2022年醫(yī)學專題-新一輪醫(yī)院評審評價方法

新一輪醫(yī)院評審評價方法

與PDCA質(zhì)量(zhìliàng)管理運行體系掃盲二級綜合醫(yī)院(yīyuàn)等級復(fù)審領(lǐng)導小組辦公室

第一頁，共八十六頁。

新一輪評審評價培訓(péixùn)目錄衛(wèi)計委醫(yī)院等級評審（復(fù)審(fùshěn)）歷程PDCA質(zhì)量管理體系原理簡介√新一輪等級醫(yī)院評審評價核心內(nèi)容√新一輪等級醫(yī)院評審評價執(zhí)行標準醫(yī)院等級評審（復(fù)審）程序現(xiàn)場評審（復(fù)審）程序及方法√

評審（復(fù)審）存在的主要問題醫(yī)院評審（復(fù)審）準備要點√醫(yī)院評審（復(fù)審）其它事項/mobanCompanyLogo第二頁，共八十六頁。

國家等級(děngjí)醫(yī)院評審復(fù)審歷程1989年11月29日衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實施(shíshī)醫(yī)院分級管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號）。目的是調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，以增強其整體功能，充分合理地利用我國有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，更好地為人民健康服務(wù)。1994年2月國務(wù)院以第149號令發(fā)布了1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》。1996年開始準備，我院1997年通過了陜西省衛(wèi)生廳二級甲等綜合醫(yī)院的評定。工程空前浩大，要求三年醫(yī)院所有運行資料和數(shù)據(jù)，改病歷、補資料，加班加點，思想高度集中，精神極度疲憊，的確是一次人生的歷練。/mobanCompanyLogo第三頁，共八十六頁。

國家等級醫(yī)院評審復(fù)審(fùshěn)歷程認定結(jié)束后衛(wèi)生部認真總結(jié)和檢討了第一輪醫(yī)院分級管理評審過程：

正面評價：醫(yī)院評審工作歷時十年，取得了階段性成果：促進了醫(yī)院建設(shè)；培訓了大批醫(yī)院管理人員，提高了醫(yī)院的科學管理水平；促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高；增強了醫(yī)院的凝聚力；在一定程度上加強了醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)。

負面評價：由于評審結(jié)構(gòu)模式(móshì)存在較多的缺餡與不足，第一周期醫(yī)院評審工作出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：醫(yī)院方面弄虛作假、形式主義，有的工作不扎實，修改病歷，提供虛假資料，評審后滑坡；重“硬”輕“軟”、盲目擴大規(guī)模、爭相添購設(shè)備；評審標準和方法缺乏規(guī)范化和科學性；政府主導評審缺乏公平性和公正性；沒有形成醫(yī)院長效監(jiān)管機制等。傳統(tǒng)醫(yī)院評審出現(xiàn)的另一個突出問題是評價方法存在缺陷，由于在評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期現(xiàn)場準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，因此給被評醫(yī)院提供了弄虛作假的機會，最終導致評審結(jié)果不準確、不公平。其次，采取傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式評審忽略了以病人為中心而是以評審者、管理者為導向，評審難以發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)與管理流程中的疏失及風險。/mobanCompanyLogo第四頁，共八十六頁。

國家等級(děngjí)醫(yī)院評審復(fù)審歷程1998年8月11日衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1998]第21號），暫停開展第二周期醫(yī)院評審工作，以便“實事求是地認真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。至1998年底全國大規(guī)模的醫(yī)院評審工作暫時停止。1999年3月衛(wèi)生部批準開展《我國醫(yī)院評審工作評估》課題研究，中華醫(yī)院管理學會組成課題研究組歷時一年，做出了《我國醫(yī)院評審工作研究報告》，得到衛(wèi)生部領(lǐng)導(lǐnɡdǎo)的認可衛(wèi)生部于2005年發(fā)起在全國組織開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，實際上是醫(yī)院評審的延續(xù)或暫停階段的替代方式。2011年9月衛(wèi)生部修訂了《醫(yī)院評審暫行辦法》。/mobanCompanyLogo第五頁，共八十六頁。

國家等級醫(yī)院評審復(fù)審(fùshěn)歷程2012年3月12日衛(wèi)計委辦公廳關(guān)于《做好醫(yī)院評審工作》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號）。2012年3月衛(wèi)計委批準成立了醫(yī)院評審評價項目辦公室（簡稱“評審評價辦”），辦公室設(shè)在衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所。至此(zhìcǐ)，新一輪等級醫(yī)院評審評價重新啟動。2013年衛(wèi)計委逐步建立“服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)HQMS（醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)）”，探索基于信息化網(wǎng)絡(luò)平臺加強醫(yī)院日常監(jiān)管與評價的方法，通過監(jiān)測醫(yī)院直報數(shù)據(jù)，及時分析和發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量方面的突出問題，針對問題進行根因分析、有效指導醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。/mobanCompanyLogo第六頁，共八十六頁。

PDCA管理(guǎnlǐ)循環(huán)簡介PDCA循環(huán)(xúnhuán)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，它的實施需要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合運用各種管理技術(shù)和方法，完成對全面質(zhì)量管理體系的客觀評價。

一、四個階段：

Plan:

計劃：發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，制定改進計劃，提出

目標（P）

Do：

執(zhí)行：實施改進計劃（D）

Check：檢查：督導、評估計劃的實施效果（C）

Action：處理：總結(jié)優(yōu)化，肯定成績，再提出改進計劃（A）/mobanCompanyLogo第七頁，共八十六頁。

PDCA管理循環(huán)(xúnhuán)簡介/mobanCompanyLogo第八頁，共八十六頁。促進(cùjìn)醫(yī)院持續(xù)改進的進程計劃：Plan分析現(xiàn)狀提出問題診斷(zhěnduàn)原因改進計劃執(zhí)行Do：成立組織(zǔzhī)明確分工運行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗全面推廣持續(xù)改進

