第一講-高血壓的T課件

高血壓血壓水平的分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓<120120~139≥140140~159160~179≥180≥140<8080~89≥9090~99100~109≥110<90一.臨床基礎(chǔ)（一）高血壓的分類原發(fā)性高血壓:95%以上的患者，高血壓的病因不明；原發(fā)性高血壓：通常起病緩慢，早期無(wú)癥狀，少數(shù)患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn);繼發(fā)性高血壓:不足5%的患者，是由某些疾病引起的；高血壓患者常有：頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀緊張或勞累后加重一.臨床基礎(chǔ)一.臨床基礎(chǔ)（二）病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明目前認(rèn)為可能是遺傳易感性和后天環(huán)境因素(包括攝鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常及胰島素抵抗等)共同作用的結(jié)果，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致；國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是高鹽膳食、超重及中度以上飲酒一.臨床基礎(chǔ)（二）病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與以下幾個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)1.交感神經(jīng)興奮2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）(高血壓發(fā)生的重要機(jī)制)RASS→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ（很強(qiáng)的收縮外周阻力血管）3.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常4.血管張力增高和管壁增厚5.血管活性物質(zhì)失衡6.腎和腎功能異常（導(dǎo)致水鈉潴留，血容量及心輸出量均↑）7.擴(kuò)血管和縮血管物質(zhì)失衡8.心臟β1受體和血管α受體數(shù)目及比例發(fā)生變化9.胰島素抵抗和高胰島素抵抗（50%患者存在）一.臨床基礎(chǔ)（三）臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥1.一般癥狀：一.臨床基礎(chǔ)初期一般無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，進(jìn)展緩慢，病程長(zhǎng)達(dá)十幾年甚至數(shù)十年；2.體征：聽(tīng)診時(shí)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音。3.并發(fā)癥：（1）引起高血壓心臟?。ㄗ笮氖曳屎窈托呐K擴(kuò)大）嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性肺水腫。長(zhǎng)期高血壓常合并冠脈粥樣硬化，表現(xiàn)為心絞痛，甚至心肌梗死。（2）引起腦梗死和腦出血（3）導(dǎo)致腎衰竭（4）嚴(yán)重時(shí)眼底出血，視神經(jīng)盤水腫：一.臨床基礎(chǔ)（四）高血壓的危險(xiǎn)分層高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史（①男性>55，女性>65②血脂異常③吸煙④遺傳⑤肥胖等）血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP(收)140~159或DBP（舒）90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅳ靶器官損害和糖尿病并存的臨床情況低危<15%中危高危極高危中危15%~20%中危高危20%~30%極高危高危極高危極高危極高危>30%二.藥物治療與合理應(yīng)用（一）高血壓的治療目標(biāo)與原則1.治療目標(biāo)（1）普通高血壓患者血壓，應(yīng)嚴(yán)格控制在140mmHg/90mmHg以下（2）.年輕人、糖尿病和腎病患者應(yīng)控制在130mmHg/80mmHg以下（3）.