醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對藥品價(jià)格管制的機(jī)理及實(shí)施建議

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對藥品價(jià)格管制的機(jī)理及實(shí)施建議

藥品價(jià)格一直以來都是社會公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，控制藥品的虛高價(jià)格、改革藥品定價(jià)機(jī)制是醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。2015年5月，發(fā)改委等七部委正式發(fā)布《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，提出按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。具體舉措包括取消藥品政府定價(jià)、完善藥品采購機(jī)制、發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，其中醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)正式進(jìn)入政府的政策議程。[1]在此背景之下，研究醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)如何在現(xiàn)有的政策框架內(nèi)，引入藥品價(jià)格的市場發(fā)現(xiàn)機(jī)制，形成科學(xué)合理的藥品價(jià)格，從而減輕患者不合理的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵在我國各地，醫(yī)保藥品均占據(jù)絕對的市場份額，醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)事關(guān)各方利益。對于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)還沒有官方的定義，其本質(zhì)上還是一個(gè)價(jià)格概念。[2]廣義上，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)通常有三種理解。第一，是指根據(jù)相關(guān)測算標(biāo)準(zhǔn)，除去患者自付部分，由醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤返慕^對金額，如德國、澳大利亞等國就是采用這樣的基準(zhǔn)價(jià)模式。而我國現(xiàn)實(shí)情況是醫(yī)保目錄分甲類和乙類，乙類藥品要先由患者自付一定比例，其余部分再按不同參保類型、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別等區(qū)分不同的報(bào)銷比例。此外，工傷和生育保險(xiǎn)不區(qū)分甲乙類。如果簡單制定統(tǒng)一的基金支付標(biāo)準(zhǔn)，而與現(xiàn)有的醫(yī)保政策有沖突，實(shí)際操作將面臨很大困難。第二，是指由醫(yī)?；鸷突颊咧Ц兜目偨痤~，按照報(bào)銷比例分別向醫(yī)院結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)，這也是我國大部分地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)保政策下的傳統(tǒng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，通常就是實(shí)際零售價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)目前最大的問題是往往有虛高的成分，使醫(yī)保基金和患者的負(fù)擔(dān)加重。第三，本文所研究的新的“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”特指醫(yī)?；疳槍︶t(yī)保目錄中的藥品向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店支付的價(jià)格基準(zhǔn)，而患者的支付標(biāo)準(zhǔn)通常是實(shí)際零售價(jià)，或者其他。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則須力求科學(xué)，才能引導(dǎo)合理藥品價(jià)格的形成。二醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的作用機(jī)理根據(jù)衛(wèi)生發(fā)展研究中心《2013中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》，我國2012年藥品費(fèi)用總額為11860.45億元，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)為8254.05億元（約占70%），社會藥店為3606.4億元（約占30%）。在我國，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是最主要的藥品銷售終端，而其藥品必須通過省級招標(biāo)采購，因此藥品招標(biāo)采購制度對于藥品價(jià)格具有決定性的影響。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要與招標(biāo)采購制度合理銜接，讓市場機(jī)制充分發(fā)揮作用，才能使藥品價(jià)格真正回歸價(jià)值。