呼吸機(jī)常見(jiàn)模式選擇及參數(shù)設(shè)置

關(guān)于呼吸機(jī)常見(jiàn)模式選擇及參數(shù)設(shè)置第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Contents目錄機(jī)械通氣概述常用模式選擇主要參數(shù)設(shè)置第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣概述第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三：改善或維持動(dòng)脈氧合支持肺泡通氣維持或增加肺容積減少呼吸功機(jī)械通氣目標(biāo)：生理和臨床目標(biāo)第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)癥：1.通氣異常：（1）呼吸肌功能不全或衰竭(例如：重癥肌無(wú)力、呼吸肌疲勞)（2）通氣驅(qū)動(dòng)降低（例如苯二氮卓類藥物中毒、肺性腦?。?）氣道阻力增加或阻塞（例如哮喘、COPD）2.氧合異常：（1）頑固性低氧血癥（2）需要呼氣末氣道正壓（3）呼吸功明顯增加3.需要使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑4.需要降低全身或心肌氧耗5.需要適當(dāng)過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓6.需要肺復(fù)張，防止肺不張第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三相對(duì)禁忌癥：1.張力性氣胸或者氣胸2.大咯血或者嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭3.伴肺大皰的呼吸衰竭4.嚴(yán)重心衰第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥：1.呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)應(yīng)設(shè)定合適呼吸末正壓，以預(yù)防萎陷傷。2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎3.氧中毒：長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷無(wú)研究證明吸氧濃度≤50%會(huì)引起肺損傷。4.呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸肌無(wú)力和疲勞是重要原因。應(yīng)盡量保留自主呼吸，避免長(zhǎng)時(shí)間的控制通氣模式。第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三8

常用模式選擇第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三9常用機(jī)械通氣模式容量輔助/控制（A/C）通氣模式同步間歇指令通氣模式（SIMV）/loveslide壓力控制通氣模式（PCV）壓力支持通氣模式（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三容量輔助/控制通氣模式（A/C）無(wú)自主呼吸：按照預(yù)設(shè)的潮氣量、吸氣時(shí)間及呼吸頻率給患者送氣。有自主呼吸：患者每一次觸發(fā)均被呼吸機(jī)支持，患者的呼吸頻率可高于設(shè)置的機(jī)械通氣頻率。需設(shè)置的參數(shù)：潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣流速、觸發(fā)靈敏度、機(jī)械通氣頻率。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三容量輔助/控制通氣模式（A/C）優(yōu)點(diǎn)：既具有控制通氣安全性的特點(diǎn)，又使呼吸機(jī)與患者呼吸同步，支持患者的每一次呼吸。缺點(diǎn)：（1）由于峰流速不足，在自主呼吸較強(qiáng)的患者易使患者額外做功，總呼吸功增加；（2）潮氣量及吸氣時(shí)間固定，易出現(xiàn)人機(jī)不同步，往往需要鎮(zhèn)靜劑使患者和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步；（3）自主呼吸頻率過(guò)快的患者常發(fā)生過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒；（4）氣道壓力不恒定，當(dāng)患者氣道阻力增加、肺順應(yīng)性降低或人機(jī)對(duì)抗時(shí)，可出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警，潮氣量就難以保證。第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三容量輔助/控制通氣模式（A/C）第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣是呼吸機(jī)強(qiáng)制指令通氣與患者自主呼吸相結(jié)合的通氣模式。觸發(fā)窗：有吸氣觸發(fā)：按預(yù)設(shè)的潮氣量、吸氣流速、吸氣時(shí)間給患者送氣。無(wú)吸氣觸發(fā)：在觸發(fā)窗結(jié)束后按預(yù)設(shè)條件強(qiáng)制送氣。需設(shè)置參數(shù)：指令通氣的潮氣量、吸氣流速/吸氣時(shí)間、頻率、觸發(fā)靈敏度。第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三同步間歇指令通氣（SIMV）優(yōu)點(diǎn)：（1）既保證指令通氣，又使患者不同程度地通過(guò)自主呼吸做功；（2）通過(guò)調(diào)節(jié)SIMV指令通氣頻率，既可減少患者做功，也可增加患者做功；（3）SIMV是常用的撤機(jī)手段之一。SIMV可分為容量型SIMV+PSV和壓力型SIMV+PSV第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三同步間歇指令通氣（SIMV）第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力通氣控制模式（PCV）壓力通氣控制模式是一種預(yù)設(shè)壓力、時(shí)間切換的控制通氣模式。無(wú)自主通氣：按預(yù)設(shè)氣道壓力、吸氣時(shí)間和呼吸頻率給患者送氣。有自主通氣：患者的每一次呼吸觸發(fā)均被呼吸機(jī)支持。需設(shè)置參數(shù)：壓力控制水平、觸發(fā)靈敏度、機(jī)械通氣頻率、吸氣時(shí)間等參數(shù)。