流行性感冒診斷與治療指南

流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急高致病性禽流感(以下簡稱人禽流感)病死率高達(dá)60％以上。疫苗臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，我國仍然急需一部反映流感最新進(jìn)性感冒診斷與治療指南(2011年版)》。本《指南》主要涵蓋了流感. 斷與治療指南(2011年版)于新分離到的病毒，長度可達(dá)數(shù)微米。根據(jù)核蛋白(nucleocapsideprotein，NP)和基質(zhì)蛋白(matrixprotein，MP)分為甲、乙、丙三 (neuraminidase，NA)蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個亞型(H1-16)，神經(jīng)氨酸 凝素和神經(jīng)氨酸酶亞型)[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和. 9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥類特別是在水禽中值＜5或＞9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對于感中心網(wǎng)站()提供每周更新的我國流感流行病學(xué). 長。群免疫壓力下，每隔2-3年就會有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出. 經(jīng)肌肉3.肥胖者〔體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)＞30，BMI=體4.年齡＜5歲的兒童(年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)。神經(jīng)氨酸。. 漿(脫殼)。核衣殼蛋白被轉(zhuǎn)運(yùn)到宿主細(xì)胞核，病毒基因組在細(xì)胞核以出芽方式釋放子代病毒顆粒(芽生)。NA清除病毒與細(xì)胞膜之間以季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情流感病毒感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異常可持續(xù)數(shù)周氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應(yīng)性。.. (一)流感癥狀及體征。病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需(DIC)等嚴(yán)重癥狀，病死率高。(二)特殊人群的臨床表現(xiàn)。型，可出現(xiàn)高熱驚厥。表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、.. 綜合征(Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)，可導(dǎo)致流嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增(三)重癥病例的臨床表現(xiàn)。 (1)心臟損害:心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ?creatinekinase，CK)升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白(格林巴利綜合征，Guillain-Barresyndrome)。血(DIC)等，甚至死亡。(四)并發(fā)癥。aureusMRSA為主。真菌(曲霉菌)等，對流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時，應(yīng)毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病(chronicobstructive. pulmonarydisease,COPD)患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床(一)一般實(shí)驗(yàn)室檢查。胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬等升高。(二)病原學(xué)相關(guān)檢查。檢測方法可從國家流感中心網(wǎng)站()下載相關(guān)技術(shù)督管理局網(wǎng)站()查詢下載。.. 檢測呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流3.病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測)：快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管一般可在數(shù)小時以內(nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能在10-30min獲得結(jié)果。對快速檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史. 。4.老年人(年齡≥65歲)新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸(二)在任何時期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥(一)流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-timeRT-PCR和. (二)流感病毒快速抗原檢測陽性(可采用免疫熒光法和膠體金(三)流感病毒分離培養(yǎng)陽性。(四)急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平(一)神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。(二)呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30(三)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。(四)少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小兒尿量＜0.8ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學(xué)齡前兒＜300ml/m2，學(xué)齡兒＜(五)動脈血壓＜90/60mmHg。(六)動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg(1mmHg=0.133kPa)或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜300。(七)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48小時內(nèi)肺部浸(八)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速. (九)原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管(一)根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所。 (1)妊娠中晚期婦女。(2)基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢(3)符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)伴有器官功能障礙。(二)在發(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)或呼吸喹諾酮類。如果所在區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)時，應(yīng)當(dāng)使用糖.. 般地說，中、后期(≥5d)出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或?qū)嵶?而非彌漫性間質(zhì)性病變)，臨床上一如前述。重癥流感住院期間(包括應(yīng)用機(jī)械通氣期間)發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎(含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)恰當(dāng)、合理選用抗生素。要對癥治療(解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物)。(一)應(yīng)用指征。(1)凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高(2)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患用： (1)臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8小時病情沒(2)臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)?。?8小時就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48小時的患者也(二)藥物。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和在體內(nèi)的復(fù)制,對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋(Oseltamivir)和扎那米韋 r PeramivirLaninamivir前在我國還沒有上市。. 抑制病毒復(fù)制,但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺 ne)關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法。胺類藥物耐藥；曾有報道超過80％的季節(jié)性甲型流感病毒(H1N1)對奧司他韋耐藥，但對扎那米韋仍然敏感；季節(jié)性甲型流感病毒 容易產(chǎn)生變異而導(dǎo)致對抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥。季節(jié)性甲型流感病毒 (H1N1)對奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，.. 我國耐藥監(jiān)測資料可參見國家流感中心網(wǎng)站()品監(jiān)督管理局網(wǎng)站()獲得最新的抗流感病毒藥物吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。 困難加重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時評估并決定是否實(shí)施機(jī)械通重癥流感病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時間為護(hù)室(ICU)治療。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷(ALI)或者進(jìn)展為急S(1)無創(chuàng)正壓通氣。已有多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，取得了良好的效果和初步的認(rèn)≤93%或動脈血氧分壓(PaO2)≤65mmHg，氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃n. 議早期選擇無創(chuàng)通氣支持。慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出現(xiàn)呼吸衰如吸氧濃度達(dá)FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應(yīng)及(2)有創(chuàng)機(jī)械通氣。②有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定。6ml/kg(實(shí)際體重)。緩解患者的缺氧Ⅲ.呼氣末正壓通氣(PEEP)：常設(shè)置的范圍5-12cmH2O，一般≤.. 0cmH2O。xtracorporealmembraneoxygenationECMOARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽(二)循環(huán)支持。 (1)重視早期液體復(fù)蘇。①中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg。②平均動脈壓＞65mmHg。③尿量＞0.5ml/kg/h。④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或靜脈血氧飽和度(SvO2)＞(2)血管活性藥物、正性肌力藥物。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作(3)對于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量.. (4)ARDS并休克時，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重(三)腎臟支持。(四)糖皮質(zhì)激素治療。(五)其他支持治療。 (MODS)，也是患者死亡的主要原因。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給(一)輕癥。(1)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，(2)舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。(3)治法：疏風(fēng)清熱。③加減：苔厚膩加藿香、佩蘭；腹瀉加黃連、木香。表。(1)主癥：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛，鼻流.. (2)舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤。(3)治法：辛溫解表。(1)主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目(2)舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。(3)治法：清肺解毒。①基本方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏(先煎)、知母、蘆根、牛 (二)危重癥。(1)主癥：高熱，咳嗽咯痰，氣短喘促；或心悸，躁擾不安，(2)治法：清熱瀉肺，解毒散瘀。、廣地龍等；腹脹便結(jié)者加枳實(shí)、元明粉。陷。舌暗淡，苔白，或舌紅絳少津，脈微細(xì)數(shù)，或脈微弱。(2)治法：扶正固脫。. 傳教育(一)保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場所。(二)咳嗽、打噴嚏時應(yīng)使用紙巾等，避免飛沫傳播。(三)經(jīng)常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。(四)流行期間如出現(xiàn)流感樣癥狀及時就醫(yī)，并減少接觸他人，接種流感疫苗是其他方法不可替代的最有效預(yù)防流感及其并發(fā)國疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)站信息()。(一)優(yōu)先接種人群。 (1)6-59月齡嬰幼兒。(2)≥60歲老人。(3)患慢性呼吸道病、心血管病、腎病、肝病、血液病、代謝(4)患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。(5)生活不能自理者和因神經(jīng)