南方醫(yī)大兒童護(hù)理講義18感染性疾病

第十八章感染性疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解傳染病患兒的一般護(hù)理措施。兒結(jié)核病的病因和發(fā)病機(jī)制。3.理解上述疾病以及蛔蟲病、蟯蟲病的臨床特點和治療原則。4.掌握小兒常見傳染病、結(jié)核病、寄生蟲病的護(hù)理要點與預(yù)防措施。寄生蟲等)侵入機(jī)體引起的疾病。它不僅包括我國法定的傳染病和寄生蟲病，還涵蓋了那些平時不能找出明確傳染源的條件致病菌感染以及以往不由傳染病科收治的有明確病原體感染的疾病。第一節(jié)傳染病患兒的一般護(hù)理隨著人民生活水平的提高和衛(wèi)生保健知識的普及，尤其是小兒計劃免疫的普遍實施，我國小兒傳染病的發(fā)病情況發(fā)生了很大的改變，小兒傳染病已不再是小兒死亡的主要原因，但仍是兒童的常見疾病。為防止傳染病的傳播、并發(fā)癥的發(fā)生及降低發(fā)病率，管理和護(hù)理仍十分重要，在執(zhí)行過程中要特別注意以下幾點：傳染病的護(hù)理管理：建立預(yù)診制度；嚴(yán)格消毒隔離；及時報告疫情；健康教育。1.建立預(yù)診制度在小兒門診設(shè)立預(yù)診處，及早發(fā)現(xiàn)傳染病患兒，防止交叉感染。傳染病門診應(yīng)與普通門診分開，從預(yù)診處直接通道通向傳染病門診。不同病種傳染病應(yīng)有獨立診療室，預(yù)診處護(hù)士應(yīng)掌握各種傳染病的流行病學(xué)特點，及時分流傳染病患兒。傳染病門診設(shè)立單獨的治療室、觀察室、藥房、化驗室、廁所等。患兒就診完畢后從專門出口離院。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度選用適宜的消毒方法，對醫(yī)療用具、患兒接觸物品、排泄物、衣被和環(huán)境進(jìn)行消毒，控制傳染病的傳3.報告疫情一旦發(fā)現(xiàn)傳染病，護(hù)理人員應(yīng)按國家規(guī)定的時間向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報告疫情，并采取相應(yīng)的隔離措施。對傳染病接觸者特別是托幼機(jī)構(gòu)兒童，應(yīng)立即報告有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查，及時控制傳染源。，常合并有繼發(fā)感染、出血、臟器功能衰竭等。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察精神、面5.日常生活護(hù)理急性期患兒應(yīng)臥床休息，保持病室安靜、清潔。傳染病患兒機(jī)體消耗增加，往往又有食欲不振，故應(yīng)根據(jù)患兒飲食習(xí)慣及病情給予易消化、足夠能量的食物，做到少量多餐，盡可能保證熱卡的攝入，鼓勵患兒多飲水，以維持水、電解質(zhì)平衡和促進(jìn)體內(nèi)毒素排泄?；杳曰純嚎杀秋暬蜢o脈補液。6.心理護(hù)理傳染病患兒因單獨隔離，容易造成緊張、孤獨的情緒，家長也會產(chǎn)生焦慮、內(nèi)疚。護(hù)士應(yīng)重視與患兒及家長的溝通，以取得他們的信任和配合?；謴?fù)期患兒可根據(jù)患兒情況安排不同2597.健康教育根據(jù)不同病情選擇不同的方法宣教，具體有咨詢、麻疹(measles)是麻疹病毒引起的一種急性出疹性呼吸道傳染病。臨床以發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)膜炎、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹為主要表現(xiàn)。隨著麻疹減毒活疫苗的普遍接種，麻疹的流行已得到控1.病因及發(fā)病機(jī)制麻疹病毒是一種副黏液病毒，呈球形，中心為RNA，外有脂蛋白包膜。該病毒僅一個血清型，可在多種組織病原：傳染期：5天，均有傳染性。如合并肺培養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)增殖。體外生活能力弱，在新鮮空氣和陽光下，很快失活，但能耐干燥和寒冷，故在低溫下可長期存活。麻疹病毒對消毒劑均敏感。麻疹病毒侵入易感兒后出現(xiàn)兩次病毒血癥。病毒從鼻、咽、眼結(jié)膜、氣管侵入，先在上呼吸道黏膜上皮細(xì)胞及淋巴組織內(nèi)繁殖，引起局部炎癥反應(yīng)，同時少量病毒侵入血液而形成第一次病毒血癥。隨后病毒在肝、脾、淋巴組織等單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)大量復(fù)制，再次侵入血液引起第二次病毒血癥，引起全身廣泛性損害而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。此即為臨床前驅(qū)期，傳染性最強(qiáng)。2.流行病學(xué)麻疹一年四季均可發(fā)病，以冬春季多見。病人是惟一的傳染源，好發(fā)年齡為6個月至5歲的兒童。麻疹病人自出疹后10天。傳播途徑主要是空氣飛沫傳播。自麻疹疫苗接種普及以來，發(fā)病年齡推遲，說明復(fù)種的重要性。本病的傳染性極強(qiáng)，流行期間易感兒接觸病人后，幾乎100%發(fā)病。麻疹治愈后，可獲得終身免疫。3.病理皮疹是由麻疹病毒致敏了的T淋巴細(xì)胞與麻疹病毒感染的血管內(nèi)皮細(xì)胞及其他組織細(xì)胞作用時，產(chǎn)生特發(fā)性的變態(tài)反應(yīng)，使受感染細(xì)胞壞死、單核細(xì)胞浸潤和血管炎樣病變。疹退后表皮細(xì)胞壞死、變性引起脫屑。由于崩解的紅細(xì)胞及血漿滲出血管外，使皮疹消退后留有色素沉著。麻疹黏膜斑與皮疹病變相同。麻疹的病理特征是受病毒感染的細(xì)胞增大并融合形成多核巨細(xì)胞。(一)健康史應(yīng)仔細(xì)詢問有無麻疹病人的接觸史，麻疹疫苗的初種、復(fù)種時間?；純浩剿氐捏w質(zhì)、營養(yǎng)狀況及既往疾病史，近期有無接受過主動或被動免疫，如注射丙種球蛋白、胎盤球蛋白等。詢問發(fā)病經(jīng)過，(二)身體狀況麻疹可分為以下4期：1.潛伏期一般為10~14天，接種過麻疹疫苗或接受過被動2.前驅(qū)期(出疹前期)發(fā)熱開始至出疹，一般為3~4天。主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道炎、麻疹黏膜斑。發(fā)熱為首發(fā)癥狀，同時伴有流涕、咳嗽、流淚等類似感冒癥狀。但結(jié)膜充血、流淚、畏光及眼瞼水腫是本病特點。麻疹黏膜斑(KOplikSSpOt)是在兩側(cè)頰黏膜上相對于下磨牙處，可見到散在沙粒狀的白色斑點，周圍有紅暈，隨后迅速增多并融合，持續(xù)1~2天逐漸消失。對麻疹的早期診斷有特殊意義。3.出疹期一般為3~5天。皮疹從發(fā)熱3~4天后開始出現(xiàn)，按一定順序，即耳后、發(fā)際到顏面部，然后從上而下延至軀干、四肢，最后到手掌、足底。