第10章尿的生成與排出

第一節(jié)腎的功能解剖與血液供應(yīng)第五節(jié)血漿清除率第三節(jié)腎的濃縮和稀釋功能第四節(jié)腎對機(jī)體水鹽代謝的調(diào)節(jié)第十章尿的生成與排出第二節(jié)尿的生成過程第六節(jié)尿的排放第一節(jié)腎的功能解剖與血液供應(yīng)概述:

1.泌尿系統(tǒng)的組成:腎,輸尿管,膀胱,尿道.

2.腎的功能:維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定,通過尿生成和排出來調(diào)節(jié).

3.尿生成的過程:腎小球的濾過作用.腎小管,集合管的重吸收作用.腎小管,集合管分泌排泄作用.

尿由腎臟生成,經(jīng)輸尿管在膀胱中貯存,貯存到一定量后,才排出體外.所以持續(xù)不斷生成尿,而排尿是間斷的.

一.腎的功能解剖:

腎的額狀切面:外側(cè)部為皮質(zhì),內(nèi)側(cè)部為髓質(zhì).

腎單位:是腎臟基本結(jié)構(gòu)和功能單位.每個腎臟100萬個腎單位.由腎單位和集合管共同完成泌尿功能.腎單位由腎小體和腎小管組成.腎小體腎小球腎小囊腎小管近球小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)球小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段(二)腎單位分類和比較兩種腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位

數(shù)量多(85-90%)A口徑少(10-15%)

體積較大較小A入∶A出＝2∶1A入≤A出A出后的毛細(xì)血管袢長度分布于皮質(zhì)部的腎小管周圍還形成U形的直小血管腎素含量功能分泌腎素與尿濃縮稀釋有關(guān)短長多少皮質(zhì)腎單位近髓腎單位(二)近球小體1.顆粒細(xì)胞(近球細(xì)胞)

入球小A中層特殊分化的細(xì)胞，內(nèi)含分泌顆粒（腎素）2.系膜細(xì)胞(間質(zhì)細(xì)胞)吞噬功能。

3.致密斑：入球A與遠(yuǎn)曲小管聯(lián)接處，細(xì)胞呈立柱樣變、斑狀突起。對遠(yuǎn)曲小管中的[Na+]、[Cl-]敏感，調(diào)節(jié)近球細(xì)胞腎素的釋放。二、腎的血液循環(huán)及其功能特點(diǎn)（一）腎的血液循環(huán)途徑（二）腎血液循環(huán)的功能特點(diǎn)

1、血液分布不勻：皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓=1.00∶0.25∶0.062、壓力高低不同：腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高→利于濾過；腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低→利于重吸收。3、流量大，一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定：流量≈心輸出量1/4～1/5；在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。4、腎血流量的調(diào)節(jié)方式肌源學(xué)說：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定1、腎小球的濾過作用2、腎小管和集合管的重吸收作用3、腎小管和集合管的分泌作用第二節(jié)尿的生成過程濾過：血液流過腎小球時,血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。一、腎小球的濾過功能

濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù):腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。

原尿=血漿的超濾液。

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0(一)腎小球過濾器的解剖學(xué)外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)

腎小球?yàn)V過器由20-40個毛細(xì)血管袢及覆蓋其上的腎小囊內(nèi)層所組成.

濾過膜組成:1.外層:腎小囊上皮細(xì)胞層:具有足突的上皮細(xì)胞,足突之間有裂隙.上有直徑為4-14nm的孔.2.中層:基底膜,為水合凝膠構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),上有多角形的網(wǎng)孔(決定腎小球膜的通透性)d=4-8nm.3.內(nèi)層:腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,上有窗孔,d=50-100nm.

血漿必須經(jīng)過三層膜的濾過,濾液中基本上不含蛋白質(zhì).1.濾過物質(zhì)的分子大小

（二）濾過膜的分子通透性Ⅰ半徑

＜1.8nm能自由通過.1.8～3.6nm能部分通過.

＞3.6nm完全不能通過(白蛋白).Ⅱ分子量＜69000單體可通過.

