內(nèi)科學(xué)-胃食管反流病

胃食管反流病GastroesophagealRefluxDisease醫(yī)院消化內(nèi)科

12掌握：GERD的定義、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及治療。熟悉：GERD的病因和發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷。了解：GERD的流行病學(xué)和病理。大綱要求2223定義胃食管反流?。何甘改c內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害反流性食管炎（RE）：內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有食管粘膜糜爛非糜爛性反流病（NERD）：內(nèi)鏡下無(wú)食管炎表現(xiàn)的胃食管反流病Barrett食管：食管下段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代24GERD隨年齡增大而增多，50歲以上多見(jiàn)男女比例接近，但RE男性高于女性（2:1～3:1），患Barrett食管男女比為10:1GERD在歐美國(guó)家患病率達(dá)29％～44％，RE約占總?cè)丝诘?％～4％，55%～81%的GERD為NERD北京和上海人群中反流癥狀的發(fā)生率為8.97%，RE為1.92%流行病學(xué)25病因和發(fā)病機(jī)制HClPepsinBilePancreaticenzymes抗反流屏障：LES（10-30mmHg）TLESR胃食管交界處結(jié)構(gòu)食管的清除作用：食管蠕動(dòng)唾液的中和重力食管粘膜屏障：上皮屏障（粘液、

HCO3

、復(fù)層鱗狀上皮）上皮后屏障（粘膜下血流）26復(fù)層鱗狀上皮增生粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)固有層內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)糜爛及潰瘍Barrett食管病理27典型癥狀燒心：胸骨后或劍突下燒灼感反流：胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺(jué)（含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸）誘因：餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰及腹壓增高是可加重非典型癥狀胸痛：反流物刺激食管吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂，食管狹窄吞咽痛臨床表現(xiàn)-食管癥狀28咽喉炎慢性咳嗽哮喘吸入性肺炎肺間質(zhì)纖維化癔球癥臨床表現(xiàn)-食管外癥狀29上消化道出血：食管粘膜糜爛或潰瘍食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作瘢痕狹窄Barrett食管鱗狀上皮被柱狀上皮所替代內(nèi)鏡下表現(xiàn)為正常呈均勻粉紅帶狀帶灰白的食管粘膜出現(xiàn)胃黏膜的橘黃色，分布呈環(huán)形、舌形或島狀可發(fā)生在反流性食管炎，亦可不伴有RE食管腺癌的癌前病變臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥21024hPH監(jiān)測(cè)食管測(cè)壓滴酸試驗(yàn)食管吞鋇核素檢查24hBIL監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡檢 查實(shí)驗(yàn)室檢查211診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度及有無(wú)并發(fā)癥病理活檢內(nèi)鏡下無(wú)反流性食管炎不能排除胃食管反流病實(shí)驗(yàn)室檢查-胃鏡212實(shí)驗(yàn)室檢查-胃鏡內(nèi)鏡下反流性食管炎LA分類法級(jí)別粘膜破損大小范圍正常食管粘膜無(wú)破損A一個(gè)或一個(gè)以上的食管粘膜破損<5mmB一個(gè)或一個(gè)以上的食管粘膜破損，但無(wú)融合>5mmC粘膜破損有融合<75%D粘膜破損有融合≥75%213實(shí)驗(yàn)室檢查-胃鏡內(nèi)鏡下反流性食管炎LA分類法A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上的食管粘膜破損，長(zhǎng)度小于0.5cm。214實(shí)驗(yàn)室檢查-胃鏡內(nèi)鏡下反流性食管炎LA分類法B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上的食管粘膜破損，但無(wú)融合，長(zhǎng)度大于0.5cm。215實(shí)驗(yàn)室檢查-胃鏡內(nèi)鏡下反流性食管炎LA分類法C級(jí)：粘膜破損有融合，但范圍小于75％的食管壁。216實(shí)驗(yàn)室檢查-胃鏡內(nèi)鏡下反流性食管炎LA分類法D級(jí)：粘膜破損有融合，且范圍大于75％的食管壁。21724小時(shí)PH監(jiān)測(cè)診斷胃食管反流病的重要檢查方法是否有食管酸反流的依據(jù)觀察指標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)PH<4的總百分時(shí)間，PH<4次數(shù)，持續(xù)5min以上的反流次數(shù)，最長(zhǎng)反流時(shí)間食管滴酸試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查H+218食管測(cè)壓LES長(zhǎng)度和部位LES靜息壓（10-30mmHg，<6mmHg易反流）LES松弛壓食管吞鋇X線檢查排除食管癌等其他食管疾病實(shí)驗(yàn)室檢查219診斷要點(diǎn)：反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎表現(xiàn)，食管過(guò)度酸反流的客觀依據(jù)典型的燒心和反酸癥狀內(nèi)鏡下有反流性食管炎+排除其他原因引起的食管病變典型癥狀（內(nèi)鏡陰性）+食管過(guò)度酸反流依據(jù)疑診病例，試驗(yàn)性治療（奧美拉唑20mgBid*7-14d）診斷220以胸痛為主要癥狀的應(yīng)與冠心病鑒別吞咽困難應(yīng)考慮是否有食管癌、賁門(mén)失弛緩癥內(nèi)鏡下食管炎常見(jiàn)的還有霉菌性食管炎、藥物性食管炎不典型癥狀病人應(yīng)排除原發(fā)咽喉及肺部疾病功能性疾?。汗δ苄詿?、功能性胸痛、功能性消化不良鑒別診斷治療治療目標(biāo)：控制癥狀治愈食管炎減少?gòu)?fù)發(fā)防治并發(fā)癥治療原則：減少反流保護(hù)食管黏膜治療方法：改變生活方式藥物治療手術(shù)治療212222治療-一般治療減體重抬高床頭避免應(yīng)用降低LESP及影胃排空的藥物，如抗膽堿能藥戒煙及禁酒避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品少食多餐,避免睡前用餐調(diào) 整223治療-藥物治療抗酸藥物

H+抑酸劑H+H+促動(dòng)力藥黏膜保護(hù)劑抑酸劑H2RAPPI治療-藥物治療方案遞增法（stepup）H2RA↓全量H2RA↓H2RA＋Cis↓PPI↓雙倍劑量PPI漸減法（stepdown）雙倍劑量PPI↓全量PPI↓半量PPI↓標(biāo)準(zhǔn)劑量H2RA或Cis242GERD復(fù)發(fā)率高，必須進(jìn)行維持治療PPI維持治療的效