北投愛琴海購物公園增加獨(dú)立疏散通道

-13-北投愛琴海購物公園增加獨(dú)立疏散通道工程“5.30”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告2022年5月30日下午18時(shí)20分左右，位于愛琴海購物廣場西北側(cè)的北投愛琴海購物公園增加獨(dú)立疏散通道工程，在進(jìn)行混凝土室外梯拆除作業(yè)過程中，發(fā)生一起室外梯結(jié)構(gòu)踏步坍塌事故，造成一名工人高處墜落死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失143萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》和區(qū)政府的授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)住建委、區(qū)人力資源社會(huì)保障局、區(qū)總工會(huì)等部門組成事故調(diào)查組，邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委同步參與，全面開展事故調(diào)查處理工作，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）工程項(xiàng)目情況工程名稱為北投愛琴海購物公園增加獨(dú)立疏散通道工程，2022年4月22日，北京北投京杭商業(yè)發(fā)展有限公司分公司和北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司簽訂了工程合同，工程地點(diǎn)為北京北投愛琴海購物公園M層至5層，施工范圍為：增加獨(dú)立疏散通道，拆除、安裝建筑物類的施工，開洞、加固、澆筑、垃圾清運(yùn)，安裝裝配式鋼結(jié)構(gòu)樓梯、辦理報(bào)審報(bào)規(guī)手續(xù)等。工期自2022年4月20日至2022年6月25日，工程總費(fèi)用為348萬元。（二）事故相關(guān)單位情況1.建設(shè)單位：北京北投京杭商業(yè)發(fā)展有限公司分公司，成立于2020年5月29日，注冊地址位于北京市通州區(qū)新華東街289號(hào)院1號(hào)樓1層101，法定代表人王某。經(jīng)營范圍為：企業(yè)管理、物業(yè)管理等。2.施工單位：北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司，成立于2002年5月9日，注冊資本6008萬元，注冊地址位于北京市朝陽區(qū)東四環(huán)中路78號(hào)樓4層5B08，法定代表人賴某。該公司具備建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級、建筑幕墻工程專業(yè)承包一級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級等資質(zhì)。二、事故經(jīng)過及事故現(xiàn)場情況（一）事故經(jīng)過2022年5月30日下午18時(shí)20分左右，北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司的工人羅某林（男，四川人，51歲）在愛琴海購物廣場西北側(cè)混凝土室外梯拆除現(xiàn)場，在拆除二三層之間靠南側(cè)最后一塊結(jié)構(gòu)踏步時(shí)，踏步突然發(fā)生脫落坍塌，致使羅某林墜落并將其一起砸到M層位置（墜落高度約12米），羅某林腹部以下被兩塊斷裂的混凝土踏步擠壓，現(xiàn)場人員立即撥打了119和120電話。區(qū)消防救援支隊(duì)在接報(bào)后立即趕赴現(xiàn)場開展救援，當(dāng)日晚21時(shí)33分左右，羅某林被救援上來，由120送至潞河醫(yī)院，在送往潞河醫(yī)院路上死亡。經(jīng)北京市通州區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，羅某林符合被巨大鈍性外力作用于胸部致創(chuàng)傷失血性休克死亡特征（司法鑒定書編號(hào)：TZ2022BL0177）。救援經(jīng)過2022年5月30日18時(shí)35分，新華街道消防站接區(qū)消防救援總隊(duì)指揮中心調(diào)度，反映在愛琴海購物廣場西北角在建疏散通道工程出現(xiàn)搶險(xiǎn)警情，總隊(duì)指揮中心先后調(diào)派通州支隊(duì)、新華消防站、玉橋消防站、商務(wù)園消防站共5部車25人趕赴現(xiàn)場處置，途中消防站聯(lián)系報(bào)警人，報(bào)警人稱現(xiàn)場有1名人員被坍塌的一截混凝土樓梯壓住。18時(shí)42分消防站到場進(jìn)行處置，21時(shí)30分現(xiàn)場被困人員被救出，移交120。（三）事發(fā)現(xiàn)場基本情況及示意圖事故發(fā)生位置位于愛琴海購物廣場西北側(cè)混凝土室外梯拆除現(xiàn)場。被拆除的室外梯是一部從一樓至三樓的鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)單掛梯，樓梯寬約6.5米，高約12米，走向?yàn)樽詵|向西，每層之間有一處平臺(tái)。事發(fā)拆除作業(yè)流程為：完成三層平臺(tái)的拆除后，將二層至三層的結(jié)構(gòu)踏步自北向南分成五個(gè)拆除區(qū)域，使用繩鋸逐一進(jìn)行切割，每個(gè)拆除區(qū)域先進(jìn)行東西向縱向切割，用水鉆打孔掛好繩索后由吊車吊住，再將結(jié)構(gòu)踏步與三層平臺(tái)梁和二層平臺(tái)連接處進(jìn)行橫向切割（二層平臺(tái)與結(jié)構(gòu)踏步連接處留有兩級踏步的余量，從第三級踏步開始切割），拆除下來的結(jié)構(gòu)踏步由吊車吊往指定地點(diǎn)。事故發(fā)生時(shí)，已經(jīng)完成二層至三層的結(jié)構(gòu)踏步靠南側(cè)最后一個(gè)區(qū)域的縱向切割（其他四個(gè)區(qū)域已經(jīng)拆除），且該區(qū)域靠西側(cè)與三層平臺(tái)梁連接的部分結(jié)構(gòu)踏步已經(jīng)拆除。