2.電荷帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)次之；負(fù)電荷溶質(zhì)不能通過。

腎炎時帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。

入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成

出球端有效濾過壓

=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無濾液生成(三)濾過的動力:有效濾過壓

有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）特點(diǎn)：①正常時，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。特點(diǎn)：②正常時，出球段除血漿流量快時外，一般無濾出，故為濾過的貯備段。(四)腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)1.腎小球?yàn)V過率（GFR)

定義:單位時間(1分鐘)內(nèi)兩腎生成的超濾液量。GFR＝兩腎原尿量ml/min

＝125ml/min

＝180L/d

2.濾過分?jǐn)?shù)(GFF)

定義:GRF與每分鐘腎血漿流量的百分比。

GFF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％(五)影響濾過的因素1.濾過膜⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失).

⑵面積正常時腎小球?yàn)V過面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓→GFR→尿量=––如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤二腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能

●分泌:指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程?！衽判?血液中某些物質(zhì)排入管腔的過程.

●重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。（一）物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式

1被動轉(zhuǎn)運(yùn)：單純擴(kuò)散易化擴(kuò)散2主動轉(zhuǎn)運(yùn)：原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn)1、近曲小管（1）Na+主動重吸收過程。①管腔膜：Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-等同向轉(zhuǎn)運(yùn)；Ⅱ.Na+與H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。②基測膜：Na+-K+泵。（二）、各段腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)K+Na+小管上皮細(xì)胞內(nèi)基底膜側(cè)膜Na+重吸收特點(diǎn)：存在泵-漏現(xiàn)象。

細(xì)胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細(xì)胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+易化擴(kuò)散入上皮細(xì)胞內(nèi)基側(cè)膜Na+泵將Na+泵出上皮細(xì)胞H20順滲透壓進(jìn)入上皮細(xì)胞間隙

Cl-的重吸收:在近球小管順電位差,濃差被動重吸收.

●機(jī)制:Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處,進(jìn)入細(xì)胞間隙。近球小管由于Na+主動重吸收,腎小管內(nèi)外形成了電位差,Cl-順電位差被動重吸收

●特點(diǎn)：除髓袢升支粗段主動重吸收Cl-外，其余皆為被動重吸收。

H2O的重吸收

●重吸收機(jī)制:被動過程（滲透作用）,而被動重吸收。(2)HCO3-的重吸收

不是以HCO3-的形式,而是以CO2的形式重吸收,回到血液中HCO3-由腎小管上皮細(xì)胞合成的.HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸.HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。(3)K+的重吸收:近曲小管主動重吸收

原尿中的K+絕大部分(≈70％)在近曲小管被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。

K+重吸收的機(jī)制:主動過程(尚不清楚)?！遊K+]管內(nèi)∶[K+]管外＝1∶40，管腔電位負(fù)值.(4mol/L)(150mol/L)∴是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動轉(zhuǎn)運(yùn)。(4)葡萄糖的重吸收重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動重吸收

葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+○管周膜泵載體葡萄糖葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：

▲腎糖閾:尿中不出現(xiàn)葡萄糖時的最高血糖濃度。正常值：160～180mg％。

▲葡萄糖吸收極限量(TMG):當(dāng)定糖濃度超過300mg/100ml后,全部腎小管對葡萄斷的吸收均己達(dá)到極限.此值稱之.

正常值：男性為375mg/min/1.73m2,

女性為300mg/min/1.73m2。(5)其它物質(zhì)的重吸收和分泌二1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。

微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞的吞飲作用被重吸收。

2.HPO42-、SO42-是與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收的。

3.進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球?yàn)V過，均在近曲小管被主動分泌。Na+K+Cl-水髓2、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)●髓袢降支細(xì)段：

對尿素、Na+不通透；

對水通透性高：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→管腔中滲透壓向下漸↑。●髓袢升支細(xì)段：

對水不通透；對尿素中等通透；

對Na通透性高：順濃度差被動重吸收→管腔滲透壓向上漸↓。Na+尿素Na+K+Cl-水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：對水、尿素不通透；

對Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)方式的繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運(yùn)。細(xì)胞內(nèi)Cl-K+Na+●同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式:

管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→Na+、Cl-順電-化學(xué)梯度，K+逆電-化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)管周膜Cl-通道、K+經(jīng)管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞。3、遠(yuǎn)曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

⑴Na+重吸收的機(jī)制：是主動重吸收過程。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（主細(xì)胞），然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪抑制。①遠(yuǎn)曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類利尿劑所抑制。（2）水的重吸收機(jī)制:水通道水通道①遠(yuǎn)曲小管初段:同髓袢升支一樣,對水仍不通透。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當(dāng)ADH作用時，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。（3）K+的分泌K+分泌機(jī)制:是Na+-K+交換。①[K+]管內(nèi)＜[K+]管外②基側(cè)膜Na+-K+泵的主動重吸收Na+→管外為正,管內(nèi)為負(fù)的電位差，K+順電-化學(xué)梯度分泌(易化擴(kuò)散)入小管液.K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交換（4）H+的分泌H+分泌機(jī)制:是主動分泌?！撷貼a+-H+交換②H+泵H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵H+分泌特點(diǎn):分泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)（5）NH3的分泌

小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴(kuò)散脫氫酶NH3分泌特點(diǎn):①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。②正常時NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時,近曲小管也分泌。（三）影響腎小管功能的因素1、小管液溶質(zhì)濃度：滲透性利尿:小管液溶質(zhì)濃度增加,則小管液中滲透壓增加,阻止腎小管對水重吸收,使尿量↑.2、腎小球?yàn)V過率：球-管平衡:不論腎小球?yàn)V過率增加或減少,近球小管的重吸率始終占腎小球?yàn)V過率的65-70%.生理意義:使終尿量相對恒定.3、腎小管上皮功能的變化:若腎小管上皮細(xì)胞機(jī)能發(fā)生障礙,影響重吸收.eg.腎血流量↓→腎小管上皮細(xì)胞缺血→重吸收↓.

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管60-70%①初段主動(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵)②后段被動(順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路)①定比重吸收(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細(xì)段被動(順濃度差)②粗段主動(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物)①降支細(xì)段對Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無泵-漏現(xiàn)象②受調(diào)節(jié)

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)二、H2O重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管65%被動(滲透作用)①細(xì)胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細(xì)段被動(滲透作用)升支對水不通透遠(yuǎn)曲管集合管10%9.3%被動(水通道)①遠(yuǎn)曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收量。

第三節(jié)腎臟的濃縮稀釋功能

一.概述

人體尿的比重最大變化1.01-1.03,一般情況為1.010-1.025.

這個變化說明排出尿有時溶質(zhì)少(稀),有時溶質(zhì)多(濃).

血漿滲透壓mosm/l終尿滲透壓mosm/l300300稱等滲尿

3001200稱高滲尿

30030-40稱低滲尿

該表說明腎臟有濃縮和稀釋尿的功能.

腎臟皮質(zhì)到髓質(zhì)有一個滲透壓梯度,在髓質(zhì)中內(nèi)髓滲透壓>外髓滲透壓.這個滲透壓梯度的形成主要與腎小管(髓袢)功能有關(guān).而是腎臟尿濃縮和稀釋的基礎(chǔ).研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、直小血管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）②腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況(先決條件)③血液ADH的濃度（對水重吸收的調(diào)節(jié)作用）

二.尿濃縮機(jī)制---逆流培增學(xué)說:(一)髓質(zhì)滲透梯度的形成.1外髓高滲的形成--髓袢升支粗段：對Na+主動轉(zhuǎn)運(yùn)Cl-繼發(fā)性主動重吸收

對尿素不通透對水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)(管外(外髓)為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外)

腎外髓高滲梯度已形成。2.內(nèi)髓高滲形成:(1)髓袢U形結(jié)構(gòu)逆流交換①髓袢降支細(xì)段：對NaCl不易通透對尿素不易通透對水高度通透水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度.管內(nèi)滲透壓向下越來越高)([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)([尿素]管內(nèi)＜[尿素]管外②髓袢升支細(xì)段：對NaCl高度通透對尿素中等通透對水不通透由①②腎內(nèi)髓高滲梯度已形成。NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(但仍為高滲梯度)(管外為高滲梯度)