PDCA管理循環(huán)簡介/mobanCompanyLogo第九頁，共八十六頁。

PDCA管理(guǎnlǐ)循環(huán)簡介二、八個步驟：1、分析現(xiàn)狀，找出問題2、分析產(chǎn)生問題的原因3、要因確認4、擬定措施、制定計劃5、執(zhí)行措施、執(zhí)行計劃6、檢查驗證、評估(pínɡɡū)效果7、標準化，固定成績8、處理遺留問題、做出計劃，進入下一循環(huán)/mobanCompanyLogo第十頁，共八十六頁。

PDCA管理(guǎnlǐ)循環(huán)簡介三、PDCA的作用：1、PDCA循環(huán)是能使任何一項醫(yī)療活動有效進行的一種合乎邏

輯的工作程序，特別是在醫(yī)療質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用。

PDCA循環(huán)是開展所有質(zhì)量活動的科學方法。如國際ISO質(zhì)

量管理體系認證。2、改進與解決質(zhì)量問題，趕超先進水平的各項工作，都要運

用PDCA循環(huán)的科學程序。不論提高醫(yī)療質(zhì)量，還是保障

患者安全，都要先提出目標，即醫(yī)療質(zhì)量提高到什么程

度，患者安全風險降低多少?就要有個計劃；這個計劃不

僅包括目標，而且也包括實現(xiàn)這個目標需要采取的措施；

計劃開始實施后，就要按照計劃進行檢查，查看是否實現(xiàn)

了預(yù)期效果，是否達到預(yù)期的目標；通過檢查找出問題和原

因；最后就要進行改進，將經(jīng)驗(jīngyàn)和教訓制定成標準、形成

制度。根據(jù)水桶短板理論，只有修復(fù)最短板，才能發(fā)揮水

桶最大效益。/mobanCompanyLogo第十一頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容一、工作方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。二、工作原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正。三、重點：新的評審方法注重用“病人為中心”的服務(wù)理念。從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤病人在醫(yī)院醫(yī)療護理(hùlǐ)系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性，評價病人接受診療過程中的服務(wù)品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施。注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制；評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度，即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。/mobanCompanyLogo第十二頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容查看：醫(yī)院整體管理系統(tǒng)/組織病人的整個醫(yī)療過程：審查診療決策過程及診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的系統(tǒng)保障重點：醫(yī)療護理(hùlǐ)品質(zhì)病人安全以病人為中心持續(xù)性、整體性、連貫性醫(yī)療追蹤常態(tài)化管理鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色醫(yī)療/mobanCompanyLogo第十三頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容患者安全目標十大要素1.確立查對制度識別患者身份2.醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通3.確立手術(shù)安全核查制度4.執(zhí)行手衛(wèi)生(wèishēng)規(guī)范5.規(guī)范特殊藥物管理6.建立“危急值”報告制度7.防范患者意外事件發(fā)生8.防范患者壓瘡發(fā)生9.妥善處理醫(yī)療安全不良事件10.患者參與醫(yī)療安全/mobanCompanyLogo第十四頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容四、新一輪醫(yī)院評審標準和評審結(jié)果的表達引入PDCA管理理論。PDCA涉及到災(zāi)害脆弱性分析、根本原因分析、項目計劃、結(jié)果與預(yù)定目標對比分析、總結(jié)、優(yōu)化項目計劃進入下一循環(huán)，逐步固定成績、標準化管理，周而復(fù)始，螺旋上升(shàngshēng)、達到持續(xù)改進的目的。

二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）“風險”一詞在標準中出現(xiàn)148次“預(yù)案”一詞在標準中出現(xiàn)135次“突發(fā)”一詞在標準中出現(xiàn)61次“應(yīng)急”一詞在標準中出現(xiàn)190次

有災(zāi)害脆弱性分析，才能做好周密計劃。/mobanCompanyLogo第十五頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容飛行(fēixíng)安全的“海恩法則”一起重大飛行(fēixíng)安全事故背后有29個事故征兆，每個征兆背后有300個事故苗頭，每個苗頭背后有1000個事故隱患。=8700000/mobanCompanyLogo第十六頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容海恩法則是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：

每一起(yīqǐ)嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起

未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則精髓：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二

是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取

代人自身的素質(zhì)和責任心.醫(yī)療質(zhì)量與患者安全同樣適應(yīng)海恩法則！/mobanCompanyLogo第十七頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容五、追蹤檢查方法

實施追蹤檢查是醫(yī)院評審評價模式的首次重要創(chuàng)新。除了查驗評價醫(yī)院提供的結(jié)果外，重點是以追蹤的方式，查看是如何取得這個(zhège)結(jié)果的。一個虛假記錄或結(jié)果，往往需要成百上千的虛假記錄來彌補是難以實現(xiàn)的。/mobanCompanyLogo第十八頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容方法(fāngfǎ)追蹤：個案追蹤(zhuīzōng)系統(tǒng)追蹤全面訪談：管理者醫(yī)務(wù)人員患者質(zhì)量工具應(yīng)用:PDCA戴明環(huán)根本原因分析/mobanCompanyLogo第十九頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容Ask問See看Followup跟進住院病人一覽表選擇病人回顧病歷訪問追蹤評判(píngpàn)訪問(fǎngwèn)追蹤/mobanCompanyLogo第二十頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容“個案追蹤”體現(xiàn)“以病人為中心”的理念（一）以病人為線索，從“病人”實際感受診療服務(wù)的體驗，了解與評價醫(yī)院整體(zhěngtǐ)的服務(wù)質(zhì)量。（二）通過追蹤病人，了解其在醫(yī)療護理服務(wù)中的經(jīng)歷評價醫(yī)院服務(wù)的貫連性。（三）追蹤病人接受診療的服務(wù)過程、察看環(huán)境設(shè)施，病人的安全、權(quán)益、隱私的保護及醫(yī)院感染控制。/mobanCompanyLogo第二十一頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查(tànchá)、員工訪談、追蹤檢查、評價醫(yī)院對評審標準、環(huán)節(jié)要點的遵從程度。評價醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。