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力通氣控制模式（PCV）優(yōu)點(diǎn)：（1）具有控制通氣通氣安全性的特點(diǎn)；（2）氣流模式為減速氣流，吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺復(fù)張，同時(shí)該氣流模式也較符合患者的生理需要。不足：（1）潮氣量不穩(wěn)定，與PCV、肺順應(yīng)性、氣道阻力及患者自主呼吸努力有關(guān)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量；（2）自主呼吸頻率過(guò)快的患者易發(fā)生過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒。第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力通氣控制模式（PCV）第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣模式（PSV）壓力支持通氣模式是一種預(yù)設(shè)壓力、流速切換的輔助通氣模式。無(wú)自主呼吸：當(dāng)無(wú)自主呼吸時(shí)間超過(guò)設(shè)置的窒息通氣報(bào)警時(shí)間，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為預(yù)設(shè)的窒息通氣模式。有自主呼吸：對(duì)患者的每一次觸發(fā)均給予壓力支持。吸氣——呼氣：當(dāng)吸氣流速降低為峰流速的20%-25%時(shí)切換到呼氣。PSV可作為自主呼吸較穩(wěn)定的患者的一種輔助通氣模式。也可作為一種撤機(jī)手段。需設(shè)置參數(shù)：壓力支持水平和觸發(fā)靈敏度。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣模式（PSV）優(yōu)點(diǎn)：（1）呼吸由患者自己控制，人機(jī)對(duì)抗少，患者較舒適；（2）可根據(jù)患者的潮氣量和呼吸頻率來(lái)選擇PSV的支持水平；（3）應(yīng)用5-12cmH2O的PSV時(shí)，呼吸機(jī)做功完全克服氣管插管和按需閥的附加阻力，減少患者做功；（4）通過(guò)調(diào)節(jié)PSV支持水平，患者可完全不做功，也可以逐漸增加做功水平，有利于呼吸肌的鍛煉；（5）PSV有助于撤機(jī)困難的患者今早撤機(jī)。不足：潮氣量不固定。第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣模式（PSV）第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣模式（CPAP）持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣模式：通過(guò)按需閥或持續(xù)氣流，在氣道內(nèi)形成正壓，以增加肺容積、改善氧合。前提條件：患者必須具有正常的呼吸驅(qū)動(dòng)功能。按需閥系統(tǒng)：通過(guò)按需閥和PEEP閥實(shí)現(xiàn)CPAP。按需閥為流量觸發(fā)或者壓力觸發(fā)，優(yōu)點(diǎn)：呼吸機(jī)可以對(duì)CPAP進(jìn)行檢測(cè)；缺點(diǎn)：增加患者呼吸做功。持續(xù)高流量系統(tǒng)：通過(guò)持續(xù)的高流量氣流，在系統(tǒng)內(nèi)形成正壓，可減少患者呼吸做功，單缺乏呼吸力學(xué)檢測(cè)。第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣模式（CPAP）需設(shè)置參數(shù)：按需閥系統(tǒng)：壓力水平和觸發(fā)靈敏度；持續(xù)高流量系統(tǒng)：氣流閾值和基礎(chǔ)氣流。優(yōu)點(diǎn)：增加肺容積、促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張、減少呼吸功、改善氧合。不足：（1）CPAP壓力水平過(guò)高，可引起肺過(guò)度充氣和呼吸功增加；（2）如使用按需閥系統(tǒng)，PEEP閥的氣流阻力高，可增加呼氣做功。第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣模式（CPAP）第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三主要參數(shù)設(shè)置第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三潮氣量（VT）的設(shè)定依據(jù)理想體重選擇8-10ml，結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整。ARDS患者應(yīng)采用小潮氣量通氣（6ml/Kg），應(yīng)避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30cmHg。第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三呼吸頻率（f）的設(shè)定根據(jù)選擇的模式和目標(biāo)分鐘通氣量及PaCO2水平設(shè)定，成人通常設(shè)定為12-20次/分。急/慢性限制性肺疾病可根據(jù)目標(biāo)分鐘通氣量和目標(biāo)PaCO2水平超過(guò)20次/分。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流量（flow）調(diào)節(jié)容量控制通氣模式：成人常設(shè)置在40-60L/min之間，根據(jù)潮氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺順應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整。壓力控制/支持模式由設(shè)定的壓力水平、患者氣道阻力、順應(yīng)性及吸氣努力決定。第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三吸氣時(shí)間/吸呼比設(shè)置通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒，吸呼比為1:1.5-2應(yīng)注意考慮患者的舒適度、檢測(cè)PEEPi及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)壓力觸發(fā)常為1-3cmH2O流量觸發(fā)常為1-2L/min合適的觸發(fā)靈敏度有助于降低呼吸功、改善人機(jī)協(xié)調(diào)。第30頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期三吸入氧濃度（Fi