(管內(nèi)[鈉鹽]漸↓)(管內(nèi)[尿素]漸↑)↓尿素（2）尿素再循環(huán)：①條件：Ⅰ髓袢升支粗段.遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓質(zhì)集合管尿素均不通透；當(dāng)ADH↑時→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性↑→小管液中[尿素]↑。Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對尿素易通透；Ⅲ.內(nèi)髓集合管對尿素易通透+內(nèi)髓組織間隙[尿素]高.②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→髓袢升支細(xì)段→髓袢升支粗段→遠(yuǎn)曲小管→外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用：增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。水

(二)抗利尿素(ADH)作用:髓質(zhì)滲透壓梯度形成后,尿濃縮與抗利尿素有關(guān).尿液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度遠(yuǎn)曲小管.集合管上皮細(xì)胞對水通透性↓遠(yuǎn)曲小管集合管上皮細(xì)胞對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)遠(yuǎn)曲小管.集合管上皮細(xì)胞對水通透性↑遠(yuǎn)曲小管集合管上皮細(xì)胞對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)ADH分泌↓ADH分泌↑水出鈉進(jìn)水進(jìn)鈉出(三)腎髓質(zhì)高滲梯度的維持

——靠髓質(zhì)直小血管的逆流交換作用●直小血管的逆流交換用：∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；∴當(dāng)直小血管的血液逆流時：降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度

三.尿稀釋機(jī)制在腎臟滲透壓梯度形成后,主要與ADH有關(guān).ADH分泌減少時,遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對水重吸收減少,此時排出的尿?yàn)榈葷B或低滲,尿被稀釋.尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動髓質(zhì)高滲梯度ADH↓ADH↑集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)(二)尿液濃縮和稀釋的過程尿液滲透壓的變化為：髓袢降支細(xì)段由等滲→遞增式高滲；→髓袢升支細(xì)段為遞減式高滲；→髓袢升支粗段為遞減式低滲；→遠(yuǎn)曲小管為低滲；→皮質(zhì)部集合管由低滲→高滲；→髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。小結(jié)：①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：主要是NaCl?！駜?nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。

尿濃縮機(jī)制總結(jié):逆流培增學(xué)說.1.髓質(zhì)滲透壓梯度的形成

(1).外髓高滲的形成:髓袢升支粗段的作用.(2).內(nèi)髓滲形成:-----髓袢降支細(xì)段和升支細(xì)段對Na+逆流交換作用.

-----尿素再循環(huán).

2.髓質(zhì)滲透壓梯度形成后,尿濃縮與ADH有關(guān).3.髓質(zhì)高滲維持:直小血管升支和降支對Na+的逆流交換作用.水Nacl尿素髓袢降支細(xì)段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主動重吸收不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時易通透不易通透但主動重吸收不易通透集合管有ADH時易通透不易通透但主動重吸收外髓部不通透內(nèi)髓部易通透

腎髓質(zhì)高滲梯度的形成髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性:

第四節(jié)腎臟對機(jī)體水鹽代謝的調(diào)節(jié)

一.腎對水平衡的調(diào)節(jié)

1.體內(nèi)含有大量水,分布在細(xì)胞,細(xì)胞間隙,血液中.三部份經(jīng)常交換,保持動態(tài)平衡.

2.水平衡包括:水的攝入—攝入水來自于食物,飲料,體內(nèi)物質(zhì)氧化.水的排出—主要通過腎,其次皮膚,肺,腸管.3.體內(nèi)缺水時,尿量減少.體內(nèi)水份增加時,尿量增加.

4.腎對水平衡調(diào)節(jié)----受抗利尿激素的調(diào)節(jié).

ADH來源:下丘腦視上核及周圍區(qū)合成→神經(jīng)垂體貯存→需要時釋放ADH→促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合上皮細(xì)胞對H20通透性↑→促進(jìn)H20重吸收.