評價醫(yī)院各個系統(tǒng)的完整性；系統(tǒng)功能的狀態(tài)：正常、失控，弱化、優(yōu)化……/mobanCompanyLogo第二十二頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容六、持續(xù)性改進質(zhì)量管理質(zhì)量安全、效率、合理費用、患者滿意度

醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量診斷是否正確、全面、及時；治療是否有效、及時、徹底；療程是長是短；有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。/mobanCompanyLogo第二十三頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容關(guān)于持續(xù)改進，涵蓋整個標準條款。其要義為：

在計劃、執(zhí)行、監(jiān)管、協(xié)調(diào)、總結(jié)、分析、反饋、評價等工作中：

發(fā)現(xiàn)問題(wèntí)+查找原因+解決問題(wèntí)+富有成效+提出新目標=持續(xù)改進質(zhì)量指標數(shù)據(jù)驗證改進(gǎijìn)成效質(zhì)量檢查結(jié)果驗證改進成效運用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI（持續(xù)質(zhì)量改進）項目PDCA/mobanCompanyLogo第二十四頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量評價體系指標基準比較縱向與橫向系統(tǒng)質(zhì)量缺陷個人質(zhì)量缺陷共同原因與根本原因改進空間干預(yù)評價設(shè)計臨床路徑節(jié)點要素管理指標領(lǐng)導數(shù)據(jù)(shùjù)數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑路徑授權(quán)與路徑學習路徑依賴干預(yù)控制和諧社會與GDP健康持續(xù)改進簡化公式/mobanCompanyLogo第二十五頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容七、評審方法創(chuàng)新

——以病人為中心的“基準比較”的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式觀察醫(yī)院(yīyuàn)為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平，醫(yī)院管理的科學性。

現(xiàn)場檢查

（1）必查項目

（2）考核抽查

（3）

訪談法（院長、職工、患者及相關(guān)人員訪談）

（4）個案追蹤法（數(shù)據(jù)分析）

（5）系統(tǒng)追蹤法（“圍評價期”醫(yī)院評價）

（6）PDCA法

（7）常規(guī)打分法……（8）明察暗訪/mobanCompanyLogo第二十六頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容

體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理(guǎnlǐ)要求、體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調(diào)協(xié)作情況：

注意：凡事都應(yīng)有：制度、流程、計劃、培訓、執(zhí)行、記錄、檢查、總結(jié)、評價、反饋、整改、落實、成效、下一個目標....../mobanCompanyLogo第二十七頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容

凡事都應(yīng)有(yīnɡyǒu)：負責人、責任部門、責任人、部門之間和人與人之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作，及其聯(lián)席會議的完整與規(guī)范性記錄資料

安全質(zhì)量管理的缺陷重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題。/mobanCompanyLogo第二十八頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容周期性評審(pínɡshěn)4年/周期70%書面評審醫(yī)療信息(xìnxī)統(tǒng)

計評價現(xiàn)場評價社會評價不定期重點檢查30%大型醫(yī)院巡查質(zhì)量萬里行抗菌藥物專項

治理三好一滿意專科質(zhì)量中心

質(zhì)控檢查

等等/mobanCompanyLogo第二十九頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容八、醫(yī)院評審的目的及作用其意義在于：科學處理硬件建設(shè)與軟件建設(shè)、評價過程與評價結(jié)果、內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展的關(guān)系，科學合理地確立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度，引導醫(yī)院健康發(fā)展。

醫(yī)院評審是一個動態(tài)和循證過程，包括

（1）建立評審制度；確定評審周期；制訂評審標準（2）政府主導(zhǔdǎo)，社會參與。（3）方式：同行評審評價（4）內(nèi)容：（1）結(jié)構(gòu)質(zhì)量（2）過程質(zhì)量（3）結(jié)果質(zhì)量

/mobanCompanyLogo第三十頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容

對醫(yī)院:

（1）判斷醫(yī)院對評審標準的滿足程度（2）考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與績效

對政府:

（1）奠定分級管理基礎(chǔ)（2）合理調(diào)配醫(yī)療資源（3）貫徹各項政策規(guī)范

對患者:

（1）確保質(zhì)量與安全

（2）獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)

（3）得到尊重和保護對員工(yuángōng):（1）增加培訓機會

（2）完善診療規(guī)范

（3）提高專業(yè)技能/mobanCompanyLogo第三十一頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容強迫醫(yī)療機構(gòu)改變(gǎibiàn)醫(yī)院管理觀念優(yōu)質(zhì)醫(yī)院發(fā)展方式管理模式投資方向服務(wù)效率醫(yī)療質(zhì)量人員待遇三個轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)三個提高/mobanCompanyLogo第三十二頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價核心內(nèi)容新一輪醫(yī)院評審評價方法，是醫(yī)院質(zhì)量管理的一次革命、一次檢閱、一次挑戰(zhàn)、一次契機、一次震撼、一次慎重思考！?評審理念：強調(diào)以病人為中心

患者視角?評審體制：建立(jiànlì)評審評價專家?guī)欤鸩降谌皆u價

杜絕虛假?評審標準：63節(jié)321條583款（核心33條），全面縱橫交叉?評審方法：科學化，國際化，PDCA

還原真實?評審隊伍：遴選，培訓，考核

專業(yè)同質(zhì)?強調(diào)信息化數(shù)據(jù)為支撐的監(jiān)管措施

實時干預(yù)/mobanCompanyLogo第三十三頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價執(zhí)行標準