皮疹為略高出皮膚的斑丘疹，顏色從淺紅色、鮮紅色到暗紅色，數(shù)量由少逐漸增多、密集而融合成片。壓之褪色，疹間有正常皮膚。出疹時全身癥狀加重，體溫升高、嗜睡或煩躁、厭食、嘔吐、腹瀉，肺部有少量音。易并發(fā)肺炎、喉炎等并發(fā)癥。4.恢復(fù)期一般為10~14天。皮疹出齊后開始消退，體溫隨之下降，癥狀也逐漸減退。皮疹消退的順序按出疹先后順序隱退?？捎锌符煒用撔技昂稚爻林?~2周后完全消失。麻疹最常見的并發(fā)癥是肺炎，也是患兒死亡的主要原因，其次為心力衰竭、喉炎、腦炎等。少數(shù)患兒病程不典型表現(xiàn)為輕型麻疹、異型麻疹等。需與其他出疹性疾病鑒別(見表1821)。(三)實驗室及其他檢查1.取患兒出疹前后的鼻、咽、眼等處分泌物或痰、尿沉淀涂片，可找到多核巨細(xì)胞。2.用熒光抗體檢查脫落細(xì)胞中的麻疹病毒抗原。用酶聯(lián)免疫IgM早期診斷價值。麻疹傳染性強(qiáng)，小兒或成人都可以受累。并發(fā)癥若處理不及時，可危及生命。應(yīng)注意評估家長對麻疹病情、隔離及疾病護(hù)理等知識的了解程度。同時應(yīng)關(guān)注患兒和家長的心理承受能力，有無焦慮情緒及評估家庭的經(jīng)濟(jì)能力。麻疹黏膜斑：消失。皮疹特點：皮疹；3.疹間有正常皮膚；4.疹退后有糠麩狀脫屑及色素沉著。見于有一定免疫力的異型麻疹：主要見于接種過麻疹滅活疫苗或減毒活疫接種疫苗到發(fā)病時間現(xiàn)為高熱、全身乏力、膜斑。出疹期皮疹不序與正常相反。潛伏期；出疹與發(fā)熱的關(guān)系；出疹順序；皮疹形態(tài)；黏膜改變。無特殊治療方法，宜采取對癥治療、中醫(yī)治療及并發(fā)癥治療等綜合性治療措施。注意維生素A的補充。麻疹猩紅熱風(fēng)麻疹猩紅熱風(fēng)疹病原菌潛伏期(天)皮疹與發(fā)熱的關(guān)系出疹順序皮疹形態(tài)脫屑色素沉著口腔黏膜全身癥狀并發(fā)癥血象病毒出疹期熱更高!軀干、四肢!5天出齊淺紅色斑丘疹，暗紅色，疹間皮膚正常糠麩樣棕褐色麻疹黏膜斑風(fēng)疹病毒人皰疹病毒球菌發(fā)熱第2天出疹，出疹時高熱耳后!頸部!上出齊猩紅色密集點狀大片狀脫皮無楊梅舌、咽峽炎、扁桃體炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高發(fā)熱1~23天消退面部!軀干!四肢，2天四肢較少散在淺紅色融合無無有紅色小疹(黏膜疹)吸道癥狀輕病可致胎兒畸形退疹出玫瑰色斑丘無無軟腭可見紅色小斑點熱驚厥吸道癥狀明顯腦炎?；驕p少【護(hù)理診斷/合作性問題】1.體溫過高與病毒血癥、繼發(fā)感染有關(guān)。2.皮膚完整性受損與麻疹病毒感染所致皮疹有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、高熱消耗增加有關(guān)。4.有傳播感染的可能與呼吸道排出病毒有關(guān)。6.知識缺乏與家長缺乏麻疹隔離及護(hù)理知識有關(guān)。(一)一般護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，室內(nèi)溫度維持在18C~22C，相對濕度受涼。臥床休息至皮疹消退、體溫正常。衣被應(yīng)穿蓋適宜，出汗后及時更換，保持皮膚、床單清潔干燥。定時測體溫，鼓勵多飲水，必要時按醫(yī)囑靜脈補液。飲食以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富為宜，少量多餐?；純涸诔稣钇诳山o予溫水擦浴，不宜冷敷及酒精擦浴，以免影響透疹。觀察皮疹的變化，如出疹不暢，可用鮮芫荽煎服或外用。脫屑時不要用手搔抓，讓其自然脫落。剪短指甲，避免患兒抓傷皮膚引起繼發(fā)感染。保持眼、耳、鼻、口腔的清潔。避免強(qiáng)光刺激眼睛，常用生理鹽水清洗雙眼，用抗生素眼藥水或眼膏，一日數(shù)次滴眼，并服魚肝油預(yù)防干眼癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理。及時清除鼻痂。(二)病情觀察2.出疹期間出現(xiàn)高熱不退、咳嗽加劇、呼吸困難及肺部細(xì)濕音等為并發(fā)肺炎的表現(xiàn)，重癥肺炎尚可致心力衰竭，應(yīng)嚴(yán)密觀察。表現(xiàn)，必要時做好氣管切開的搶救準(zhǔn)備。醫(yī)囑(三)預(yù)防感染的傳播1.隔離患兒對上呼吸道感染患兒應(yīng)加強(qiáng)預(yù)檢，熟悉小兒出疹性疾病的鑒別要點，以免造成誤診。一旦確診，需隔離至出疹后5護(hù)理要點：用退熱劑；口腔護(hù)理；3.加強(qiáng)病情觀察：保整液體的滴速，注意有無并發(fā)肺炎、延長至出疹后水痘特點：1.冬春季多見；3.前驅(qū)癥狀輕；4.皮疹特點：紅色斑疹!丘疹!皰疹!結(jié)痂，分批黏膜皮疹易破潰形成潰瘍。天，并發(fā)肺炎者延長至出疹后10天。密切接觸的易感兒，應(yīng)隔離觀2.切斷傳播途徑每天用紫外線消毒患兒房間或通風(fēng)半小時，衣物用后應(yīng)在陽光下曝曬。對麻疹患兒實行送醫(yī)藥上門。醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后應(yīng)洗手、更換隔離衣或在空氣流動處停留半小時。3.保護(hù)易感人群流行期易感兒應(yīng)盡量避免去公共場所。托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)晨間檢查，8個月以上未患過麻疹者均應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗，5~6歲應(yīng)進(jìn)行復(fù)種。流行期間可應(yīng)急接種，以防止傳染病擴(kuò)散。體弱易感兒接觸麻疹后，應(yīng)及早注射人血丙種球蛋白等。(四)健康教育向家長介紹麻疹的流行特點、病程、隔離時間、早期癥狀、并發(fā)癥和預(yù)后，讓他們有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生治療。無并發(fā)癥可在家中治療護(hù)理。指導(dǎo)家長做好消毒隔離，講解飲食、休息、皮膚等護(hù)理知識以及病情觀察等，防止繼發(fā)感染。水痘(varicella，chickenpox)是水痘帶狀皰疹病毒引起的一種急性出疹性傳染病。水痘和帶狀皰疹為同一種病毒所引起的兩種不同的臨床表現(xiàn)。水痘的臨床特點為輕微的全身癥狀和皮膚黏膜出現(xiàn)斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂并存。帶狀皰疹以成簇出現(xiàn)的皰疹為1.病因及發(fā)病機(jī)制水痘帶狀皰疹病毒屬皰疹病毒科，為在外界生活能力弱，且在痂皮中不能存活。病毒經(jīng)口、鼻進(jìn)入人體，在呼吸道黏膜細(xì)胞內(nèi)繁殖2~3天后進(jìn)入血液產(chǎn)生病毒血癥，可在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)再次增殖后入血，引起第二次病毒血癥而發(fā)病。