H20重吸收的機(jī)制:ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑小管液血液適宜刺激下丘腦釋放ADHADH尿量↓

ADH分泌調(diào)節(jié):(ADH釋放的有效刺激)促進(jìn)ADH合成,釋放的因素:血漿晶體滲透壓↑,循環(huán)血量↓.(1)血漿晶體滲透壓的變化:下丘腦視上核及其周圍區(qū)存在滲透壓感受器---對血漿滲透壓變化特別敏感(只要改變1-2%就能感受).大量飲水→血漿晶體滲透壓↓→下丘腦晶體滲透壓感受器發(fā)放頻率減少→神經(jīng)垂體釋放ADH↓→遠(yuǎn)曲小管,集合管上皮細(xì)胞對H20重吸收↓→尿量↑.

大量飲水使尿量增加稱水利尿.

(2)細(xì)胞外液量(循環(huán)血量)的變化:心房和大靜脈(左心房,上下腔靜脈)內(nèi)有容量感受器.

血量過多(回心血量增加)→心房,靜脈擴(kuò)張(左心房容積擴(kuò)大)→大靜脈,心房內(nèi)容量感受器興奮→下丘腦ADH合成釋放↓→遠(yuǎn)曲小管,集合管上皮細(xì)胞對H20重吸收↓→尿量↑.

(3)疼痛刺激或情緒緊張下丘腦ADH合成釋放↑→少尿或無尿.(4)尿崩癥:下丘腦—垂體束病變,引起ADH釋放障礙出現(xiàn)多尿.尿量>10升/日.ADH釋放的有效刺激:血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲透壓感受器心房容量感受器動脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓↓(1-2％)循環(huán)血量↑(5-10％)心房容量感受器動脈壓力感受器ABp↑心房鈉尿肽+++++++———————下丘腦-垂體束ADH垂體后葉血漿晶滲壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲感器心房容感器動脈壓感器下丘腦:視上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘腦-垂體束與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓水重吸收↑+ADH缺乏↓垂體性尿崩癥二、腎在保持電解質(zhì)平衡中的作用（一）Na+的平衡1、GFR改變（1）球-管平衡:腎血流量不變情況下,不論GFR增加或減少,近曲小管的重吸收率始終占腎小球?yàn)V過率的65-70%.（2）GFR的自動調(diào)節(jié):自身調(diào)節(jié)機(jī)制(負(fù)反饋節(jié)).BP10.6-24.0Kpa范圍下,入球小動脈口徑發(fā)生相應(yīng)變化,腎小球毛細(xì)血管壓維持穩(wěn)定,GFR保持不變.2、攝入Na+量的改變（1）GRF:攝入Na+量↑(H2O進(jìn)入血液↑)→血液量↑→血漿體滲透壓↓→有效濾過壓↑→GFR↑(伴隨血壓)→腎小球?yàn)V過Na+↑(如重吸收不變)→Na+排出↑--Na+又達(dá)平衡.（2）醛固酮分泌減少:攝入Na+量↑→醛固酮分泌減少→腎小管,集合管重吸收Na+↓→排出Na+↑.

腎對Na+排泄受醛固酮的調(diào)節(jié)

1.醛固酮的來源:腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種激素.

2.醛固酮的作用:促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管,集合管對Na+的主動重吸收,同時促進(jìn)K+排出(排K+保Na+作用).

3.醛固酮分泌調(diào)節(jié):①.腎素-血管緊張素-醒固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié):P182

②.血漿Na+,K+濃度對醛固酮分泌的影響.

血漿[K+]↑,[Na+]↓-→醛固酮分泌↑-→腎小管,集合管上皮細(xì)胞重吸收Na+↑-→排K+,保Na+作用↑③.心鈉素(心房肽)---促進(jìn)腎臟排Na+和排H20作用.因?yàn)樾拟c素可抑制醛固酮和抗利尿素的釋放.

(二).K+平衡

(1).腎小管中K+有雙向轉(zhuǎn)運(yùn):重吸收和分泌.

