卒中合并房顫抗凝治療策略

關(guān)于卒中合并房顫抗凝治療策略第1頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言AF是缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)AF的5倍；而且，陣發(fā)性AF與持續(xù)性或永久性AF導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本相似。第2頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三篩查當(dāng)患者具備以下任意一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)高度考慮心源性卒中的可能：1.起病急驟、高齡、卒中嚴(yán)重者（年齡≥70歲，NIHSS評(píng)分≥10分）；2.不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞，包括空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)；3.梗死主要位于皮層或皮層下豆紋動(dòng)脈區(qū)大灶梗死；4.其他系統(tǒng)性栓塞征象（腎臟、脾臟）5.大腦中動(dòng)脈高密度征；6.閉塞大血管快速再通；對(duì)高度疑似者，應(yīng)考慮陣發(fā)性AF可能。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，行常規(guī)心電圖、連續(xù)心電監(jiān)測(cè)及24小時(shí)或延長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。第3頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三STAF≥5分，診斷AF的敏感性為89%，特異性為88%。第4頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三LADS≥4分，診斷AF的敏感性為85.5%，特異性為53.1%。第5頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二級(jí)預(yù)防第6頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二級(jí)預(yù)防第7頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第8頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)狀

華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。但是，華法林在中國(guó)的使用率非常低，在房顫患者中不超過(guò)10％。導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。

而在應(yīng)用華法林的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），或INR保持在無(wú)效的低水平（1.3-1.5）。第9頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第10頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三華法林的藥理作用機(jī)制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需經(jīng)過(guò)γ-羧化后才能具有生物活性，而這一過(guò)程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過(guò)抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物(維生素K環(huán)氧化物)的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用。第11頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué)華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90min后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期36～42h，在血液循環(huán)中與血漿蛋白(主要是白蛋白)結(jié)合，在肝臟中兩種異構(gòu)體通過(guò)不同途徑代謝。華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。第12頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第13頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第14頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第15頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第16頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第17頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響藥效的因素——藥物的相互影響（一）消膽胺等藥物通過(guò)減少華法林胃腸道吸收、干擾其代謝清除影響藥效學(xué)。催眠藥、利福平、灰黃素可以提高肝內(nèi)酶類活性，加快華法林代謝。雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑能抑制S-華法林異構(gòu)體代謝清除（S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體抗凝效率高5倍，因此臨床上抑制S-華法林異構(gòu)體的代謝尤為重要）。與之相反西米替丁和奧美拉唑能抑制R-華法林異構(gòu)體代謝清除，適當(dāng)延長(zhǎng)PT。胺碘酮對(duì)S-和R-華法林異構(gòu)體代謝清除都有抑制作用。第18頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響藥效的因素——藥物的相互影響（一）有些藥物通過(guò)抑制維生素K依賴凝血因子合成、加快清除，或干擾其它凝血途徑增強(qiáng)華法林的抗凝作用。如：二代、三代頭孢菌素、甲狀腺素、每天>1.5g的水楊酸和對(duì)乙酰氨基酚、肝素等。阿司匹林、非甾體類抗炎藥和高劑量盤尼西林，能抑制血小板功能增加華法林相關(guān)性出血。這些藥物中阿司匹林最重要，因?yàn)樗鼜V泛應(yīng)用于臨床且作用時(shí)間長(zhǎng)。紅霉素和一些促蛋白合成甾類加強(qiáng)華法林抗凝作用的機(jī)制不清。食物中維生素K攝入不足時(shí)，磺胺和廣譜抗菌素能加強(qiáng)華法林的抗凝作用，機(jī)制可能與腸道正常菌落清除有關(guān)。第19頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響藥效的因素

——飲食接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來(lái)自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過(guò)華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。第20頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響藥效的因素

——疾病狀態(tài)肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)華法林作用增強(qiáng)。腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收。第21頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第22頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第23頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第24頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第25頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三 INR異常時(shí)處理第26頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三禁忌證

下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。第27頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)評(píng)估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡(jiǎn)便可靠的方案。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。第28頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第29頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三說(shuō)明"高血壓"系指收縮壓>160mmHg；"腎功能異常"系指長(zhǎng)期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L者；"肝功能異常"指慢性肝?。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；"藥物"是指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物。第30頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三需要指出的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2評(píng)分≥2分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對(duì)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻度亦應(yīng)增加。啟動(dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測(cè)INR，INR達(dá)標(biāo)后每2周檢測(cè)1次。第31頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第32頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新型抗凝藥物

新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。目前正在研發(fā)或已經(jīng)上市的新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑、IX因子抑制劑、組織因子抑制劑以及新型維生素K拮抗劑，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。新型口服抗凝藥物治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長(zhǎng)期治療。第33頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

急性缺血性卒中

迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最