（一）傳統(tǒng)招標(biāo)模式下藥品價(jià)格管制政策解析在傳統(tǒng)藥品招標(biāo)模式下，藥品實(shí)際零售價(jià)格由集中招標(biāo)采購、藥品加成和政府定價(jià)三項(xiàng)管制政策共同決定。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在集中招標(biāo)采購中參與不足2001年11月，國務(wù)院六部門印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范（試行）》，集中招標(biāo)采購在全國推行。該政策要求所有公立醫(yī)院必須參加當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門舉辦的藥品集中招標(biāo)采購，原則上公立醫(yī)院只能采購中標(biāo)藥品，并且按中標(biāo)價(jià)采購。集中招標(biāo)采購本想用政府采購替代醫(yī)院采購，以解決公立醫(yī)院采購價(jià)虛高的問題。[3]結(jié)果卻事與愿違，部分藥品價(jià)格始終虛高不下，因?yàn)椴煌|(zhì)量層次的藥品不會直接進(jìn)行價(jià)格競爭，而一些獨(dú)家的優(yōu)勢品種通過高回扣的方式繼續(xù)維持高價(jià)格，而本來價(jià)格低的品種回扣空間小，中標(biāo)后也無法維持供應(yīng)，只好逐步淡出市場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品的臨床療效和質(zhì)量最有發(fā)言權(quán)，是真正的用藥主體，但目前仍缺乏讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效參與藥品采購的制度設(shè)計(jì)。2.藥品加成和零差率政策評價(jià)集中招標(biāo)采購管住了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購價(jià)，而藥品加成則管住了銷售價(jià)。發(fā)改委在2006年《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格秩序的意見》中規(guī)定：縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)，在加價(jià)率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。在具體執(zhí)行中，各地制定了明確細(xì)則，部分省市要求醫(yī)院售藥以500元為線：單價(jià)為500元以下的藥品加成15%；單價(jià)超過500元的只加價(jià)75元。由此，大多數(shù)醫(yī)院能夠保持加價(jià)率低于15%。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%加成的結(jié)果是醫(yī)院趨向采購高價(jià)藥，藥價(jià)基數(shù)越大，加成絕對值就越大，醫(yī)院賺取的利潤也就越多。而由加成產(chǎn)生的費(fèi)用最終分?jǐn)偟交颊呱砩?，就出現(xiàn)了藥價(jià)虛高和看病貴、看病難的社會性問題。2012年4月18日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，指出2012年公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。2015年8月國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院體制機(jī)制改革不斷取得突破，在破除以藥補(bǔ)醫(yī)方面，3077家縣級公立醫(yī)院、446家城市公立醫(yī)院取消了全部藥品加成，江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陜西、寧夏七個(gè)省份已經(jīng)在全部縣級公立醫(yī)院取消藥品加成，浙江、江蘇等省份城市公立醫(yī)院也全面取消藥品加成。在零差率政策下，藥品價(jià)格不再與醫(yī)院收益掛鉤，醫(yī)院不會去追逐高價(jià)藥，但對于低價(jià)藥也沒有偏好，價(jià)格機(jī)制不再起作用。醫(yī)院一方面無法獲得藥品購銷差價(jià)，另一方面還要付出藥品儲存保管等額外成本，這必將導(dǎo)致其通過其他方式進(jìn)行利益補(bǔ)償，因而對于患者而言，總體就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否能下降還是未知數(shù)。3.政府定價(jià)的局限性先前發(fā)改委在制定藥品價(jià)格時(shí)主要依據(jù)社會平均成本，而對某些供大于求的藥品則使用領(lǐng)先企業(yè)的成本確定藥品價(jià)格。我國制藥企業(yè)數(shù)量眾多，藥品成本信息收集困難，計(jì)算全社會對于同一個(gè)藥品的平均成本大大增加了定價(jià)部門的工作量，且審查和監(jiān)管生產(chǎn)企業(yè)所報(bào)成本是否屬實(shí)的難度較高，最高零售價(jià)很難定準(zhǔn)確。[4]正因?yàn)槿绱?，盡管物價(jià)部門頻繁降價(jià)，藥價(jià)仍然普遍虛高，政府定價(jià)實(shí)際上為某些價(jià)格虛高的藥品提供了“保護(hù)傘”。2015年6月，藥品政府定價(jià)正式取消，時(shí)至今日藥品價(jià)格并未出現(xiàn)大的波動，這也證明了政府定價(jià)本身在藥品市場化程度越來越高的今天是個(gè)無效的政策。