羅星林事發(fā)時(shí)站在剩余待拆除的結(jié)構(gòu)踏步上面，其腳下的結(jié)構(gòu)踏步發(fā)生斷裂坍塌，二層平臺(tái)與結(jié)構(gòu)踏步連接處留有余量的兩級踏步也一同斷裂坍塌。經(jīng)現(xiàn)場勘查，二層至三層的結(jié)構(gòu)踏步與二層平臺(tái)之間，原樓體沒有使用鋼筋進(jìn)行連接。事故平面圖事故剖面圖事發(fā)現(xiàn)場照片三、事故原因分析（一）直接原因1.原樓梯二層至三層的結(jié)構(gòu)踏步與二層平臺(tái)之間沒有鋼筋連接，在拆除至剩余結(jié)構(gòu)踏步時(shí)，因穩(wěn)定性被破壞，無法繼續(xù)支承而發(fā)生坍塌，是此起事故發(fā)生的直接原因。2.羅某林，作為拆除作業(yè)人員，在拆除樓梯結(jié)構(gòu)踏步過程中，安全意識(shí)不足，未站在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)或腳手架上進(jìn)行作業(yè)，是此起事故發(fā)生的直接原因。3.宋某軍，作為現(xiàn)場安全管理人員，未取得相應(yīng)職業(yè)資格，不具備從事建設(shè)工程相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，對拆除施工作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查不到位，未能及時(shí)排查事故隱患，是此起事故發(fā)生的直接原因。4.習(xí)某，作為生產(chǎn)經(jīng)理，雇用不具備相應(yīng)職業(yè)資格的人員從事現(xiàn)場安全管理工作，致使拆除施工作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的監(jiān)督和管理，是此起事故發(fā)生的直接原因，（二）間接原因1.北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司，對本單位在事發(fā)項(xiàng)目的安全管理工作不到位，未能詳細(xì)掌握待拆除樓梯的內(nèi)部鋼筋結(jié)構(gòu)，未對擬拆除建筑物的穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，未編制拆除作業(yè)專項(xiàng)施工方案，未安排具備相應(yīng)資質(zhì)的安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除拆除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，是此起事故發(fā)生的間接原因。2.北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司法定代表人賴某，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是此起事故發(fā)生的間接原因。3.北京北投京杭商業(yè)發(fā)展有限公司分公司，對發(fā)包項(xiàng)目施工現(xiàn)場的安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)中存在的問題和隱患并督促施工單位對進(jìn)行整改，未與施工單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，是此起事故發(fā)生的間接原因。（三）事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)調(diào)查核實(shí)情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出處理建議如下：（一）追究刑事責(zé)任人員1.羅某林，作為拆除作業(yè)人員，在拆除樓梯結(jié)構(gòu)踏步過程中，安全意識(shí)不足，未站在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)或腳手架上進(jìn)行作業(yè)。違反了《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2016）5.1.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。2.宋某軍，作為現(xiàn)場安全管理人員，未取得相應(yīng)職業(yè)資格，不具備從事建設(shè)工程相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，對拆除施工作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查不到位，未能及時(shí)排查事故隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十六條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款、第二款、第二十五條第一款第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。3.習(xí)某，作為生產(chǎn)經(jīng)理，雇用不具備相應(yīng)職業(yè)資格的人員從事現(xiàn)場安全管理工作，致使拆除施工作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的監(jiān)督和管理，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十六條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款、第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。（二）給予行政處罰單位及人員1.北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司，對本單位在事發(fā)項(xiàng)目的安全管理工作不到位，未能詳細(xì)掌握待拆除樓梯的內(nèi)部鋼筋結(jié)構(gòu)，未對擬拆除建筑物的穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，未編制拆除作業(yè)專項(xiàng)施工方案，未安排具備相應(yīng)資質(zhì)的安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除拆除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患。