由于病毒侵入血液往往是間歇性的，故臨床表現(xiàn)為分批出現(xiàn)的皮疹。皮膚病變僅限于表皮棘細(xì)胞層，故脫屑后不留瘢痕。2.流行病學(xué)水痘病人是惟一的傳染源。從水痘發(fā)病前1~2天至皰疹結(jié)痂為止，均有很強(qiáng)的傳染性。好發(fā)于冬春季節(jié)，主要通過飛沫、直接接觸傳染。6個月以內(nèi)的嬰兒有母體抗體的保護(hù)，很少患病，其他人群普遍易感。水痘感染后一般可獲終身免疫。(一)健康史注意詢問起病2~3周前有無與水痘病人接觸史，母親妊娠期間是否患過水痘，患兒有無應(yīng)用激素或免疫抑制劑的病史。評估全身(二)身體狀況1.全身癥狀典型水痘在出疹前24h可出現(xiàn)低熱、不適、厭2.皮疹常在起病當(dāng)天或次日出現(xiàn)。其特點為：!痕。皰疹壁較薄，大小不等，皰液先透明爾后混濁，周圍伴有紅暈，常伴瘙癢。持續(xù)3~4天開始干枯結(jié)痂；"皮疹呈向心性分布，軀干多，四肢少，系水痘皮疹的特征之一；#在疾病高峰時間，一般皮疹于1~6天內(nèi)連續(xù)分批出現(xiàn)。同一部位皮膚上可見上述3種形態(tài)皮疹同時存在，這是水痘皮疹又一重要特征；$黏膜皰疹可出現(xiàn)在口皮疹越多全身癥狀越重。3.重型水痘腫瘤或免疫功能低下的患兒，可引起重型水痘，發(fā)生播散性、出血性、壞死性皮疹，患兒全身中毒癥狀較重，皮疹分高。4.先天性水痘綜合征孕婦在妊娠8~20周患水痘者，將引起胚胎病，致新生兒患先天性水痘綜合征，主要影響皮膚、肢體、眼和腦。分娩前感染水痘者可引起致死性水痘。5.并發(fā)癥水痘并發(fā)癥主要為腦炎、皮膚繼發(fā)性細(xì)菌感染。(三)實驗室及其他檢查1.血象白細(xì)胞總數(shù)大多正常，繼發(fā)細(xì)菌感染時可增高。2.皰疹刮片檢查可見多核巨細(xì)胞及核內(nèi)嗜酸性包涵體。水痘為自限性疾病，一般并發(fā)癥較少，但免疫力下降或缺陷者預(yù)后不良。本病傳染性很強(qiáng)，易在托幼機(jī)構(gòu)中流行。應(yīng)注意評估保育人護(hù)理要點：護(hù)理：保持皮膚清潔，避免患兒搔抓；2.避免使用激素及阿司匹林；3.隔離患兒至全部皰疹結(jié)痂或出疹后7日止。主要是對癥治療及加強(qiáng)護(hù)理?？稍缙谑褂每共《舅幬锇⑽袈屙f。避免使用激素類藥物?！咀o(hù)理診斷/合作性問題】1.皮膚完整性受損與水痘病毒引起的皮疹及繼發(fā)感染有關(guān)。2.有傳播感染的可能性與呼吸道及皰疹液排出病毒有關(guān)。3.知識缺乏與家長和保育人員缺乏隔離消毒和護(hù)理知識有關(guān)。重皮疹瘙癢引起不適。若有汗應(yīng)擦身并及時更換內(nèi)衣，保持皮膚清套包裹，以免引起皮膚繼發(fā)感染。皰疹無破潰，可涂爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶液，已破潰者、有繼發(fā)感染者，局部用抗生素軟膏。做好口腔護(hù)理，有黏膜皰疹者可用鹽水漱口。2.用藥護(hù)理發(fā)熱時忌用阿司匹林，以免增加Reye綜合征的危險。避免服用激素類藥物包括軟膏，如使用激素治療其他疾病的患兒，一旦接觸水痘病人，應(yīng)立即肌肉注射較大劑量的丙種球蛋白mlkg生水痘，激素類藥物爭取在短期內(nèi)遞減，逐漸停藥。3.預(yù)防感染的傳播(1)隔離：無并發(fā)癥患兒多在家中隔離治療，隔離至全部皰疹結(jié)痂為止。易感兒接觸后應(yīng)隔離觀察3周。盡量避免易感兒、孕婦與水痘患兒的接觸，托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)做好晨間檢查，防止擴(kuò)散。(2)保護(hù)易感兒：免疫力低下或缺陷者，接觸水痘患兒后4天內(nèi)注射恢復(fù)期病人的血清和免疫球蛋白以預(yù)防或減輕病情。4.健康教育介紹隔離時間，使家長有充分的思想準(zhǔn)備，以免引起焦慮。告之臥床休息時間至熱退及癥狀減輕。為家長示范皮膚護(hù)理方法，注意檢查，防止繼發(fā)感染。保證患兒足夠營養(yǎng)，飲食宜三、流行性腮腺炎流行性腮腺炎(mumps，epidemicparotitis)是腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上以腮腺非化膿性腫大、疼痛為特征，易1.病因及發(fā)病機(jī)制腮腺炎病毒屬副黏液病毒，為單股RNA病毒，僅一個血清型。存在于患者唾液、血液、尿及腦脊液中。腮腺炎病毒對物理、化學(xué)因素敏感，在乙醇或紫外線的照射下很快滅活，但在低溫條件下可存活較久。腮腺炎病毒經(jīng)口、鼻進(jìn)入人體，在局部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起炎癥，臨床出現(xiàn)一系列癥狀。病變腺體呈非化膿性炎癥，包括間質(zhì)組織充血、水腫、淋巴細(xì)胞浸潤，腺管管腔被炎性滲出物阻塞，使唾液中淀粉酶排出受阻，而經(jīng)淋巴進(jìn)入血液，使2.流行病學(xué)本病一年四季均可散發(fā)，多見于冬春兩季。發(fā)病年齡以5~15歲最多。在幼兒園中容易造成流行，感染后可獲持久免疫?；颊吆碗[性感染者為本病的傳染源。從腮腺腫大前1天到消退后3天均有傳染性。病毒主要通過空氣飛沫傳播，也可經(jīng)唾液(一)健康史注意詢問當(dāng)?shù)赜袩o腮腺炎流行史，在2~3周內(nèi)有無與腮腺炎患兒的密切接觸史。有無麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹疫苗接種史。既往有無腮腺炎病史。評估患兒有無上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，重點評估有無腮腺炎癥狀。(二)身體狀況下3期：傳染期：發(fā)病前1天到腮腺腫臨床特點：前驅(qū)期癥狀輕；腮腺管口紅腫。2.前驅(qū)期部分患兒在腮腺腫大前1~2天，可有發(fā)熱、頭痛、。(1)腮腺腫大為主要體征。24h內(nèi)即可見腮腺腫大疼痛，咀嚼時加劇。通常先起于一側(cè)，2~3天內(nèi)波及對側(cè)，也有兩側(cè)同時腫大或始終限于一側(cè)者。腫脹以耳垂為中心，向周圍彌漫腫大，局部不紅，邊緣不清，輕度壓痛。上頜第二臼齒相對應(yīng)的頰黏膜處，可見紅腫的腮腺管口，持續(xù)3~7天，然后逐漸消退。唾液因潴留而排出減少時有口干感。通常于腮腺腫脹消退前，體溫就恢復(fù)正常，不典型病例可僅有頜下腺或舌下腺腫而無腮腺腫者。(2)神經(jīng)系統(tǒng)受累較為常見，發(fā)生在腮腺腫大前后2周，出現(xiàn)中無菌性腦膜炎樣改變，一般無后遺癥。(3)生殖系統(tǒng)受累。部分青春期患兒可發(fā)生睪丸炎，多為單側(cè)受累，除全身癥狀外，可引起睪丸腫脹疼痛，病后可發(fā)生萎縮，但很少影響生育。