執(zhí)行(zhíxíng)國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則》，指標分布如下：名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333/mobanCompanyLogo第三十四頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價執(zhí)行標準標準(biāozhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無/mobanCompanyLogo第三十五頁，共八十六頁。

新一輪評審(pínɡshěn)評價執(zhí)行標準評審(pínɡshěn)結(jié)果：項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%/mobanCompanyLogo第三十六頁，共八十六頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)心力衰竭(xīnlìshuāijié)住院(zhùyuàn)肺炎關(guān)節(jié)置換單病種質(zhì)量指標重癥監(jiān)護（ICU）指標

合理使用抗菌藥指標腎性高血壓腦梗死醫(yī)院功能與任務(wù)病人的服務(wù)患者安全目標醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理管理醫(yī)院管理質(zhì)量安全評價指標

2012版《醫(yī)院評價標準》框架住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標急診指標醫(yī)院感染指標血液透析指標指標/mobanCompanyLogo第三十七頁，共八十六頁。

評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的內(nèi)容和程序申請：醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各年度出院(chūyuàn)患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作。/mobanCompanyLogo第三十八頁，共八十六頁。

評審(復(fù)審)的內(nèi)容(nèiróng)和程序復(fù)審：醫(yī)院周期性評審包括(bāokuò)對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價、不定期評價等方面的綜合評審。書面評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛(wèi)生部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；

（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。/mobanCompanyLogo第三十九頁，共八十六頁。

評審(復(fù)審(fùshěn))的內(nèi)容和程序現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標準符合情況；

（二）醫(yī)院評審標準符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（五）省級衛(wèi)生(wèishēng)行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。不定期評價：

評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當不低于下次周期性評審總分的30%。/mobanCompanyLogo第四十頁，共八十六頁。

評審(復(fù)審)的內(nèi)容(nèiróng)和程序監(jiān)督管理：醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾(gānrǎo)評審專家工作的；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（四)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

1、提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2、有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

3、借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

4、存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。/mobanCompanyLogo第四十一頁，共八十六頁。

評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的內(nèi)容和程序時間安排：1、實施過程：（2015年7月1日至2016年6月30日）新一輪復(fù)審需要提供復(fù)審前一年的一般性日常工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)和資料。各部門、各科室著手制定內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)院及科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院審定后匯編《乾縣人民醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案管理手冊》，應(yīng)急管理委員會制定培訓計劃，安排全員培訓及演練。建立(jiànlì)良好的學習氛圍，實施培訓及考評考核計劃，安排經(jīng)常性科內(nèi)學習，包括醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、行風建設(shè)、職業(yè)道德、各級各類人員職責、規(guī)章制度、繼續(xù)教育以及日常素質(zhì)教育和業(yè)務(wù)技能學習等。2、自我評審：（2015年7月1日至2016年4月30日）等級復(fù)審工作程序啟動后，至少經(jīng)歷10個月的運行，采用日常督導與評價及不定期重點評價和不少于三次的完整自我評審相結(jié)合，形成評審結(jié)果及改進報告，做到醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)不斷提高與持續(xù)改進。/mobanCompanyLogo第四十二頁，共八十六頁。

評審(復(fù)審(fùshěn))的內(nèi)容和程序時間安排：3、復(fù)審申報：（2016年4月15日至4月30日）經(jīng)過自我評審，醫(yī)院各項管理工作已經(jīng)達到《標準》的要求，醫(yī)院下發(fā)《陜西省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）申請書》，由各個質(zhì)量管理委員會和科室負責人認真仔細、實事求是的填寫一年來醫(yī)院或科室運行數(shù)據(jù)及資料，連同其它申報材料于2016年4月30日以前(yǐqián)向咸陽市衛(wèi)生局申報。4、迎接復(fù)審：（2016年5月1日至2016年7月31日）根據(jù)申報及復(fù)審程序，咸陽市衛(wèi)生局書面通知現(xiàn)場評審時間。醫(yī)院召開迎評工作專題會，詳盡安排醫(yī)院等級評審工作事項；按要求收集整理、再次審核評審所需提供資料；全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)迎接專家組評審，力求以最佳狀態(tài)一次通過現(xiàn)場復(fù)審。/mobanCompanyLogo第四十三頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審)的要領(lǐng)(yàolǐng)和程序

專家分組綜合管理組2名專家應(yīng)急管理、患者權(quán)益、投訴、服務(wù)、消防、危險品、質(zhì)量與安全管理持續(xù)(chíxù)改進醫(yī)療藥事組2名專家二三類技術(shù)、新技術(shù)、臨床試驗、授權(quán)、輸血、不良事件、高危藥品、抗生素、臨床路徑院感護理組2名專家重點部門、重點人員院感防控、多重耐藥菌、安全目標、患者評估、危重病人、資質(zhì)、醫(yī)技/mobanCompanyLogo第四十四頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序

必須準備(zhǔnbèi)好的重點材料醫(yī)院評審申請書醫(yī)院自評報告評審前三年醫(yī)院病案首頁電子版醫(yī)院制度匯編重點檢查指標如重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標感染監(jiān)測指標等/mobanCompanyLogo第四十五頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審(fùshěn))的要領(lǐng)和程序訪談與追蹤內(nèi)容

院長訪談：1、醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進2、管理與績效

個案追蹤：1、住院(zhùyuàn)患者2、特定病種

管理系統(tǒng)追蹤：1、醫(yī)院感染管理2、藥事和藥物臨床應(yīng)用3、危重癥管理

4、病理管理/mobanCompanyLogo第四十六頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審(fùshěn))的要領(lǐng)和程序