老年人SBP應(yīng)降至150mmHg以下（4）.糖尿病合并高血壓患者，若24小時(shí)尿白蛋白≥1克，血壓應(yīng)降至125mmHg/75mmHg以下2.治療原則（1）對(duì)于低危與中?；颊?，如果病情允許，先觀察，進(jìn)一步了解病情，然后再?zèng)Q定是否開始藥物治療：（2）對(duì)于高危與極高?；颊撸仨毩⒓撮_始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。二.藥物治療與合理應(yīng)用（二）高血壓的非藥物治療措施目標(biāo)收縮壓可以下降范圍減輕體重膳食限鹽減少膳食脂肪戒煙、限酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)體質(zhì)指數(shù)20~24kg/m2北方人8g，再降至6g；南方人6g少吃糖類和甜食每周3~5次，每次20~60分鐘5~20mmHg/減重10Kg2~8mmHg2~4mmHg4~9mmHg二.藥物治療與合理應(yīng)用（三）抗高血壓藥的治療原則1.采用較小的有效劑量，以盡可能的獲得療效的同時(shí)不良反應(yīng)最?。ㄏ扔玫蛣┝繂嗡幹委?，療效不滿意可以聯(lián)合用藥治療。）；如對(duì)治療效果不滿意，可逐漸增加劑量以獲得最佳療效；2.為有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓均應(yīng)穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，要達(dá)到此目的，推薦應(yīng)用長(zhǎng)效制劑（每日口服一次，降壓效果維持24小時(shí)的降壓藥），可以提高患者治療的依從性；3.2級(jí)以上高血壓要降到目標(biāo)血壓常需降壓藥物聯(lián)合治療；4.高血壓需要長(zhǎng)期降壓治療，不能頻繁改變或隨意停止治療方案，以避免發(fā)生并發(fā)癥。在血壓平穩(wěn)控制1~2年后，可根據(jù)需要逐漸減少降壓藥的品種與數(shù)量，一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)患者需要終身治療，目前全世界還沒(méi)有一種藥品能根治高血壓二.藥物治療與合理應(yīng)用（四）常見(jiàn)抗高血壓藥的種類根據(jù)抗高血壓藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的作用部位及機(jī)制，可分為：1.利尿藥（基礎(chǔ)降壓藥）：氫氯噻嗪2.鈣拮抗藥（CCB）：硝苯地平3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利4.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）：纈沙坦5.交感神經(jīng)抑制藥（1）作用于中樞咪唑啉受體部位降壓藥：可樂(lè)定（2）神經(jīng)阻斷藥：美加明（3）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平，胍乙啶（4）腎上腺素能受體阻斷藥αR-Ⅰ（哌唑嗪）、βR-Ⅰ（普萘洛爾）、αR和βR-Ⅰ（拉貝洛爾）6.擴(kuò)血管藥（米諾地爾，肼屈嗪，硝普鈉）二.藥物治療與合理應(yīng)用（五）抗高血壓藥的合理應(yīng)用1.確定首選藥物治療方案:利尿藥、βR-Ⅰ、CCB、ACEI、ARB及低劑量復(fù)方制劑（培哚普利/吲噠帕胺制劑或比索洛爾/雙氫克尿噻制劑等），均可以作為降壓治療的初始和維持用藥；、2.抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：提倡小劑量聯(lián)合應(yīng)用目前認(rèn)為最合理的聯(lián)合用藥方案如下：①利尿藥與ACEI或ARB②利尿藥和βR-Ⅰ③βR-Ⅰ和CCB④βR-Ⅰ和α1R-Ⅰ⑤CCB和ACEI或ARB⑥CCB和利尿藥此外，聯(lián)合用藥可以減少就醫(yī)次數(shù)，經(jīng)過(guò)4周可以達(dá)到靶血壓水平3.劑量個(gè)體化針對(duì)每個(gè)病人的發(fā)病因素及生理特點(diǎn)等制定給藥方案4.制定科學(xué)的給藥方案