女性患兒可有卵巢炎。(4)少數(shù)嚴(yán)重患兒可引起胰腺炎。常于腮腺腫脹3~7天后發(fā)(三)實驗室及其他檢查1.血象白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對增多。有并發(fā)癥時白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。周恢復(fù)正常。取病初和恢復(fù)期以上，有診斷價值。3.血清特異性IgM抗體測定在病程第1周即可陽性，具有早期診斷價值。流行性腮腺炎是自限性疾病，預(yù)后一般良好，感染后可獲終身免疫。評估有無因腮腺炎并發(fā)癥引起的緊張、焦慮情緒。主要為對癥及支持治療，發(fā)病早期可試用利巴韋林。并發(fā)腦膜腦炎可用激素及脫水劑?！咀o(hù)理診斷/合作性問題】1#疼痛與腮腺非化膿性炎癥有關(guān)。2#體溫過高與病毒感染有關(guān)。3#有傳播感染的可能與病毒的排出有關(guān)。1#一般護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時測體溫。發(fā)熱時臥床休息，限制活動量，減少并發(fā)癥發(fā)生。鼓勵患兒多飲水，以利于降溫。根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法，如頭部冷敷、溫水浴、適量退熱劑等。2#腮腺炎的護(hù)理保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，飯后用生理鹽水或4%硼酸溶液漱口，預(yù)防腮腺繼發(fā)化膿性感染。根據(jù)患兒的酸、辣、硬等刺激性食物。按醫(yī)囑局部冷敷或用青黛散調(diào)醋、紫金3#密切觀察病情變化嘔吐、腦膜刺激征陽性等，應(yīng)密切觀察生命體征及瞳孔變化，若有變化立即通知醫(yī)生，給予相應(yīng)治療。(2)睪丸炎是男孩最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、睪丸腫痛、質(zhì)硬、壓痛明顯，可伴陰囊水腫。應(yīng)注意觀察，若發(fā)生睪丸炎可用丁字帶托起陰囊，局部間歇冷敷。(3)注意觀察有無上中腹腹痛、壓痛明顯伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、血、尿淀粉酶增高等急性胰腺炎表現(xiàn)，有異常表現(xiàn)時應(yīng)禁食，然后按急腹癥患兒處理。4#預(yù)防感染傳播發(fā)現(xiàn)患兒后立即采取隔離措施，直至腮腺腫大消退后3天。有接觸史的易感兒應(yīng)觀察3周。居室應(yīng)空氣流通，對患兒口、鼻分泌物及污染用品都應(yīng)煮沸或暴曬消毒。易感兒接種，免疫期1年。護(hù)理要點：好飲食護(hù)理；2#局部冷敷或用青黛散調(diào)醋、紫金錠等外敷；3#密切觀察病情：注炎、睪丸4#隔離至腮腺腫大消呼吸道傳染病。臨床上以陣發(fā)性痙咳及其后出現(xiàn)雞鳴樣吸氣性吼聲為特征。病程長達(dá)2~3個月。隨著百日咳疫苗接種普及，發(fā)病率明顯減少。1.病因及發(fā)病機(jī)制百日咳桿菌為革蘭氏染色陰性的短小桿菌。存在于病人呼吸道分泌物中，該菌須在含血液的培養(yǎng)基上生長，故又稱百日咳嗜血桿菌。本菌在外環(huán)境中抵抗力較弱，56C30min或干燥數(shù)小時即死亡，對紫外線和常用消毒劑均敏感。百日咳桿菌進(jìn)入呼吸道后，粘附在呼吸道上皮細(xì)胞上，不斷繁傳染期：潛伏期末到病后6周。殖產(chǎn)生多種毒素，其中最主要的是百日咳毒素，該毒素使上皮細(xì)胞壞死、黏膜被破壞、纖毛運動失調(diào)，導(dǎo)致分泌物不易排出，潴留的分泌物不斷刺激呼吸道神經(jīng)末梢，引起痙攣性咳嗽。反復(fù)痙咳可刺激大腦咳嗽中樞形成持續(xù)性興奮灶。任何非特異性刺激均可誘發(fā)類似咳嗽。2.流行病學(xué)本病一年四季均可發(fā)病，以冬春季多見?；颊呤侵饕膫魅驹矗饕ㄟ^空氣飛沫傳播。一般在發(fā)病后1~3周，尤體不能通過胎盤，故新生兒也可患病?；疾『竺庖吡Σ⒎峭耆统志玫?，無論接種百日咳疫苗或患病后均不能產(chǎn)生終身免疫。(一)健康史詢問發(fā)病前1~3周有無百日咳接觸史及百日咳流行情況。是否道感染表現(xiàn)。注意評估有無痙攣性咳嗽及雞鳴樣回聲，是否晝輕夜(二)身體狀況百日咳臨床可分為以下4期：晝輕夜重。3.痙咳期持續(xù)約2~6周或更長。突出的表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，每陣咳嗽十余聲，陣咳終末有吸氣性雞鳴樣回聲，如此重復(fù)多次直至嘔吐，吐黏稠痰液及胃內(nèi)容物，夜間更甚，影響睡眠。間歇期可玩耍如常。當(dāng)進(jìn)食、哭吵、吸入刺激物或檢查時，?？纱偈拱l(fā)作。痙咳時患兒面紅耳赤、涕淚交加，舌向外伸，彎腰曲背，表情痛苦。頻繁發(fā)作者，患兒有乏力、食欲減退，再加上嘔吐，易致營養(yǎng)不良。還可引起顏面浮腫、結(jié)膜充血、舌系帶潰瘍，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血。此期體溫多正常，肺部無明顯陽性體征。新生兒和小嬰兒常無典型痙咳，而表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸暫停、窒激征等。(三)實驗室及其他檢查血白細(xì)胞總數(shù)常升高，可達(dá)20x109~50x109/L，分類以淋巴較高。還可用直接熒光抗體及血清抗體的檢測，有助于確診。百日咳一般呈散發(fā)，但在托幼機(jī)構(gòu)中可引起流行，人群呈普遍易包括病原治療和對癥治療。病原治療主要是在痙咳早期應(yīng)用臨床特征：陣發(fā)性痙咳；雞鳴樣回聲；護(hù)理要點：1"避免誘發(fā)痙咳的刺激，護(hù)理操作盡量集中完成；通暢；3"注意觀察百日咳腦病的表現(xiàn)；個月?！咀o(hù)理診斷/合作性問題】1"清理呼吸道無效與毒素致呼吸道上皮細(xì)胞壞死、纖毛運動2"營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與痙咳引起嘔吐、食欲不振有關(guān)。3"有傳播感染的可能與病原菌排出有關(guān)。1"一般護(hù)理病室保持安靜，空氣清新，按呼吸道傳染病隔離。室內(nèi)濕式打掃，以免灰塵飛揚。輕癥患兒可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，以分散注意力，避免因興奮、憤怒、哭吵而誘發(fā)痙咳。盡量集中完成護(hù)理操作，以減少刺激。痙攣性咳嗽時，應(yīng)加強(qiáng)守護(hù)，體位可采取側(cè)避免食物過冷、過熱。少吃多餐，耐心喂給，食后避免活動，以免引起嘔吐。不愿進(jìn)食時不應(yīng)勉強(qiáng)，可先喂藥，若無嘔吐，半小時后再喂給食物。