(2).腎小球?yàn)V過液流經(jīng)近曲小管.髓袢至少有80%K+被重吸收.遠(yuǎn)曲小管兼有重吸收和分泌K+,但以分泌為主.

集合管的皮質(zhì)部有分泌K+功能.集合管的髓旁部有重吸收和分泌K+功能.集合管內(nèi)髓部只有重吸收K+功能.

(3).K+在遠(yuǎn)曲入管和集合管的分泌受醛固酮調(diào)節(jié).(4).血[K+]↑→醛固酮分泌↑→增加管腔膜對K+通透性↑→管周液攝取K+↑→K+分泌入管內(nèi)↑.

反之則抑制.

管腔膜通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動↑K+的平衡醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O第五節(jié)

血漿清除率一、概念與計(jì)算方法：指單位時間(每分鐘)內(nèi),能將多少ml血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去,這個血漿ml數(shù)為血漿清除率。血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)

尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝(二)意義：血漿清除率是評價腎對某一物質(zhì)排泄功能的一個重要指標(biāo)。由于尿生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收與分泌的過程完成的。因此，應(yīng)用不同特性的測定工具藥物(標(biāo)記物)，就可推算出腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎小管的功能。如：(二).腎小管功能測定.1.葡萄糖：即能自由濾過又能全部重吸收，C=0.故葡萄糖的血漿清除率=0時的最大血糖濃度為腎糖閾。

(一).測定GFR.

菊糖：即能自由濾過又不被重吸收與分泌，C=F=125mi/分.故菊糖的血漿清除率=腎小球?yàn)V過率(GFR)。

2.尿素:

即能從腎小球?yàn)V過后,部分被腎小管重吸收,C=70ml/分<F.C<F說明尿素部分被重吸收.3.肌酐:

即能從腎小管分泌,C=175ml/分>F.

C>F說明腎小管分泌肌酐.(三).腎血流量的測定.碘銳特、對氨基馬尿酸(PAH):即能經(jīng)過腎循環(huán)一周后即通過濾過和分泌過程可以完全清除掉,故PAH或碘銳特的血漿清除率=腎血漿流量=660mi/分?！呒t細(xì)胞比積為45%.故血漿流量占全血的55%，∴腎血流量=腎血漿流量÷55%=1200ml/分濾過分?jǐn)?shù)=GFR÷腎血漿流量×100%=125ml/分÷660ml/分×100%=19%第六節(jié)尿的排放

一、尿液

(一)尿量(二)尿的理化性質(zhì)

1.比重：正常尿≈1.012～1.025稀釋尿＜1.003濃縮尿＞1.025，可高達(dá)1.035等滲尿≈1.007左右正常：1000～1500ml/24h多尿：尿量長期保持在2500ml/24h以上少尿：100～500ml/24h無尿：少于100ml/24h

2.pH：正常pH在5.0～7.0(呈弱酸性),最大變動范圍為4.5～8.0。尿的pH主要取決于食物的成分：攝入富含蛋白質(zhì)的食物尿呈酸性,

攝入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱堿性。

3.顏色：正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色,其深淺程度與尿量呈反變關(guān)系(尿多色淡,尿少則色深),也常受藥物影響,如服用痢特靈后尿色呈深黃色。病理:血尿(呈洗肉水色)、膽紅素尿(呈黃色)、乳糜尿(呈乳白色)。二、排尿反射

當(dāng)膀胱內(nèi)尿量＜300ml時，膀胱內(nèi)壓基本保持穩(wěn)定；當(dāng)膀胱內(nèi)尿量＞400～500ml時，膀胱內(nèi)壓急劇上升。

正常成人，當(dāng)膀胱貯留尿液100～150ml→充盈感，150～250ml→尿意，350～450ml→不適感，700ml→脹痛感。(一)膀胱內(nèi)尿量與膀胱內(nèi)壓的關(guān)系

盆N盆N陰部N膀胱內(nèi)尿量↑→內(nèi)壓驟然↑膀胱壁牽張感受器興奮骶髓初級排尿中樞膀胱逼尿肌收縮盆N盆N