以上事實(shí)違反了《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2016）3.0.2、3.0.8、4.0.1、6.0.3、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十六條、第二十七條、第三十六條，《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款、第二款、第四十一條第二款的規(guī)定，對事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司罰款的行政處罰。2.賴某，作為北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司的法定代表人，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。以上事實(shí)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予賴某罰款的行政處罰。3.北京北投京杭商業(yè)發(fā)展有限公司分公司，對發(fā)包項(xiàng)目施工現(xiàn)場的安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)中存在的問題和隱患并督促施工單位對進(jìn)行整改，未與施工單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。以上事實(shí)違反了《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理辦法》第八條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對北京北投京杭商業(yè)發(fā)展有限公司分公司給予罰款的行政處罰。（三）建議給予政紀(jì)處分的人員徐某晗，男，任北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司在事發(fā)項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，其在擔(dān)任該職務(wù)期間，對安全生產(chǎn)管理工作履職不到位，對所負(fù)責(zé)施工項(xiàng)目的日常安全管理存在疏漏，導(dǎo)致在本單位施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，存在不認(rèn)真、不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的行為，責(zé)成北京鴻屹豐彩裝飾工程有限公司給予其內(nèi)部處理。五、事故防范和整改措施建議（一）嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任。施工單位要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，一是要加強(qiáng)對建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，加強(qiáng)對作業(yè)方案和安全技術(shù)措施的審核，針對危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，特別是拆除作業(yè)，必須編制專項(xiàng)施工方案，經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師簽字后實(shí)施，并由具備相應(yīng)資格資質(zhì)的專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督；二是在拆除工程施工前，要細(xì)致掌握被拆除建筑物和構(gòu)筑物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，掌握有關(guān)圖紙和資料，在拆除過程中遵守相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，并對擬拆除物的穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)立即停止作業(yè)；三是要對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查、巡查，安排專職的安全管理人員對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督管理，從嚴(yán)查處從業(yè)人員違章作業(yè)行為，確保各項(xiàng)安全管理措施落到實(shí)處；四是要進(jìn)一步落實(shí)對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)、考核和安全交底工作，如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施，努力提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)，從源頭上預(yù)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。五是務(wù)必使用具備特種作業(yè)操作資格的人員從事特種作業(yè)，堅(jiān)決杜絕無證上崗、持變造、偽造證書上崗的違法違規(guī)行為。（二）嚴(yán)格落實(shí)負(fù)責(zé)人員職責(zé)。施工單位的主要負(fù)責(zé)人和各級安全管理人員，要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)擔(dān)負(fù)并正確履行自身職責(zé)，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，加強(qiáng)對本單位施工區(qū)域各項(xiàng)安全管理工作的督促和檢查，加大安全巡視和安全檢查的力度，及時(shí)