目前制定藥品最高零售價(jià)的管制方式已經(jīng)成為歷史，而在集中招標(biāo)采購和零差率政策下，公立醫(yī)院沒有積極性也沒有權(quán)利參與市場交易，市場機(jī)制無從發(fā)揮作用。各省市從2015年起陸續(xù)執(zhí)行的藥品集中采購新政策則為藥品價(jià)格市場機(jī)制的建立奠定了基礎(chǔ)。（二）集中采購新政下的藥品價(jià)格1.公立醫(yī)院藥品集中采購新政根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）、《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號），一個(gè)平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購的藥品集中采購新模式已經(jīng)在全國各省份陸續(xù)實(shí)施。該模式的基本思路是：首先分類采購，競爭性強(qiáng)的品種招標(biāo)采購，專利、獨(dú)家等競爭不充分的品種談判采購，婦兒?？?、急（搶）救等品種直接掛網(wǎng)，先產(chǎn)生入圍品種和入圍價(jià)；其次以不同采購方式產(chǎn)生的入圍品種，可以在入圍價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)行議價(jià)，即賦予試點(diǎn)城市公立醫(yī)院議價(jià)主體資格，具有議價(jià)權(quán)的醫(yī)院范圍還將不斷擴(kuò)大；最后議價(jià)結(jié)果必須在省級平臺上顯示，接受社會監(jiān)督。2.藥品價(jià)格管制可能存在的問題集中采購新政的最大亮點(diǎn)在于按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的總要求，提高了醫(yī)院在藥品采購中的參與度，有利于預(yù)防和遏制藥品購銷領(lǐng)域的腐敗行為，為建立藥品價(jià)格市場形成機(jī)制提供基礎(chǔ)，但在實(shí)際運(yùn)行過程中可能存在以下問題。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)動力不足以及議價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺失政策要求以市為單位組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品企業(yè)進(jìn)行議價(jià)，實(shí)際銷售價(jià)要在省級采購平臺上反映，但是議價(jià)的動力機(jī)制缺失。要想激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)積極性，必須將議價(jià)的差額部分獎勵(lì)給醫(yī)院，目前只有浙江、福建、重慶少數(shù)幾個(gè)地方有此類明確政策導(dǎo)向。醫(yī)院參與議價(jià)的動力機(jī)制不可或缺，但也有可能走向另一個(gè)極端，即醫(yī)院在損失藥品加成后，通過不合理的議價(jià)彌補(bǔ)損失。如安徽等地出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制藥企降價(jià)，否則出局，這也不符合基本的市場價(jià)值規(guī)律。（2）藥企因考慮全省和全國市場而不會輕易降價(jià)在新的機(jī)制下，價(jià)格變動是會被采購平臺采集到的，在下上聯(lián)動、全國聯(lián)動的大背景下，一個(gè)小區(qū)域降價(jià)就可能引發(fā)全省乃至全國市場價(jià)格的變動。企業(yè)在議價(jià)時(shí)必然十分謹(jǐn)慎，不會輕易降價(jià)，為了全國市場放棄一部分地方市場也不失為上策。因此，議價(jià)效果成疑。（三）醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的作用機(jī)理對藥品招標(biāo)采購制度有不少爭議，但其運(yùn)行十幾年來對于平抑藥品價(jià)格的不合理增長還是發(fā)揮了重要的作用，尤其是藥品采購新政尊重市場值得稱道，但未必能夠讓藥品價(jià)格回歸理性。筆者認(rèn)為該問題不在于市場本身，而在于市場機(jī)制發(fā)揮得不到位——作為藥品價(jià)格最終的買方?jīng)]有發(fā)揮應(yīng)有的作用?；颊哂捎谛枨髣傂浴⑿畔⒉粚ΨQ、相對分散等因素，對藥價(jià)的影響有限，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為主要的支付方應(yīng)該參與到藥品價(jià)格的形成機(jī)制中。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能游離于市場外制定標(biāo)準(zhǔn)，否則就是發(fā)改委藥品定價(jià)的翻版。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)基于藥品實(shí)際購銷價(jià)格進(jìn)行科學(xué)處理，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，為議價(jià)提供合理的依據(jù)，在市場機(jī)制內(nèi)發(fā)揮作用（見圖1）。圖1醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作用機(jī)理以下探討按照藥品的商品名和通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的基本規(guī)則。1.