對持續(xù)改進成效的判斷監(jiān)控數(shù)據(jù)量化——原始數(shù)據(jù)半年整改期持續(xù)改進數(shù)據(jù)主要(zhǔyào)質(zhì)量缺陷醫(yī)療不良事件手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（非計劃再次手術(shù)發(fā)生率）死亡率跌倒、壓瘡發(fā)生率多重耐藥菌感染發(fā)生率質(zhì)量工具應(yīng)用（PDCA）/mobanCompanyLogo第四十七頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序

檢查方式的主要特點

1、一是組與組之間的協(xié)調(diào)與溝通

檢查范圍和分工；

重要項目和問題；

共同條款；

評分為A和D的條款；

每天晨會。

2、二是追蹤檢查

通過追蹤檢查將諸多條款串在一起；

由點及面，逐步追蹤；

注重環(huán)節(jié)和細節(jié)管理；

重點是找出系統(tǒng)(xìtǒng)的缺陷。/mobanCompanyLogo第四十八頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審(fùshěn))的要領(lǐng)和程序

檢查方式的主要特點

3、三是采用聽、問、看

A.聽---聽匯報、聽反映、聽議論、聽投訴

B.以問為主----訪談

護理院感組集中訪談了職能部門負責人、相

關(guān)科室的負責人（醫(yī)務(wù)和護理）、分管院長對

院感的認識和支持、配合；訪談院長什么是整

體護理；

訪談病人及家屬對合法權(quán)益的知曉率；

訪談分診護士對發(fā)熱病人的分診流程(liúchéng)；

詢問崗位職責機器履職情況。/mobanCompanyLogo第四十九頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審)的要領(lǐng)(yàolǐng)和程序

檢查方式的主要特點

C.看----現(xiàn)場檢查

看流程：輸血科標本的傳送(chuánsònɡ)；靜脈配置中心的藥物傳

送流程（避光藥物）；

看現(xiàn)場：物品的擺放（導管室急救箱擺放的位置、拖

把的擺放，病區(qū)庫房物品的存放、設(shè)備的位置

等）；

看資料：應(yīng)備資料（文件、記錄、排班表、授權(quán)證書、

工作人員資質(zhì)證明等）；

看病歷、看操作（心肺復(fù)蘇、有創(chuàng)操作等）。/mobanCompanyLogo第五十頁，共八十六頁。

現(xiàn)場(xiànchǎng)評審(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序檢查方式的主要特點

4、四是關(guān)注職能部門功能發(fā)揮

注意該醫(yī)院職能(zhínéng)部門的分工和職能(zhínéng)界定

可以由訪談入手，從如何履行主要職能入手，再尋找

依據(jù)和相應(yīng)的支撐材料；

記住標準對該部門的要求；

注意公共條款（要求100%知曉率）的隨機檢查：行

風管理、應(yīng)急預(yù)案、傳染病防治。/mobanCompanyLogo第五十一頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審(fùshěn))的要領(lǐng)和程序檢查方式的主要特點(tèdiǎn)

5、五是注重質(zhì)量和安全---院科兩級

血液透析秤的準確性；

鉛衣的編號與防輻射監(jiān)測

核醫(yī)學科的放射防護與環(huán)境評估

傳染病疫情的上報；

生物安全柜的管理

病人轉(zhuǎn)運過程的安全/mobanCompanyLogo第五十二頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序現(xiàn)場評審檢查(jiǎnchá)共同要領(lǐng)/mobanCompanyLogo第五十三頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審)的要領(lǐng)(yàolǐng)和程序評審員現(xiàn)場檢查要點

1、根據(jù)條款需要、問題聚焦點和醫(yī)院(yīyuàn)病區(qū)分布設(shè)計檢查路線，共同討論確定，減少重疊重復(fù)。2、注意記錄點，至少應(yīng)包括：①科室或部門名稱、地點；②接受檢查的醫(yī)務(wù)人員姓名/工作年限/職稱、及內(nèi)容；接受訪談患者姓名、床號、內(nèi)容；③檢查的病歷號、問題點；④文檔名、問題點；⑤實地訪視所查看到的環(huán)境、設(shè)備、藥品、試制等問題。/mobanCompanyLogo第五十四頁，共八十六頁。

現(xiàn)場(xiànchǎng)評審(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序

評審員現(xiàn)場檢查要點

3、訪談員工時關(guān)注：①資質(zhì)與授權(quán)管理(guǎnlǐ)情況；②規(guī)章制度、規(guī)程與患者安全目標知曉情況；③三基三嚴掌握情況；④應(yīng)急內(nèi)容和角色等；⑤執(zhí)業(yè)滿意度等。

4、訪談患者時關(guān)注——權(quán)益保護①接受健康宣教；②知情同意理解；③參與診治和風險防范等。/mobanCompanyLogo第五十五頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審(fùshěn))的要領(lǐng)和程序

評審員現(xiàn)場檢查要點

5、查閱資料時關(guān)注(guānzhù)：

①工作記錄（質(zhì)量管理活動、檢查、培訓等）

②相關(guān)規(guī)范文件；

③授權(quán)準入管理；

④質(zhì)量監(jiān)測指標和數(shù)據(jù)應(yīng)用；

⑤支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料。/mobanCompanyLogo第五十六頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序

門診區(qū)巡視布局、流程、標識天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風口電梯（安檢表示(biǎoshì)）時鐘（準確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時燈）所有門（閉門器）消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標識配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備/mobanCompanyLogo第五十七頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審)的要領(lǐng)(yàolǐng)和程序

門診醫(yī)生工作站門診信息系統(tǒng)功能(gōngnéng)門診病歷、開單、開藥門診收費系統(tǒng)門診醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)生電子病歷應(yīng)用情況信息系統(tǒng)停機應(yīng)急預(yù)案/mobanCompanyLogo第五十八頁，共八十六頁。

現(xiàn)場(xiànchǎng)評審(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序急診區(qū)巡視

流程、布局、標識

整潔度

值班醫(yī)護人員數(shù)量（排班表若干）

醫(yī)護人員資質(zhì)