若有嘔吐應(yīng)暫停喂食，及時清理嘔吐物，過后再補喂。3"病情觀察(1)觀察有無呼吸困難加重、氣管移位，肺部音或一側(cè)呼吸音消失，以發(fā)現(xiàn)肺炎、肺不張，若有上述癥狀和體征應(yīng)及時報告醫(yī)生。(2)觀察患兒意識、瞳孔、呼吸等變化，以便早期發(fā)現(xiàn)百日咳腦病。(3)觀察小嬰兒有無顏面發(fā)紺、呼吸暫停、驚厥等情況。如有生做好搶救。4"預(yù)防感染傳播無并發(fā)癥者多在家中隔離治療，時間為痙咳開始后3'天。在托幼機(jī)構(gòu)中有接觸史的易感兒應(yīng)隔離觀察21天，并口服紅霉素預(yù)防。居室應(yīng)空氣流通，充分利用陽光照射?；純悍置谖铩⒂眠^的物品應(yīng)及時消毒、洗曬。按時進(jìn)行百白破混合制劑的免疫，包括初種和加強(qiáng)。二、中毒型細(xì)菌性痢疾J.病因及發(fā)病機(jī)制細(xì)菌性痢疾的病原菌為痢疾桿菌，屬志賀型，各群、型之間無交叉免疫。痢疾桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)，耐寒、痢疾桿菌侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞生長繁殖，細(xì)菌裂解后可釋放大量內(nèi)毒素和少量外毒素。內(nèi)毒素經(jīng)腸壁吸收后進(jìn)入血循環(huán)，產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，尤其是平素體格健壯、營養(yǎng)狀況好的小兒，反應(yīng)更強(qiáng)，迅速出現(xiàn)休克、DIC、腦水腫。毒痢的腸道病變常不明顯，發(fā)病原因除與內(nèi)毒素有關(guān)外，更主要的是機(jī)體對細(xì)菌毒素產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)。致全身微血管痙攣，引起缺氧、缺血、腎上腺皮質(zhì)出血或萎縮，從而導(dǎo)致S.流行病學(xué)在環(huán)境和個人衛(wèi)生差的地區(qū)發(fā)病率明顯增高，農(nóng)\歲兒童最多見。傳染源為病人及帶菌者。傳播途徑主要是糞口蠅、蟑螂媒介污染了食物、食具、玩具，然后經(jīng)口傳入。夏秋季若水源等被嚴(yán)重污染，可引起廣泛流行。人群感染后有一定的免疫力，但不持久。各菌群和各菌型間無交叉免疫，故可再次感染。(一)健康史詢問患兒年齡及發(fā)病季節(jié)，平時健康狀況，詢問居住地衛(wèi)生條(二)身體狀況患兒一般起病就有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，而腸道癥狀初期多不急性菌痢發(fā)展而來。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為3型。V群—痢疾志賀菌；B群—福氏志賀菌；C群—鮑氏志賀菌；D群—宋氏志賀菌。我國以B群多見。流行病學(xué)特點：夏秋季為高峰；糞口途徑。臨床分型：衰竭；增高癥狀；上兩型的征象。1"休克型以循環(huán)衰竭為主。早期患兒面色蒼白，肢端厥冷，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸增快，血壓正?；蚱?，脈壓差小等循環(huán)系統(tǒng)癥狀。壓多系統(tǒng)功能障礙。2"腦型以顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦疝和呼吸衰竭為主?；純杭盎杳浴?yán)重者可呈現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，瞳孔兩側(cè)大小不等或散大，對光反應(yīng)遲鈍。3"混合型同時存在以上兩型的征象，但預(yù)后更差。(三)實驗室及其他檢查1"血象白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增高。2"大便常規(guī)有黏液膿血便的患兒，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。懷疑為毒痢而未排便者，可用冷鹽水灌腸，必要時多次鏡檢大便。3"病原學(xué)檢查在藥物治療前，取大便中膿血部分盡快進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，在病初多次培養(yǎng)陽性率較高。本病病情較重，預(yù)后較差，應(yīng)注意評估家庭的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。家長有無焦慮、恐懼心理，對隔離、消毒等衛(wèi)生知識和病情的了解程度如何，因本病要進(jìn)行隔離治療，會引起家長、患兒的孤立感，應(yīng)注意及時疏導(dǎo)。!抗生素治療：選用敏感抗生素，如丁胺卡那霉素、頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉等靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改口服；"迅速降溫，控制驚厥：綜合運用物理和藥物降溫甚至亞冬眠療法；#防治循環(huán)衰竭：擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒，根據(jù)病情選用血管活性使用腎上腺皮質(zhì)激素；$防治腦水腫和呼吸衰竭：應(yīng)及早快速靜脈使用2&%甘露醇，也可與利尿劑交替使用。短期靜脈推注地塞米松。有呼吸衰竭應(yīng)保持呼吸道通暢、給氧，使用呼吸機(jī)等。1.體溫過高與痢疾桿菌的毒素作用有關(guān)。2.組織灌注量改變與微循環(huán)障礙有關(guān)。3.腹瀉與痢疾桿菌感染腸道有關(guān)。4.有傳播感染的可能與病原菌排出有關(guān)。5.焦慮與疾病有關(guān)。1.一般護(hù)理保持病室安靜及空氣流通新鮮，減少外界刺激，室內(nèi)光線宜暗，限制探視?；純喝∪フ砥脚P位，頭側(cè)向一邊，避免搬動，防止體位性休克。供給易消化的流質(zhì)飲食，多飲水，促進(jìn)毒素的排出。2.高熱的護(hù)理綜合使用物理降溫、藥物降溫甚至亞冬眠療法，爭取在短時間內(nèi)將體溫維持在36C~37C，以防驚厥致腦缺氧、腦水腫加重：!可用物理降溫或藥物降溫；"對持續(xù)高熱不退甚至肌內(nèi)注射或靜脈給藥，每4~6h一次，并于頭額部及大血管走行部右。應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止凍傷。3.休克的護(hù)理壓、瞳孔等，詳細(xì)記錄輸入液量及排泄量(尿量、嘔吐量及大便量次及性狀)。(2)建立有效的靜脈通路，必要時建立兩條靜脈通路，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，保證藥物輸入。