按商品名——醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)成為限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對于同一廠家的某一品規(guī)而言，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就是其最高限價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能高于支付標(biāo)準(zhǔn)采購，否則自付；低于支付標(biāo)準(zhǔn)則主要由醫(yī)院獲利。對于患者而言，其按實(shí)際銷售價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)（乙類目錄藥品）。例如，某廠家的阿莫西林硬膠囊（甲類）0.25g×50規(guī)格的一瓶醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是10元，某醫(yī)院實(shí)際成交價(jià)是8元，按照零差率政策賣給患者也是8元，而醫(yī)?；鹗前?0元向醫(yī)院結(jié)算，則醫(yī)院有2元的議價(jià)收入。對于乙類目錄藥品，如某廠家1g頭孢吡肟粉針注射劑（個(gè)人自付20%）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為50元，實(shí)際成交價(jià)為40元，則醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)院50×80%=40元，患者付給醫(yī)院40×20%=8元，降低的10元中醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得8元收益，患者也節(jié)約了2元的費(fèi)用。2.按通用名——醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是合理價(jià)格隨著藥品一致性評價(jià)工作的推進(jìn)，在不同企業(yè)同品規(guī)藥品質(zhì)量差異不大的情況下制定的統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)是市場認(rèn)可的合理價(jià)格，通常是中間價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品實(shí)際銷售價(jià)格低于標(biāo)準(zhǔn)的，可以獲利；在臨床必需、患者知情前提下，實(shí)際銷售價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，高出部分由患者承擔(dān)。按通用名制定標(biāo)準(zhǔn)將引導(dǎo)企業(yè)科學(xué)定價(jià)，促進(jìn)企業(yè)之間的有序競爭。例如，阿莫西林硬膠囊（甲類）0.25g×50的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是10元，同時(shí)有A、B、C三家企業(yè)入圍，與某醫(yī)療機(jī)構(gòu)商談的成交價(jià)分別是8元、10元和12元，則所有入圍廠家的該品規(guī)藥品均按10元進(jìn)行醫(yī)保支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購A企業(yè)的藥品，差價(jià)（10-8=2元）歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，鼓勵(lì)其采購低價(jià)藥；如醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為C企業(yè)的藥品盡管是高價(jià)藥，卻是臨床必需的，在患者自愿、知情的情況下，超出部分（12-10=2元）由患者承擔(dān)。問題一：甲類藥品為何需要患者付費(fèi)？甲類藥品實(shí)際銷售價(jià)在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的全部由醫(yī)保埋單，超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的高價(jià)藥由患者支付一定費(fèi)用（品牌溢價(jià)）。對于乙類目錄藥品，如1g頭孢吡肟粉針注射劑（個(gè)人自付20%）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為50元，同時(shí)有A、B、C三家企業(yè)入圍，與某醫(yī)療機(jī)構(gòu)商談的成交價(jià)分別是40元、50元和60元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購價(jià)格40元的A企業(yè)藥品，則醫(yī)?；鹨?0×80%=40元進(jìn)行支付，患者以實(shí)際銷售價(jià)40×20%=8元進(jìn)行支付，醫(yī)院獲得8元議價(jià)收入，患者也能節(jié)約2元藥費(fèi)支出；醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購價(jià)格60元的C企業(yè)藥品，醫(yī)?；鹑砸?0元×80%=40元進(jìn)行支付，而患者則需要支付剩余部分（60-40=20元）。問題二：該支付規(guī)則是否會增加患者負(fù)擔(dān)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)在議價(jià)激勵(lì)機(jī)制作用下，會主動采購低價(jià)藥，患者總體費(fèi)用負(fù)擔(dān)會減輕，對于有較高用藥需求的患者會增加支出也符合公平原則，同時(shí)可以倒逼高價(jià)藥企業(yè)把藥價(jià)降到可接受的范圍。三醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的現(xiàn)實(shí)環(huán)境分析支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施過程離不開我國現(xiàn)行的制度和政策環(huán)境，因此有必要深入探討支付標(biāo)準(zhǔn)制定和實(shí)施的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，在此基礎(chǔ)上再分析實(shí)施支付標(biāo)準(zhǔn)所具備的條件和可行策略。（一）社會醫(yī)療保障政策對支付標(biāo)準(zhǔn)的影響我國已建立起以社會醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為主要框架的全民醫(yī)療保障體系。其中，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是全民醫(yī)保的支柱，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成。這三大醫(yī)療保障制度為國民提供了所需的基本醫(yī)療保障服務(wù)，且已在政策層面上實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。一方面，社會醫(yī)療保障政策的全覆蓋，為支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。支付標(biāo)準(zhǔn)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄為基礎(chǔ)，即只有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國民才能夠享受支付標(biāo)準(zhǔn)帶來的政策效應(yīng)。政策的全覆蓋，可以保證支付標(biāo)準(zhǔn)所帶來的政策效應(yīng)能夠覆蓋最大范圍的國民，從而提升國民健康福利。另一方面，盡管已實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保障政策的全覆蓋，但是現(xiàn)行社會醫(yī)療保障政策呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，這在一定程度上影響了支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。各地差異巨大，全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)很難現(xiàn)實(shí)；各地市統(tǒng)籌區(qū)分別制定標(biāo)準(zhǔn)又會加劇碎片化，異地就醫(yī)等問題也無法解決。因此必須堅(jiān)持全省統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)又不觸動原來的醫(yī)保目錄和報(bào)銷政策。在各地區(qū)、各基金差異較大的情況下，選取合適的報(bào)銷比例是調(diào)整的關(guān)鍵。（二）影響支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的相關(guān)利益方分析1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)在我國，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)保目錄，并將具體藥品報(bào)銷比例的確定權(quán)賦予各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)是藥品最主要的買方，而支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)對藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的形成發(fā)揮主導(dǎo)作用；藥品集中招標(biāo)采購平臺則應(yīng)為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供真實(shí)的藥品交易信息；而物價(jià)部門應(yīng)定位于價(jià)格監(jiān)測。三者需要建立暢通的溝通協(xié)商和信息共享機(jī)制，才能保障支付標(biāo)準(zhǔn)的順利實(shí)施。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)我國藥品零售的主要市場在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很大的藥品市場支配力。此外，藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的40%以上，這種醫(yī)藥合業(yè)的管理模式很難打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐藥品銷售利潤的格局：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有大量制藥企業(yè)的銷售壟斷權(quán)和患者的處方權(quán)，其同時(shí)處于買方和賣方市場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向壟斷的特殊性影響了新的支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。