xiàn)313例）抗生素應(yīng)用注意第二十頁，共三十八頁。感染部位常見感染菌首選藥物次選藥物口腔厭氧球菌、真桿菌屬、產(chǎn)黑素桿菌屬青霉素頭霉素類、紅霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素呼吸系統(tǒng)（多混合感染）消化鏈球菌、產(chǎn)黑素類桿菌、梭形桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬、脆弱類桿菌頭霉素類，林可霉素類+氨基糖苷類氯霉素或甲硝唑+氨基糖苷類，碳青霉烯類腹腔（多混合感染）脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧球菌頭霉素類，甲硝唑或克林霉素+氨基糖苷氯霉素+氨基糖苷類，碳青酶烯類中樞神經(jīng)系統(tǒng)（部分混合感染）脆弱類桿菌、梭形桿菌、消化鏈球菌氯霉素+青霉素（劑量宜大）甲硝唑+青霉素（劑量宜大）

常見厭氧菌感染(Ran)的治療第二十一頁，共三十八頁。深部真菌感染的病(Bing)原學治療

第二十二頁，共三十八頁。近年來出現(xiàn)多重耐藥球(Qiu)菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林腸球菌（MRSE）耐萬古腸球菌（VRE）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）細菌耐藥及對策第二十三頁，共三十八頁。第二十四頁，共三十八頁。細(Xi)菌對抗生素耐藥的類別

1.固有耐藥（intrinsicresistance）由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥如：腸道陰性桿菌對青霉素耐藥鏈球菌屬對慶大霉素耐藥嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素耐藥

2.獲得耐藥（acquiredresistance）通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥。

細菌耐藥及對策第二十五頁，共三十八頁。

A組β-內(nèi)酰(Xian)胺酶（青霉素、超廣譜酶）[ESBLs]D組β-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）［甲氧西林酶］C組β-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）[AmpC]獲得性耐藥機理中“水解酶”是重要的選藥依據(jù)細菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達300余種絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶金屬β-內(nèi)酰胺酶B組β-內(nèi)酰胺酶

[碳青霉烯酶]細菌耐藥及對策第二十六頁，共三十八頁。聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株

①病因不明的嚴重感染

②單一抗生素不能控制的混合感染

③針對耐藥菌株或為避免產(chǎn)生耐藥菌株者

④聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者

單一抗生素自然耐藥變異率為10-8，聯(lián)用時的細菌耐藥變異率為10-8×10-8＝10-16，在10-16

的情況下細菌幾(Ji)乎不出現(xiàn)耐藥細菌耐藥及對策第二十七頁，共三十八頁。

門診抗生(Sheng)素的選擇

發(fā)達國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細菌感染多見。年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染以G＋菌多見。新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染以G－菌多見。第二十八頁，共三十八頁。門診抗生(Sheng)素的選擇了解感染部位，局限細菌范圍了解社區(qū)感染的常見細菌社區(qū)感染也會有耐藥菌株

社區(qū)感染也會有混合感染社區(qū)感染也會有新細菌感染的可能性第二十九頁，共三十八頁。記住CAP呼吸道感(Gan)染病原中的主要細菌

門診抗生素的選擇

第三十頁，共三十八頁。咽炎病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、-溶血鏈球菌。扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。

門診抗(Kang)生素的選擇

不同部位的感染情況咽扁桃體中耳第三十一頁，共三十八頁。住院病人抗生素的(De)選擇

盡一切可能作病原學檢查醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能三甲醫(yī)院全自動培養(yǎng)儀細菌陽性報警時間在48h內(nèi)，G+桿菌需90.72h，葡萄球菌需50.6h，其它細菌均在48h內(nèi)。一旦細菌病原明確即應(yīng)進行病原治療血培養(yǎng)，如果60～72h未出現(xiàn)陽性報警，應(yīng)排除敗血癥，但陽性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用心去選擇抗生素第三十二頁，共三十八頁。曲(Qu)霉菌念珠菌大腸桿菌ESBLs大腸桿菌肺炎鏈球菌注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象

肺炎鏈球菌常是感染“多米諾骨牌”中的第一塊“骨牌”。

住院病人抗生素的選擇

第三十三頁，共三十八頁。院內(nèi)感(Gan)染的常見病原體常見細菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大腸埃希菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌陰溝腸桿菌耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌β溶血性鏈球菌

其它克雷白菌白念珠菌銅綠假單胞菌曲菌鮑氏不動桿菌毛霉菌混合感染（平均26.6％）：病毒＋細菌；細菌＋真菌；細菌＋非典型微生物住院病人抗生素的選擇第三十四頁，共三十八頁。PICU常見細(Xi)菌應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細菌PICU多見的細菌是

耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西肺炎鏈球菌肺炎克雷白桿菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株白念珠菌曲菌第