病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范

四川省住院病歷評分標準

核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)醫(yī)療核心制度1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難病例探討制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級制度7、術(shù)前探討制度8、死亡病例探討制度9、分級護理制度10、查對制度11、病歷書基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、臨床用血審核制度14、病人知情同意書管理制度15、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度16、臨床藥事管理制度17、麻醉精神藥品處方管理制度運用藍黑墨水、碳素墨水；需復寫的病歷資料可以運用藍或黑色油水的圓珠筆用中文書寫，運用規(guī)范用語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以運用外文內(nèi)容真實完整，重點突出不得仿照或代替他人簽名病歷書寫留意事項入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成一般項目填寫齊全：患者一般狀況包括姓名、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者（牢靠程度？）主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導出第一診斷既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全入院記錄書寫要求（2）現(xiàn)病史必需與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演化、診療等方面的具體狀況。包括發(fā)病狀況、主要癥狀特點及其發(fā)展變更狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般狀況的變更，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰線或陽性資料等發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的具體經(jīng)過及效果對患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等協(xié)助檢查應(yīng)分類按檢查時間依次記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷入院記錄書寫要求（3）有專科或重點檢查初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時狀況，綜合分析所作出的診斷初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析入院記錄書寫要求（4）入院記錄中的幾個“診斷”醫(yī)師書寫入院記錄時，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人住院期間診斷有變更時，應(yīng)書寫修正診斷，注明日期修正診斷與病程記錄有何聯(lián)系？病人出院時，醫(yī)師應(yīng)在入院記錄相應(yīng)格式中書寫出院診斷，注明日期病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，注明日期病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成內(nèi)容：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療支配四部分主治醫(yī)師應(yīng)審簽首次病程記錄診療支配：擬作的檢查項目處理？初步治療措施日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫病危：依據(jù)病情隨時書寫，記錄時間具體到分鐘，每天至少1次病重：2天記錄1次病情穩(wěn)定：3天記錄1次病程記錄書寫要求（2）剛好反映病情變更、分析推斷、處理措施、效果視察更改重要醫(yī)囑的緣由，協(xié)助檢查結(jié)果異樣的處理措施協(xié)助檢查結(jié)果正常，是否須要記入病程記錄？臨床緊急值報告以及處理記錄診治過程中須向患者以家屬交代的病情、診治狀況以及他們的醫(yī)院（醫(yī)患溝通記錄）記錄會診看法及其處理狀況病程記錄書寫要求（3）危重患者每日的病程記錄要反映上級醫(yī)師的看法臨床危重值報告管理。醫(yī)技科室與臨床科室的報告管理流程，病歷記錄分析、視察與處理有出院前一天上線醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄病程記錄書寫要求（4）長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療支配交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)住院超過30天病例的管理：報告醫(yī)務(wù)科；主任大查房；終末病歷的質(zhì)控以及臨床科室和質(zhì)控部門定期的管理評估階段小結(jié)交班記錄~接班記錄轉(zhuǎn)出記錄~轉(zhuǎn)入記錄科主任/副主任醫(yī)師查房剛好解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療支配審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準備狀況確定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行狀況與病歷書寫質(zhì)量三級查房內(nèi)容主治醫(yī)師查房對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房對出院、轉(zhuǎn)院標準進行推斷并剛好上報上級醫(yī)師檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，剛好發(fā)覺問題并賜予指導檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果三級查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房重點巡察危重、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡察一般患者審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療看法檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負責指導實習醫(yī)師書寫病歷并予以修改具體記錄上級醫(yī)師的診療看法，細致執(zhí)行負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容三級查房內(nèi)容病程記錄須剛好精確的反映三級查房狀況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析看法、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由（如用藥及更改用藥的理由等）三級查房記錄書寫要求醫(yī)院臨床醫(yī)師配置要保證三級醫(yī)師查房和兩級人員值班的須要三級查房的執(zhí)行狀況是醫(yī)療核心制度的具體體現(xiàn)如何做到？主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）48小時以內(nèi)病?！斕觳≈亍稳展?jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房首次查房記錄時間要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)覺陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療支配和具體醫(yī)囑首次查房記錄時間要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）病危1天一次病重2天一次一般病人3天一次（或每周2次）常規(guī)查房記錄主任醫(yī)師查房記錄書寫要求一般病人72小時以內(nèi)急診危重入院病人24小時以內(nèi)正副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求正副主任醫(yī)師常規(guī)查房記錄時間要求一般病人至少7天1次一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持剛好向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù)……危重患者搶救制度病情變更狀況搶救時間及措施參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危重患者，未能剛好書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明搶救記錄書寫基本要求留意（1）上級醫(yī)師必需到達搶救現(xiàn)場（2）不能由實習生書寫搶救記錄對象：診斷困難或療效不準確的患者危重病人大于一周未確診：全科探討待診入院大于兩周未確診：相關(guān)科室探討主持人，參與人科內(nèi)探討，全院探討，院外專家會診病歷中記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人姓名及技術(shù)職稱，參與人員及技術(shù)職稱，病歷報告人病史摘要探討內(nèi)容總結(jié)看法……疑難病例探討記錄留意探討目的（診斷/治療方案）與探討內(nèi)容的一樣性問題疑難病例探討記錄《疑難病例探討記錄本》一般每年至少應(yīng)探討幾例？特殊手術(shù)需填寫《術(shù)前小結(jié)及手術(shù)支配核準書》，報請業(yè)務(wù)院長批準后，在醫(yī)務(wù)科備案重要器官的切除可能導致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑……高干、名人…………手術(shù)審批權(quán)限患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)，全部手術(shù)病例均需書寫術(shù)前小結(jié)簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征與禁忌癥擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式留意事項記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)狀況等病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù)副主任以上醫(yī)師主持術(shù)前探討具體內(nèi)容記入《術(shù)前探討本》內(nèi)容：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準備狀況、手術(shù)指征與禁忌癥、擬行手術(shù)方案及麻醉方式選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施及預(yù)案；預(yù)期效果評價、有無替代療法、風險評估、術(shù)前準備狀況、是否運用高價值醫(yī)療耗材、預(yù)防用抗菌藥物狀況、是否備血、總結(jié)看法等術(shù)前探討術(shù)前探討能否代替術(shù)前小結(jié)？術(shù)前一天：主管醫(yī)生查看病人的病程記錄術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)（全部手術(shù)病例必需書寫）術(shù)前探討（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書、麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄手術(shù)風險評估表（術(shù)中、術(shù)后）與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前麻醉記錄單手術(shù)平安核查記錄手術(shù)清點記錄與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)中手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者托付第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后首次病程由參與手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后連續(xù)記錄三天病程三天內(nèi)要有上級醫(yī)師查看病人的記錄記錄出院前一天手術(shù)病人的狀況，包括癥狀體征、術(shù)后傷口狀況及有無引流管、拆線否，以及須要向病人和家屬交代的狀況與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)后完成時限：7天內(nèi)記錄內(nèi)容護士長和參與搶救的護士必需參與探討病歷記錄與死亡探討記錄本內(nèi)容的異同：病歷中記錄探討的總括性看法，不記錄每位參與者的發(fā)言“具體的探討看法”？死亡探討記錄在死亡探討記錄簿中具體記錄全部的發(fā)言內(nèi)容即時1小時內(nèi)6小時內(nèi)8小時內(nèi)當天次日48小時內(nèi)72小時內(nèi)24小時內(nèi)住院病歷完成時限1（每）天1次2天1次3天1次連記3天每月1次7天內(nèi)出院后2、3、7個工作日內(nèi)記錄時間具體到分鐘單項推翻（丙級，共22項）