[5]因此醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的成敗在于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束機(jī)制是否到位，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院通過多種形式組成采購共同體與企業(yè)議價(jià)，使實(shí)際采購價(jià)和支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)差公開化，實(shí)行低價(jià)獎勵(lì)、高價(jià)主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部消化的機(jī)制，充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的動力。3.制藥企業(yè)從整體上來看，國內(nèi)制藥企業(yè)仍處于粗放型發(fā)展階段，行業(yè)集中程度低，難以發(fā)揮行業(yè)的規(guī)模效應(yīng)和潛在生產(chǎn)力，這種局面對我國制藥企業(yè)的長期發(fā)展不利。新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的推行將淘汰一批沒有競爭力的藥品和企業(yè)，但要兼顧企業(yè)的利益，不能唯低價(jià)，特別要為創(chuàng)新性企業(yè)的發(fā)展留出合理的利潤空間。4.患者在理想狀態(tài)下，患者患病后應(yīng)選擇成本最低、治療效果最好的方式，但藥品的特殊性導(dǎo)致醫(yī)患之間的信息嚴(yán)重不對稱，患者對藥品的需求處于一種被動選擇的狀態(tài)，無法通過自身的判斷來權(quán)衡藥品需求和療效。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為患者的代理人，應(yīng)通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)著力改善醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)，讓藥品價(jià)格回歸價(jià)值，減少醫(yī)保和患者的實(shí)際支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的節(jié)約和效用最大化。（三）招標(biāo)采購制度與支付標(biāo)準(zhǔn)銜接問題藥品招標(biāo)采購制度的實(shí)施，有力地促進(jìn)了制藥企業(yè)之間的競爭，切斷了醫(yī)藥之間的利益鏈條，對降低藥品價(jià)格的整體水平起到了重要的作用。但是招標(biāo)采購制度在實(shí)際操作中仍然存在很多問題，與新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)融合仍然需要在許多方面精心設(shè)計(jì)。從管理體制上來看，由于招標(biāo)采購價(jià)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分別由不同的部門來管理，在政府藥品價(jià)格管理方面形成了并行的兩套政府管理系統(tǒng)：醫(yī)保部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生行政主管部門招標(biāo)采購并以此為基礎(chǔ)管制公立醫(yī)院采購價(jià)格。這種二元藥價(jià)管理格局不僅給市場提供了混亂的價(jià)格信號，也給企業(yè)提供了混亂的政策信號，不利于企業(yè)做出合理的市場預(yù)期和投資決策，阻礙了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。最高零售價(jià)限價(jià)取消后，藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場競爭形成，然而醫(yī)療市場的自發(fā)調(diào)節(jié)也會出現(xiàn)市場失靈，政府作用必不可少。藥品集中招標(biāo)采購和醫(yī)?？刭M(fèi)是政府影響醫(yī)價(jià)的兩個(gè)重要途徑，同時(shí)作為政府認(rèn)可的價(jià)格，招標(biāo)價(jià)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不能有沖突。招標(biāo)價(jià)目前是按商品名制定，一個(gè)品規(guī)一個(gè)價(jià)格，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)則按通用名制定，不會與招標(biāo)價(jià)直接產(chǎn)生沖突。而如果支付標(biāo)準(zhǔn)按照商品名制定，初始醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需要省級招標(biāo)采購平臺監(jiān)控藥品交易的真實(shí)量價(jià)信息，并以此為基礎(chǔ)制定藥品下一輪招標(biāo)采購價(jià)格。四我國實(shí)施醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的政策建議目前絕大多數(shù)商品的價(jià)格由市場形成，只有少數(shù)特殊商品，如藥品長期以來仍然實(shí)行政府管制，事實(shí)證明，完全依賴政府力量并不能有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲。藥品首先是一種商品，隨著中國市場經(jīng)濟(jì)的不斷完善，市場機(jī)制在醫(yī)藥市場中應(yīng)該發(fā)揮越來越重要的作用。支付標(biāo)準(zhǔn)的形成就是通過利益調(diào)節(jié)激勵(lì)相關(guān)主體理性參與的過程，尤其是作為采購主體的醫(yī)院和實(shí)際埋單的醫(yī)保部門應(yīng)改變過去被動接受價(jià)格的局面，通過利益相關(guān)者的共同參與形成合理的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。（一）目標(biāo)1.藥品價(jià)格回歸理性醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是利用市場發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)值，使藥品價(jià)格回歸價(jià)值。藥品作為特殊商品，定價(jià)權(quán)應(yīng)歸還企業(yè)，而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要改變過去招采不一的情況，給企業(yè)定價(jià)提供正確的價(jià)格信號，引導(dǎo)企業(yè)科學(xué)定價(jià)，在保證質(zhì)量的前提下利用價(jià)格杠桿合理競爭，最終實(shí)現(xiàn)患者福利的最大化和防止基金出險(xiǎn)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥應(yīng)通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低藥品價(jià)格的積極性，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下使用價(jià)格合理的藥品；同時(shí)尊重患者的選擇權(quán)，做到患者總體用藥負(fù)擔(dān)下降與承擔(dān)合理溢價(jià)相平衡。改革要尊重市場價(jià)值規(guī)律，力求公正公平，這也是新的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)政策評價(jià)的落腳點(diǎn)。（二）實(shí)施策略1.建立多部門協(xié)調(diào)溝通的聯(lián)動機(jī)制支付標(biāo)準(zhǔn)作為政府通過價(jià)格杠桿對藥品市場進(jìn)行調(diào)節(jié)的一種方式，應(yīng)該由多部門共同制定。由于支付標(biāo)準(zhǔn)在調(diào)查藥品實(shí)際市場交易價(jià)格基礎(chǔ)上，需要綜合考慮醫(yī)?；鸷突颊叱惺苣芰Φ纫蛩兀t(yī)保部門當(dāng)仁不讓應(yīng)居于主導(dǎo)地位，同時(shí)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通其他部門。衛(wèi)生行政部門通過長期招標(biāo)采購，掌握了較為完備的藥品市場信息，對藥品市場價(jià)格有比較清晰的了解，因此，衛(wèi)生行政部門和招標(biāo)平臺可以為醫(yī)保部門提供信息參考。此外，新農(nóng)合的業(yè)務(wù)經(jīng)辦還在衛(wèi)生系統(tǒng)，因此支付標(biāo)準(zhǔn)的制定也需要同衛(wèi)生行政部門通力合作。價(jià)格主管部門則要通過制定藥品價(jià)格行為規(guī)則，指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營者遵循公平、合法和誠實(shí)信用的原則，合理制定價(jià)格，規(guī)范藥品市場價(jià)格行為，保護(hù)患者合法權(quán)益。此外，還應(yīng)健全藥品價(jià)格監(jiān)測體系，探索建立跨部門的統(tǒng)一信息平臺，以便能夠掌握真實(shí)交易價(jià)格數(shù)據(jù)。[6]因此，本文建議建立醫(yī)保部門與衛(wèi)生行政主管部門、物價(jià)部門之間的聯(lián)動機(jī)制，在支付標(biāo)準(zhǔn)制定過程中，以醫(yī)保部門為主，會同物價(jià)部門和衛(wèi)生行政部門，聽取多方意見，在綜合考量各部門意見建議的基礎(chǔ)上制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。此外，各個(gè)部門之間在充分協(xié)調(diào)溝通的過程中需要建立明確的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，做到權(quán)責(zé)統(tǒng)一。2.以按商品名制定支付標(biāo)準(zhǔn)起步目前我國藥品質(zhì)量參差不齊，缺乏科學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在此背景下按商品名制定支付標(biāo)準(zhǔn)相對容易操作。各省根據(jù)藥品的實(shí)際交易價(jià)格、數(shù)量等信息制定支付標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各自的基金運(yùn)營情況，確定醫(yī)保藥品的支付比例。（1）省級支付標(biāo)準(zhǔn)的制定新一輪藥品集中采購后，歷史中標(biāo)藥品按原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入平臺采購，新進(jìn)藥品按照分類采購方式形成初始醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入平臺采購。