查看資料

提問、訪談

搶救室:面積、設(shè)備數(shù)量、功能狀態(tài)、維護；搶救流程、重要規(guī)章

制度…

考核（技術(shù)(jìshù)操作）/mobanCompanyLogo第五十九頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序臨床科室現(xiàn)場檢查(jiǎnchá)方法與中層或以上(yǐshàng)管理者座談，管理科學性文字資料（文件、制度、病歷、工作記錄）布局、物品、醫(yī)療行為規(guī)范性查閱訪談觀察提問知識、制度、職責、規(guī)定知曉度/mobanCompanyLogo第六十頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審(fùshěn))的要領(lǐng)和程序

員工訪談要點1、資質(zhì)與工作一致性2、心肺復(fù)蘇技能3、患者安全目標知曉率4、科室授權(quán)管理5、資源或人員調(diào)配能力6、應(yīng)急內(nèi)容和角色(juésè)7、同工同酬情況8、信息化對技術(shù)和管理支持/mobanCompanyLogo第六十一頁，共八十六頁。

現(xiàn)場(xiànchǎng)評審(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序患者訪談要點1、對實施現(xiàn)場缺失的補充2、知情同意理解、實施步驟3、接受健康教育(jiàoyù)與否4、診治風險防護知曉6、出院康復(fù)知曉7、出院后注意事項、詢醫(yī)聯(lián)系方式等/mobanCompanyLogo第六十二頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序檢驗(jiǎnyàn)危急值放射(fàngshè)危急結(jié)果超聲危急結(jié)果電生理危急結(jié)果核醫(yī)學危急結(jié)果電話報告危急值（危急結(jié)果）臨床科室、病區(qū)門診醫(yī)生門診（采血室）護士電話記錄醫(yī)生護士電話記錄復(fù)檢醫(yī)技科室醫(yī)師、檢驗師治療處置分析判定治療搶救接電話人護士站

值班手機報告臨床危急值報告流程/mobanCompanyLogo第六十三頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序醫(yī)院(yīyuàn)管理質(zhì)量管理(guǎnlǐ)部門人事管理部門信息管理部門后勤部門病區(qū)

評價要點：質(zhì)量管理制度質(zhì)量改進活動記錄(PDCA、QCC）不良事件報告流程（RCA）單病種質(zhì)量控制臨床路徑管理質(zhì)量管理能力評估

評價要點：人員配置計劃人力資源配置的有效性人力資源管理信息系統(tǒng)職工的質(zhì)量意識崗位職責職工繼續(xù)教育計劃與資料職工能力評估方法職工執(zhí)行力與團隊合作狀況評價要點：管理計劃信息安全病歷管理

評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標組織結(jié)構(gòu)崗位描述預(yù)算與資源分配醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃信息管理計劃質(zhì)量管理計劃其他規(guī)章制度

訪談人員：部門主管科主任護士長質(zhì)控員

訪談人員：部門主管部分職工

訪談人員：部門主管相關(guān)人員

訪談人員：院長主管副院長醫(yī)務(wù)主管護理主管質(zhì)量主管其他部門主管

訪談人員：部門主管員工病人或家屬

訪談人員：護士長護士相關(guān)科室護理人員

評價要點：供電室配電房供水、供電、供氧膳食科洗衣房維修科設(shè)備安全服務(wù)及時性清潔消毒

評價要點：醫(yī)療安全病歷質(zhì)量三級查房環(huán)境安全設(shè)施安全消防安全感染控制醫(yī)患溝通醫(yī)護溝通管理溝通評價者管理組追蹤地圖/mobanCompanyLogo第六十四頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審)的要領(lǐng)(yàolǐng)和程序醫(yī)技科室(kēshì)檢驗科放射科超聲科病理科污物間導管(dǎoguǎn)室（可選）麻醉科手術(shù)室ICU、CCU

訪談人員：患者和家屬醫(yī)師護士

評價要點：患者身份識別患者評估宣教醫(yī)療安全三級套房病歷質(zhì)量醫(yī)囑交接班抗生素應(yīng)用疼痛評估患者轉(zhuǎn)運約束應(yīng)急管理

評價要點：危急值患者身份識別患者評估部門溝通醫(yī)療文書報告發(fā)送急救應(yīng)急準備

評價要點：管理流程高危藥品管理冰箱溫度檢測藥物不良反應(yīng)報告用藥指引

評價要點：救護車急救流程多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程患者評估人員急救資質(zhì)多部門協(xié)作計劃術(shù)前準備隔離綠色通道

訪談人員：醫(yī)師患者和家屬

訪談人員：醫(yī)師患者和家屬

訪談人員：醫(yī)師患者和家屬

訪談人員：患者和家屬醫(yī)師護士

訪談人員：麻醉師患者家屬

訪談人員：手術(shù)醫(yī)師麻醉師護士患者家屬

訪談人員：醫(yī)師護士患者家屬

評價要點：蘇醒

評價要點：身份識別手術(shù)部位確認術(shù)前準備麻醉麻醉風險評估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控術(shù)中管理術(shù)后監(jiān)護

評價要點：患者評估門禁監(jiān)護儀等設(shè)備管理應(yīng)急處置部門溝通用藥安全醫(yī)療文書感染控制醫(yī)療組追蹤地圖病區(qū)門急診評價者/mobanCompanyLogo第六十五頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(pínɡshěn)(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序藥品管理包含(bāohán)急救藥品，特殊藥品，抗菌藥品，高風險藥品藥品品種(pǐnzhǒng)選擇藥品采購藥品貯存藥品召回醫(yī)院制劑配制藥師審核處方藥師調(diào)配藥品藥師核發(fā)藥品醫(yī)生開具處方或醫(yī)囑藥學部門藥事管理與藥物治療學委員會靜脈藥物集中配制門診發(fā)藥執(zhí)行住院醫(yī)囑臨床藥學服務(wù)處方點評用藥咨詢監(jiān)測藥物安全患者教育臨床藥學監(jiān)護藥物管理系統(tǒng)追蹤流程圖/mobanCompanyLogo第六十六頁，共八十六頁。