注意調(diào)節(jié)好輸液速度，速度過慢則休克難以糾正；過快易導(dǎo)致心衰、肺水腫。保證水分、熱、電解質(zhì)以及藥物的輸入。(3)按醫(yī)囑給予抗生素，大劑量聯(lián)合靜脈給藥。對明顯尿少者，不宜立即使用腎毒性藥物，注意觀察藥物的副作用。必要時給予西地蘭以維持正常心功能。4.驚厥、呼吸衰竭的護(hù)理反復(fù)驚厥可加重腦缺氧和腦水腫，易致呼吸衰竭，持續(xù)顱內(nèi)高壓，又能加重驚厥。此時除嚴(yán)密監(jiān)測患護(hù)理要點：1.高熱的護(hù)理綜合使用物理降溫、藥物降溫甚至亞冬眠療法；2.休克的護(hù)理建立有效的靜脈通路，速度；護(hù)理使用脫水呼吸衰竭者，及早使用人工呼吸機(jī)；4.冬眠療法護(hù)理監(jiān)甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素降低顱內(nèi)壓外，還應(yīng)使用鎮(zhèn)靜止驚藥。如有早期呼吸衰竭表現(xiàn)者，及早使用人工呼吸機(jī)。5.冬眠療法的護(hù)理人工冬眠療法：采用藥物和物理降溫能使機(jī)體沉睡、降溫、度過危險期。用藥一次；3.恢復(fù)期。一般急性危重病維持6~24h。(1)患兒需平臥，頭側(cè)向一邊。避免搬動，防止體位性低血壓。應(yīng)用冬眠藥物時，需控制輸液速度，以免血壓急劇下降。密切觀察于35C以下應(yīng)立即撤去冰敷，以免體溫過低而引起嚴(yán)重后果。(2)一般在誘導(dǎo)期不用物理降溫，待患兒進(jìn)入深度睡眠5~36C~37C，面色紅潤、全身肌肉松弛、呼吸均勻、脈搏規(guī)則有力，說明效果良好。(3)及時消除口腔內(nèi)分泌物，防止嘔吐物吸入。腹脹重者用肛管排氣。尿潴留時按摩膀胱區(qū)以助排尿或針刺三陰交穴位，必要時導(dǎo)尿。(4)停止冬眠藥物后，患兒在逐漸清醒中出現(xiàn)躁動不安等精神癥狀，需注意安全保護(hù)。如體溫恢復(fù)困難者，可酌情使用熱水袋保暖復(fù)溫。6.預(yù)防感染傳播醫(yī)護(hù)人員操作前后均應(yīng)嚴(yán)格洗手，將患兒置于隔離病房并做好消化道隔離標(biāo)記，隔離至臨床癥狀消失后1周或2次大便培養(yǎng)陰性。用藥前采集大便作肛拭子培養(yǎng)和大便常規(guī)檢查。及時處理便盆及排泄物。消毒處理方法，并向家長說明消毒隔離的重要性，以取得配合。患兒大便可用1%漂白粉浸泡后再處理，患兒的衣物消毒后再清洗。宣傳搞好環(huán)境衛(wèi)生及養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習(xí)慣的重要性，做到飯前便后要第四節(jié)結(jié)核病結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性全身性傳染病。小兒結(jié)核病以原發(fā)型肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重的病例可引起血行播散而發(fā)生粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。兒童時期的結(jié)核感染常是成人結(jié)核的誘因。近十多年來，由于人類免疫缺陷病毒(HIV)的流行和耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生，加之對結(jié)核病人的管理不善，防治措施不力，許多國家結(jié)核發(fā)病率有所屬于高流行區(qū)，應(yīng)予高度重視。病機(jī)制】結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，革蘭氏染色陽性，抗酸性染色。對人類致病的主要是人型和牛型結(jié)核桿菌，我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。結(jié)核病引起人體的發(fā)病不僅取決于細(xì)菌數(shù)量、毒力，更主要是與機(jī)體免疫功能有關(guān)，尤其是細(xì)胞免疫的強(qiáng)弱。結(jié)核桿菌初次侵入人體后，在肺泡內(nèi)和無活性的巨噬細(xì)胞中短暫的生長繁殖，4~8周后產(chǎn)生細(xì)胞免疫，同時出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)，通過細(xì)胞免疫應(yīng)答使T淋巴細(xì)胞致敏。當(dāng)再次接觸結(jié)核桿菌或其代謝產(chǎn)物時，致敏的淋巴細(xì)胞就釋放一系列細(xì)胞因子，然后激活巨噬細(xì)胞，使之具有細(xì)胞免疫能力。當(dāng)細(xì)菌量少而組織敏感性高時，就形成肉芽腫；當(dāng)細(xì)菌量多、組織敏感性高時，則形成干酪性壞死；當(dāng)細(xì)菌量多而組織敏感性低時，可引起感染播散和局部組織破壞。在機(jī)體產(chǎn)生免疫力的同時也產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核免疫和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對免疫的影響為雙重作用：一般認(rèn)為中等強(qiáng)度變態(tài)反應(yīng)時機(jī)體抵抗力最強(qiáng)；變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)時，可加劇炎癥反應(yīng)或干酪性壞死；變態(tài)反應(yīng)過弱時，說明機(jī)體反應(yīng)性差，細(xì)胞免疫功能低下。小兒結(jié)核病多由結(jié)核病人傳染而來。有30%~50%的患兒有與成人開放性肺結(jié)核病人的密切接觸史。傳播途徑主要是通過呼吸道，還可以通過消化道，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者較少。小兒結(jié)核病的感染率隨著年齡增長而升高，患病率則年齡越小越高。由于卡介苗的接種，大大降低了小兒結(jié)核的發(fā)病率和死亡率。結(jié)核病的免疫和變態(tài)反應(yīng)：周產(chǎn)生。在機(jī)體產(chǎn)生免疫力的同時發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。結(jié)核菌素試驗：試驗方法；結(jié)果判斷；臨床意義。(一)結(jié)核菌素試驗是用結(jié)核桿菌的抗原提取物來測定小兒有無結(jié)核感染或?qū)Y(jié)核菌苗的反應(yīng)的一種試驗。1.試驗方法常用的抗原制品有兩種，即舊結(jié)核菌素(oldtu-結(jié)核菌素試驗結(jié)果恒定。一般用1:2000OT稀釋液0.1ml(每0.1ml內(nèi)含結(jié)核菌素5單位)，在左前臂掌側(cè)中下1/3交界處作皮內(nèi)注射，使之形成6~10mm的皮丘。如有明顯結(jié)核接觸史或結(jié)核過敏2.