①對臨床用量大、競爭充分的藥品以省級集中采購平臺上的全國最低實(shí)際交易價(jià)格為初始醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。②對部分專利藥品、獨(dú)家品種由省衛(wèi)生計(jì)生委會同省級有關(guān)部門通過談判形成的價(jià)格作為初始醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。③對短缺藥品、定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品等，各地市組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品企業(yè)展開網(wǎng)上議價(jià)，議價(jià)結(jié)果作為初始醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（2）各統(tǒng)籌區(qū)支付政策的調(diào)整總體思路是：對于醫(yī)保目錄中的藥品，在全省統(tǒng)一制定的支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，各地區(qū)根據(jù)自身基金的承受能力、患者的負(fù)擔(dān)水平等因素設(shè)置適宜的報(bào)銷比例。①嚴(yán)格按照省級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。地方在具體調(diào)整過程中必須嚴(yán)格遵照省級支付標(biāo)準(zhǔn)，不打破現(xiàn)有的醫(yī)保政策，保持政策的統(tǒng)一性，避免產(chǎn)生新的矛盾和問題。②確?；颊吒＠畲蠡Ｔ诰唧w調(diào)整過程中，各地區(qū)要結(jié)合當(dāng)?shù)鼗鸬膶?shí)際情況，在確?；鹗罩胶獾幕A(chǔ)上，以患者的實(shí)際藥品自負(fù)費(fèi)用不增加為前提，確保社會醫(yī)療福利最大化。③允許報(bào)銷比例上的差異性。在調(diào)整過程中，原則上要逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)之間和各個(gè)基金之間報(bào)銷比例的差距，但是現(xiàn)實(shí)狀況決定了各個(gè)地區(qū)及基金之間存在差異，因此在力爭一致的基礎(chǔ)上應(yīng)允許存在一定的差異。3.以按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)為方向各省醫(yī)保目錄有2000多種藥品，若考慮到每種藥還有多種劑型和規(guī)格且由多個(gè)廠家生產(chǎn)，省級醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上就有幾萬個(gè)，盡管按商品名容易操作，但工作量巨大，而且與招標(biāo)采購制度相沖突，工作上有重疊。我國當(dāng)前藥品質(zhì)量差距大，價(jià)格差距也很大，應(yīng)該以按通用名形成支付標(biāo)準(zhǔn)為工作方向，引導(dǎo)企業(yè)定價(jià)向其靠攏。各地藥品招標(biāo)時(shí)藥品質(zhì)量層次劃分大相徑庭，仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)工作也剛剛起步，統(tǒng)一質(zhì)量層次難度很大。但是按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)是大勢所趨，國際經(jīng)驗(yàn)也證明按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)具有更好的控價(jià)和控費(fèi)效果。支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作涉及的主體眾多，社會高度關(guān)注，務(wù)必制定周密的規(guī)則和程序，積極穩(wěn)妥地開展工作。根據(jù)實(shí)際情況，制定支付標(biāo)準(zhǔn)可以優(yōu)先從部分用量大、對醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)影響較大的藥品起步，建議參考一致性評價(jià)工作進(jìn)度，從基本藥物目錄開始（約500個(gè)品種），選擇競爭性充分的藥品試點(diǎn)推開，逐步擴(kuò)大范圍。[7]4.全方位采集藥品量價(jià)信息應(yīng)建立人力資源和社會保障、衛(wèi)生計(jì)生、價(jià)格、商務(wù)、食藥監(jiān)等多部門共同參與的信息共享機(jī)制，共享支付標(biāo)準(zhǔn)，藥品集中采購、藥品價(jià)格監(jiān)測以及大型藥品交易平臺、交易市場的藥品價(jià)格等數(shù)據(jù)信息，在職責(zé)范圍內(nèi)做好價(jià)格信息真實(shí)性的保障工作。在初始階段，考慮到省級藥品集中采購中心已經(jīng)全面覆蓋公立醫(yī)院的藥品采購信息，故全方位采集藥品量價(jià)信息應(yīng)該以該平臺的數(shù)據(jù)為主。但是省級藥采平臺受限于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院以及定點(diǎn)藥店的量價(jià)信息并未納入。此外，現(xiàn)有招標(biāo)制度無法根除藥品回扣問題，藥采平臺采集到的信息也不一定能代表“真實(shí)”價(jià)格。因此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過規(guī)范與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)