現(xiàn)場(xiànchǎng)評審(復(fù)審)的要領(lǐng)和程序病區(qū)門急診治療(zhìliáo)區(qū)污物間護士(hùshi)站及走廊手術(shù)室供應(yīng)室ICU

訪談人員：患者和家屬護士

評價要點：患者身份識別宣教患者轉(zhuǎn)運約束管道應(yīng)急管理呼叫鈴環(huán)境隱私保護

評價要點：藥品管理冰箱化療感染控制

評價要點：廢棄物分類與處理針頭處理清潔工具管理

評價要點：感染控制氧氣等危險品管理護理病歷醫(yī)囑處理危險值搶救車消防安全防護人員資格管理科室質(zhì)量管理護士培訓口頭醫(yī)囑

評價要點：急救流程多發(fā)群體外傷處置流程患者評估人員急救資質(zhì)多部門協(xié)作計劃術(shù)前準備物品管理隔離綠色通道

訪談人員：護士

訪談人員：護士清潔工

訪談人員：醫(yī)師護士長護士

訪談人員：患者和家屬護士醫(yī)師

訪談人員：患者和家屬護士醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師麻醉師

訪談人員：護士長護士相關(guān)科室護理人員

訪談人員：護理人員醫(yī)師患者家屬

評價要點：身份識別手術(shù)部位確認術(shù)前準備麻醉護理抗生素使用感控術(shù)中管理術(shù)后監(jiān)護

評價要點：感染控制內(nèi)部工作流程發(fā)送與接收區(qū)域通道召回應(yīng)急管理

評價要點：患者評估門禁監(jiān)護儀等設(shè)備管理應(yīng)急處置評價者護理組追蹤地圖/mobanCompanyLogo第六十七頁，共八十六頁。

現(xiàn)場評審(復(fù)審(fùshěn))的要領(lǐng)和程序

追蹤實例(shílì)：急性心肌梗死重點(zhòngdiǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看病人評估(優(yōu)先級)與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護人員訓練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評估與計劃全院急救流程急診放射防護制度放射安全委員會患者安全目標質(zhì)量委員會全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗科危險值通報檢驗科重點高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護院感委員會訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談重點處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導管室重點用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險值報告ICU準入指征病人交接康復(fù)治療CCU藥劑科/mobanCompanyLogo第六十八頁，共八十六頁。

評審(pínɡshěn)（復(fù)審）存在的主要問題

存在的主要問題

1、對部頒《標準》的權(quán)威與嚴肅性認識與執(zhí)行不到位，傳統(tǒng)意識，經(jīng)驗觀念，重視不夠，過于大意：（1）領(lǐng)導(lǐnɡdǎo)不到位;（2）專職機構(gòu)不到位；（3）人員不到位;（4）理念不到位；（5）職責不到位；（6）措施不到位；（7）工作不到位;（8）質(zhì)量不到位；

（9）效果不理想……2、全面學習、深刻領(lǐng)會、準確掌握《標準》的內(nèi)容、實質(zhì)與內(nèi)涵及其相關(guān)法規(guī)不到位：（1）知曉率低；（2）概念不清；（3）內(nèi)容不熟悉；（4）不懂準備資料；（5）現(xiàn)場回答的應(yīng)對技能差;（6）提取材料不精練；/mobanCompanyLogo第六十九頁，共八十六頁。評審(pínɡshěn)（復(fù)審）存在的主要問題

存在的主要問題

5、材料不完整或不會準備資料：如災(zāi)害脆弱性分析、各種潛在危害的識別、進行風險評估和分類排序等內(nèi)容無資料；不懂如何準備資料；

6、資料文本格式不規(guī)范：醫(yī)院行政文書大多沒能按行政公文格式來書寫(shūxiě)行文和進行規(guī)范的文檔管理;

7、材料內(nèi)容不詳實：很多材料內(nèi)容空洞，流于形勢，不能體現(xiàn)文本或題（項）目的真實內(nèi)涵要求；8、數(shù)據(jù)不精確：提供的相關(guān)數(shù)據(jù)不精準；常有筆誤現(xiàn)象；

9、條塊不統(tǒng)一：各部門的口徑、數(shù)據(jù)有出入、不統(tǒng)一；10、對評審結(jié)果有異議時，醫(yī)院不敢依法維權(quán)：復(fù)議、聽證、行政訴訟……11、上下不聯(lián)動：醫(yī)院、市（縣）衛(wèi)生行政部門和政府、省衛(wèi)生不統(tǒng)一聯(lián)動;部廳在評審啟動之初工作指令不明確,協(xié)調(diào)不到位:急功冒進、失控…12、其他因素：主觀、客觀……/mobanCompanyLogo第七十頁，共八十六頁。

醫(yī)院評審(pínɡshěn)(復(fù)審)準備要點一、動員：1、強調(diào)醫(yī)院等級復(fù)審工作對我院生存與發(fā)展的重要性和迫切性，是與醫(yī)院等級、收費標準、國家資金投入，醫(yī)院聲譽、醫(yī)院生存質(zhì)量息息相關(guān)的頭等大事。2、向全體領(lǐng)導及職工闡明本次醫(yī)院等級復(fù)審的政策、方針、原則、目的、重點、規(guī)定、流程、程序、數(shù)據(jù)資料的真實性要求等內(nèi)容。3、向全院發(fā)出號召：加強宣傳、造成聲勢；明確(míngquè)目標、全員行動；調(diào)整思路，樹立信心；復(fù)審沒有捷徑、打消僥幸心里。以飽滿的熱情和強烈的責任心，投入到醫(yī)院等級復(fù)審工作當中。4、形成“人人都是復(fù)審對象，事事都是復(fù)審重點”的意識氛圍，醫(yī)院等級復(fù)審無小事。5、過去醫(yī)院等級復(fù)審的補記資料、修改病歷等做法對于新一輪醫(yī)院評審評價的追蹤評審模式已無任何意義。/mobanCompanyLogo第七十一頁，共八十六頁。