結(jié)果判斷經(jīng)48~72h觀察反應(yīng)結(jié)果，以局部硬結(jié)的毫米數(shù)來表示，先寫橫徑，后寫縱徑，取兩者平均值來判斷其反應(yīng)的強(qiáng)死為“++++”。后兩者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。此外，尚可用PPD制品性，其優(yōu)點為一般不會出現(xiàn)假陽性。3.臨床意義(1)陽性反應(yīng)：!接種卡介苗后，一般為弱陽性反應(yīng)，硬結(jié)不超過++，且反應(yīng)時間也短；"3歲以下尤其是1歲以內(nèi)未接種過卡介苗者，表示體內(nèi)有活動性原發(fā)結(jié)核，年齡愈小，意義越大；#小兒無臨床癥狀，而僅呈一般陽性反應(yīng)者，表示受過結(jié)核菌感染，但不一定有活動性病灶；$在兩年內(nèi)由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性的，表示新近有感染；%強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病。(2)陰性反應(yīng)：!體內(nèi)未受到結(jié)核桿菌感染者；"剛接種過卡介苗或初次結(jié)核桿菌感染4~8周內(nèi)，機(jī)體尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；#OT制劑過期失效或錯誤的技術(shù)操作；$假陰性反應(yīng)：機(jī)體免疫功間等。(二)實驗室檢查部穿刺液等作集菌涂片或培養(yǎng)找結(jié)核菌。2.分子生物學(xué)診斷技術(shù)和免疫學(xué)檢查如用DNA探針、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)來快速檢測結(jié)核桿菌。用免疫熒光試驗、酶聯(lián)免疫電泳(ELIEP)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)來檢測結(jié)核桿菌特異性抗體。3.血沉檢查血沉增快為活動性指標(biāo)之一，但無特異性。(三)!線檢查是早期發(fā)現(xiàn)病例的有效方法之一，利用多方位檢查，以確診肺部有無結(jié)核病變及其性質(zhì)和部位，重復(fù)檢查可觀察病情變化及治療1.普及卡介苗接種菌制成的卡介苗接種于人體，產(chǎn)生輕度的肺外原發(fā)感染，使身體對結(jié)核菌產(chǎn)生免疫力，是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施，可降低發(fā)病率和死亡率。目前我國計劃免疫接種對象為新生兒和結(jié)核菌素試驗陰性的兒童。下列情況禁止接種卡介苗：!先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者；"急性傳染病恢復(fù)期；#注射局部有濕疹或患全身性皮膚病；$結(jié)核菌素試驗陽性。2.控制傳染源對結(jié)核病患者定期進(jìn)行結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)是控制傳染源的重要手段之一，尤其對有接觸史的小兒和成人更應(yīng)重視。應(yīng)利用結(jié)核菌素試驗初步檢出可疑者，再進(jìn)行胸部X線透視或攝片。一旦發(fā)現(xiàn)患兒，即應(yīng)加強(qiáng)管理和治療。活動性病變發(fā)生及結(jié)核并發(fā)癥的發(fā)生。適應(yīng)證為：!接觸開放性肺結(jié)核的嬰幼兒；"新近結(jié)核菌素試驗由陰性轉(zhuǎn)為陽性的自然感染者；#3歲以內(nèi)未接觸過卡介苗而結(jié)核菌素試驗為陽性者；$結(jié)核菌素試驗為陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀者；%結(jié)核菌素試驗陽性小兒，因其他疾病需用激素治療者；&結(jié)核菌素試驗陽性小兒，新近患麻疹、百日咳等急性傳染病時。治療原則：全殺菌藥：異煙肼；利福平。半殺菌藥：鏈霉素；吡嗪酰胺。抑菌藥：乙胺丁醇；氨硫脲；卡那霉素；對氨基水楊酸鈉；乙硫異煙胺?！靠菇Y(jié)核藥物治療對結(jié)核病的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶痊愈，傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)療法都只起輔助作用。合理的化療是指對活動性結(jié)核病應(yīng)堅持早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律、全程、使用敏感藥物的原則。1.全殺菌藥物!異煙肼(INH)：為首選和必選的藥物，可用于治療各種結(jié)核病。不良反應(yīng)可引起周圍神經(jīng)炎或出現(xiàn)精神興奮，少數(shù)病人可引起肝細(xì)胞性黃疸。服用維生素B6可減輕周圍神經(jīng)mgkg療程1~2年。"利福平(RFP)：不僅對細(xì)胞內(nèi)、外生長繁殖的結(jié)核桿菌有殺滅作用，而且對代謝緩慢的結(jié)核桿菌也有殺滅作用，是短程療法的首選藥物。不良反應(yīng)主要是肝功能損害和胃腸功能障礙。飯后服可減少本藥吸收，故應(yīng)空腹服用。服該藥時尿、眼淚、汗液等排泄物可呈粉紅色。劑量每日為10~15mg/kg，清晨2.半殺菌藥物!鏈霉素(SM)：在體內(nèi)外均有明顯的抑菌作用，對生長繁殖活躍的結(jié)核桿菌能起到殺菌作用，故最適用于急性血行播散型結(jié)核。低濃度時抑菌，高濃度時殺菌。不良反應(yīng)是對第八對腦神經(jīng)的損害及腎功能損害。劑量每日為20~30mg/kg，最大劑量每日不超過0.75g，療程一般為2~4個月。"吡嗪酰胺(PZA)：在酸性環(huán)境中抑菌作用增強(qiáng)，可殺死細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌，故對預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)有特殊的治療作用。口服后吸收良好，也容易滲透入腦脊液內(nèi)。不良反應(yīng)為肝功能損害、胃腸道癥狀，少數(shù)有高尿酸mgkg口服，療程3~6個月。3.抑菌藥物!乙胺丁醇(EMB)：不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)等。劑量為每日20mg/kg，分2次口服。"氨硫脲(TB1)：不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害。劑量為每日1~2mg/kg，全天不超過75mg。#卡那霉素：不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。