（1）盡量尋找最小有效耐受劑量（2）對(duì)于長(zhǎng)效降壓藥，以清晨7時(shí)服用最佳二.藥物治療與合理應(yīng)用（五）抗高血壓藥的合理應(yīng)用5.特殊人群降壓治療（1）老年人>60歲：常需聯(lián)合用藥，治療目標(biāo)為收縮壓<150mmHg，對(duì)于合并前列腺肥大的老年患者可優(yōu)先選用αR-Ⅰ（2）妊娠高血壓（不宜使用ACEI、ARB和利尿藥）：應(yīng)將血壓控制在130~140mmHg/80~85mmHg緊急降壓常選用肼屈嗪（5mg加5%葡萄糖20ml靜脈推注）、拉貝洛爾（25~100mg加5%葡萄糖20ml~40ml靜脈推注，15min后可重復(fù)）、硝苯地平(口服10mg，1hr后必要時(shí)再給藥)緩慢降壓常選用甲基多巴（0.25g~0.5g,tid)、阿替洛爾(100mg,qd)、氧希洛爾(20~40mg,tid)、伊拉地平(2.5mg,bid)CCB在妊娠早、中期應(yīng)用，禁止與MgSO4合用，以免導(dǎo)致低血壓；不宜長(zhǎng)期使用βR-Ⅰ，可能會(huì)發(fā)生胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。(3)兒童：慎之又慎①賴諾普利和福辛普利不宜用于新生兒和嬰兒②依那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利、纈沙坦、尼卡地平、氨氯地平等不宜用于兒童（4）司機(jī)，精密儀器操作或高空作業(yè)者：ARB、尼索地平、尼群地平等引起頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，注意服藥與工作時(shí)間間隔，術(shù)前24小時(shí)停藥。二.藥物治療與合理應(yīng)用（五）抗高血壓藥的合理應(yīng)用(5)冠心?。孩俜€(wěn)定型心絞痛治療目標(biāo)在于預(yù)防心肌梗死和猝死，可以選用：βR-Ⅰ、長(zhǎng)效CCB或ACEI；②心肌梗死后患者選用ACEI、βR-Ⅰ和醛固酮R-Ⅰ；③急性冠脈綜合癥選用ACEI和βR-Ⅰ（6）腦血管?。孩倏刂蒲獕菏嵌?jí)預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵，可選用尼莫地平；②吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長(zhǎng)期治療也可使腦卒中和總心血管事件降低；③急性腦卒中、尤其是缺血性腦卒中患者，不宜急于降壓，以免發(fā)生腦部供血不足，甚至使血栓加?。?）心力衰竭①癥狀較輕者除控制體重，限鹽以外，可選用ACEI（逆轉(zhuǎn)左心室肥厚）、βR-Ⅰ，不能耐受ACEI可換用ARB；除非有其他適應(yīng)癥，否則禁止使用洋地黃類藥物；二.藥物治療與合理應(yīng)用（五）抗高血壓藥的合理應(yīng)用②癥狀較重者將ACEI（ARB）、βR-Ⅰ和醛固酮R-Ⅰ與袢利尿藥合用。急性心力衰竭可選用靜脈血管擴(kuò)張劑，以盡快降壓。（8）糖尿病一般來(lái)說(shuō)降壓目標(biāo)為130mmHg/80mmHg以下①對(duì)于血壓為130~139mmHg/80~89mmHg的糖尿病患者，可先進(jìn)行不超過(guò)三個(gè)月的非藥物治療；②對(duì)于血壓≥140mmHg/90mmHg伴有微量白蛋白尿的患者，應(yīng)加用藥物治療藥物治療（一線藥物）首選ACEI或ARB，必要時(shí)加用小劑量利尿藥藥物治療（二線藥物）利尿藥、βR-Ⅰ、CCB（前兩者應(yīng)小劑量使用），除非血壓控制不佳或合并心梗，前列腺肥大（優(yōu)先選用αR-Ⅰ），一般不選用βR-Ⅰ。（9）慢性腎?。菏走xACEI/ARB，還常與小劑量利尿藥，CCB、βR-Ⅰ聯(lián)用。當(dāng)血肌酐>2mg/dl時(shí)，推薦用袢利尿藥。二.藥物治療與合理應(yīng)用（五）抗高血壓藥的合理應(yīng)用（10）高血壓危象：血壓驟然升到180mmHg/120mmHg以上，可選用靜脈注射藥硝普鈉（立即起效）、尼卡地平（5~10min起效）、硝酸甘油（2~5min起效）、烏拉地爾（15min起效），也可選用口服藥可樂(lè)定、拉貝洛爾、卡托普利或舍下含服硝苯地平。主要降壓藥物選用的臨床參考類別適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能二氫吡啶類鈣通道阻滯劑老年bp↑、單純收縮期bp↑、心絞痛、周圍血管病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠CHF、快速Arr非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）室上性心動(dòng)過(guò)速、心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化2~3度房室傳導(dǎo)阻滯、CHFαR-Ⅰ高脂血癥、前列腺增生體位性bp↓CHF類別適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全、CHF利尿藥（噻嗪類）C