醫(yī)院(yīyuàn)評審(復(fù)審)準備要點二、領(lǐng)導重視：1、醫(yī)院組織各分管領(lǐng)導、各質(zhì)量管理委員會主任、各科室和各部門科長或主任積極行動起來、負起行政領(lǐng)導責任，做好分管科室、各自部門的醫(yī)院評審評價的組織、協(xié)調(diào)、督導、隨時評價、持續(xù)改進工作。2、號召、動員全體員工參與，做好日常PDCA管理的具體細節(jié)、實施計劃、完成改進措施、記錄積累資料。3、各級領(lǐng)導深入其中，身臨其境(shēnlínqíjìng)督促，才有可能完成醫(yī)院評審評價復(fù)核準備。4、建立醫(yī)院評審工作會議制度。/mobanCompanyLogo第七十二頁，共八十六頁。

醫(yī)院評審(復(fù)審(fùshěn))準備要點三、培訓：1、首先做好醫(yī)院評審復(fù)審辦公室工作人員培訓。2、做到全體人員熟悉醫(yī)院評審評價政策、每項條款怎么實施和要求達到的目標、PDCA管理的精髓內(nèi)涵及實施步驟，熟知PDCA管理運行程序和過程。。3、采取派出去觀摩或請進來講座的方式，與衛(wèi)生行政部門和兄弟醫(yī)院充分溝通和交流，取長補短，獲得經(jīng)驗捷徑。4、包括院領(lǐng)導在內(nèi)全院所有員工，必須在醫(yī)院評審評價啟動前，熟練掌握醫(yī)院評審的所有條款、尤其是與本專業(yè)、本科室、本部門相關(guān)的條款內(nèi)容(nèiróng)。5、正確把握自己在醫(yī)院評審評價工作中的位置、角色和職責，建立責任心和自信心。6、學會案例設(shè)計的原理、格式與方法，計劃的可操作性是成功的關(guān)鍵。7、把《標準》的每一條款分解落實到各自科室或部門每月、每周、每天的日常工作中去，就會在院、科兩級管理中形成一種全新的工作標準和模式，完成對全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的持續(xù)提升。/mobanCompanyLogo第七十三頁，共八十六頁。

醫(yī)院評審(復(fù)審)準備(zhǔnbèi)要點四、醫(yī)院等級復(fù)審領(lǐng)導小組辦公室職責：1、負責醫(yī)院評審評價辦公室工作人員、全院院、科兩級領(lǐng)導、全體員工的培訓；2、各科、各部門評審標準條款的分解、發(fā)放；3、各科各部門逐條、逐款制定計劃（P）的設(shè)計、審核和完善指導；協(xié)助領(lǐng)導、科室負責人、醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會督促計劃的實施（D）；4、協(xié)助領(lǐng)導、科室負責人、醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會檢查計劃執(zhí)行結(jié)果，找出存在問題，反饋檢查結(jié)果（C），總結(jié)、優(yōu)化、再計劃，固定成績，制定項目標準（A）；不斷安排自評審和模擬檢查，收集醫(yī)院自評資料，完成自評報告；5、收集、完善各科各部門經(jīng)典案例（任何(rènhé)項目PDCA循環(huán)計劃、有效實施并取得較好效果的記錄統(tǒng)稱案例），以標桿形式不斷向全院推廣，推動醫(yī)院評審評價工作；6、提出醫(yī)院評審評價申請并填寫《醫(yī)院評審申請書》、《醫(yī)院自查報告》。/mobanCompanyLogo第七十四頁，共八十六頁。

醫(yī)院評審(pínɡshěn)(復(fù)審)準備要點五、數(shù)據(jù)信息化建設(shè)：信息化水平是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，是精細化管理的支撐，數(shù)據(jù)決定決策，數(shù)據(jù)來自信息統(tǒng)計，數(shù)據(jù)統(tǒng)計更是PDCA的依據(jù)和靈魂。醫(yī)療信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計高度依賴HIS系統(tǒng)的自動化程度，國家(guójiā)政策性扶持的縣級醫(yī)院HIS系統(tǒng)，只是搭建了一個醫(yī)院信息化平臺，其中的自主必需模塊需要醫(yī)院不斷地投入和完善才能發(fā)揮其應(yīng)有信息化作用。不要讓信息統(tǒng)計成為醫(yī)院評審評價的瓶頸！/mobanCompanyLogo第七十五頁，共八十六頁。

醫(yī)院評審(pínɡshěn)(復(fù)審)準備要點六、質(zhì)量管理委員會各執(zhí)其責：質(zhì)量管理委員會深入科室，隨時對相關(guān)科室的管理、工作流程、制度落實、質(zhì)量與安全、水平與績效、學習與培訓、醫(yī)療服務(wù)等方面進行監(jiān)督和評價，發(fā)布評估報告，召開聯(lián)席會議，發(fā)現(xiàn)存在問題，提出(tíchū)改進措施。各質(zhì)量管理委員會日常工作內(nèi)容要求：1、健全組織結(jié)構(gòu)。2、組織內(nèi)工作制度和人員職責。3、起草、制定相應(yīng)的管理文件。4、年度工作計劃。5、日常工作會議及聯(lián)席會議并記錄。6、質(zhì)量檢查、督促、評價及發(fā)布評估報告。7、提出質(zhì)量改進意見及措施。8、年度工作總結(jié)。