劑量為每日15~25mg/kg。$對氨基水楊酸鈉(PAS)：不3~4次飯后半小時服。%乙硫異煙胺(TH1314)：不良反應(yīng)主要見表1841。表1841各型結(jié)核病抗結(jié)核治療方案治療方案適用病例用藥方案療程/月使用方法標(biāo)準(zhǔn)療法兩階段療法輕癥原發(fā)型肺結(jié)核活動性原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎)!INH+RFP"INH+EMB強(qiáng)化治療!INH+RFP"INH+RFP鞏固療法!INH+RFP"INH+EMB1.強(qiáng)化治療2.鞏固療法!INH+RFP"INH+EMB嚴(yán)重結(jié)核開始治療1~2周內(nèi)全日半量靜脈用藥，改全量口服。SM15~20mg/(kg·d)注)d(<0.75g/d)(1)標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核，療(2)兩階段療法：強(qiáng)化治療階段選用2種殺菌藥物(嚴(yán)重結(jié)核病選3種殺菌藥)加1種抑菌藥，療程一般為2~3個月。鞏固治療!2HRZ/4HR(數(shù)字為月數(shù)，下同)；"2SHRZ/4HR。#2EHRZ/二、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核(primarypulmonarytuberculosis)是結(jié)核桿菌初次原發(fā)型肺結(jié)核包括：原發(fā)綜合征；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，包括原發(fā)綜合征(primarycomplex)和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculosisoftra-肺炎、血行播散或結(jié)核性腦膜炎。(一)健康史應(yīng)注意詢問患兒有無與開放性肺結(jié)核病人的密切接觸史；患兒等，患兒平素健康狀況如何，有無營養(yǎng)不良、佝僂病、過度疲勞的情況；患兒的生活環(huán)境和居住條件如何。(二)身體狀況臨床表現(xiàn)輕重不一。輕者可無癥狀或輕度結(jié)核中毒癥狀，長期病癥狀，有時可出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核者，淋巴結(jié)腫大明顯時出現(xiàn)壓迫癥狀，類似百日咳樣痙攣性咳嗽、呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。體檢可有全身淺表淋巴結(jié)輕、中度腫大，肺部多數(shù)無明顯體征，病灶周圍浸潤范圍較大者，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少量干音及管狀呼吸音。(三)實驗室及其他檢查1.胸部X片檢查是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一，可同時作正、側(cè)位胸片檢查。原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶多在中、下肺野，呈大小不一，形態(tài)不等，邊緣模糊的密度增高陰影。肺門及縱隔旁見腫大的淋巴結(jié)，肺野原發(fā)病灶與淋巴結(jié)之間有條索狀陰影相連，三者構(gòu)成典型啞鈴狀“雙極影”。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線可見肺門區(qū)有單個圓形或橢圓形陰影，陰影邊緣模糊者為浸潤型，邊緣清晰者稱結(jié)節(jié)型。2.結(jié)核菌素試驗、痰液等標(biāo)本找結(jié)核桿菌。肺結(jié)核是一種慢性傳染病，治療較復(fù)雜，療程較長，患兒懼怕服藥、打針、擔(dān)心受到小伙伴冷落，年長兒怕學(xué)習(xí)受影響，家長擔(dān)心威脅小兒生命及自身的經(jīng)濟(jì)承受能力等。故護(hù)士應(yīng)多與他們溝通，了解心理狀態(tài)，使他們消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于小兒結(jié)核病一般預(yù)后良好，大部分患兒一般情況尚可，家長容易麻痹、疏忽以致不能堅持正規(guī)全程抗結(jié)核藥物治療。所以要注意評估家長對病情、隔離方法、服藥等知識的了解程度，家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力及其社會支持系統(tǒng)?！咀o(hù)理診斷/合作性問題】。2#活動無耐力與結(jié)核桿菌中毒有關(guān)。3#有傳播感染的可能與排出結(jié)核菌有關(guān)。4#知識缺乏與家長缺乏隔離、服藥的知識有關(guān)。1#一般護(hù)理保持居室空氣流通，陽光充足。除嚴(yán)重的結(jié)核病應(yīng)絕對臥床休息外，一般不過分強(qiáng)調(diào)絕對臥床?？勺鬟m當(dāng)?shù)氖覂?nèi)、外活動，呼吸新鮮空氣。肺結(jié)核患兒容易出汗，尤其是夜間，應(yīng)及時換干燥的衣服。2#飲食護(hù)理肺結(jié)核是一種消耗性疾病，應(yīng)給予患兒高能量、蔬菜等以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)能力和病灶愈合，盡量提供患，以增進(jìn)食欲。3#用藥護(hù)理針對抗結(jié)核藥物對胃腸道的各種反應(yīng)，要注意患兒食欲的變化。有些藥物對肝、腎有損傷，要定期檢查尿常規(guī)、肝功能。使用鏈霉素的患兒，尤其要注意有無發(fā)呆、抓耳撓腮等聽神經(jīng)損害的現(xiàn)象，若有應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，以決定是否停藥。4#預(yù)防感染傳播結(jié)核患兒活動期應(yīng)實行呼吸道隔離措施，對患兒呼吸道分泌物、痰杯、餐具等進(jìn)行消毒處理。避免與其他急性(1)向家長和患兒介紹肺結(jié)核的病因和傳播途徑，如何避免把疾病傳給其他人，對活動性原發(fā)型肺結(jié)核患兒，應(yīng)采取呼吸道隔離(2)告訴家長應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，治療期間應(yīng)堅持全程正規(guī)服藥。積極防治各種急性傳染病、營養(yǎng)不良、佝僂護(hù)理要點：1#加強(qiáng)飲食護(hù)理，保證營養(yǎng)供應(yīng)，給予維生素的飲食；制度；作用；4#注意呼吸道隔離。臨床特征：(3)應(yīng)密切觀察抗結(jié)核藥物的副作用，特別是治療時間較長的患兒，如發(fā)現(xiàn)變化應(yīng)及時就診。三、結(jié)核性腦膜炎中最嚴(yán)重的類型。常為全身播散性粟粒性結(jié)核的一部分，