首頁空白無入院記錄首次病程記錄無診斷依據(jù)搶救病人無搶救記錄無指征運用抗菌藥物無手術(shù)同意書或無醫(yī)師、病人的簽名無麻醉同意書或無醫(yī)師、病人的簽名無手術(shù)記錄單無麻醉記錄單未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄輸血病人未作輸血前九項檢查四川省住院病歷質(zhì)量評分標準實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名出院病人無出院記錄死亡病人無死亡記錄患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄

患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄新生兒性別錯誤篡改、偽造病歷無長期醫(yī)囑單因病歷書寫有醫(yī)療事故隱患病歷打印模糊不清病歷質(zhì)量嚴峻錯誤四川省住院病歷質(zhì)量評分標準嚴峻缺陷（乙級，共34項）出院診斷填寫錯誤或漏填血型填寫錯誤傳染病漏報入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成無完全民事行為實力的患者填寫為病史陳述者無體格檢查無?？企w格檢查首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成首次病程記錄無診療支配搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成四川省住院病歷質(zhì)量評分標準無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄會診病人無會診記錄（會診單）抗菌藥物運用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》病危/病重病人無病危/病重通知書病危、病重、疑難病人無主任/副主任醫(yī)師查房記錄病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前探討輸血病人無輸血同意書或無簽名無特殊檢查、特殊治療同意書無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄四川省住院病歷質(zhì)量評分標準無新生兒患者出院記錄出院記錄無出院診斷出院記錄未在患者出院后

24小時內(nèi)完成的

死亡記錄未在患者死亡后

24小時內(nèi)完成的無住院期間對診斷、治療有重要價值的協(xié)助檢查報告在病歷中仿照或代替他人簽名違規(guī)涂改病歷無臨時醫(yī)囑單無術(shù)后醫(yī)囑病歷記錄缺頁因病歷書寫有醫(yī)療糾紛隱患四川省住院病歷質(zhì)量評分標準基礎(chǔ)質(zhì)量病歷質(zhì)量限制的三個環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量質(zhì)控組織機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會；病案管理委員會；質(zhì)控辦/科質(zhì)控部；病案質(zhì)控醫(yī)師；臨床各科兼職質(zhì)控員規(guī)范醫(yī)療文書電子病歷模板和表格：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門統(tǒng)一審核制定！質(zhì)量標準質(zhì)量標準質(zhì)控體系運行有效基礎(chǔ)培訓：實習生、見習醫(yī)師、進修醫(yī)師；全員常規(guī)培訓與考核（納入“三基、三嚴”）病案質(zhì)量與科室以及科主任的績效評價掛鉤基礎(chǔ)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門抽查運行病歷臨床科主任的職責科室質(zhì)控小組/醫(yī)療小組的有效運行醫(yī)療核心制度執(zhí)行狀況三級醫(yī)師查房質(zhì)量與職責的履行病歷完成時限；輸血病歷；手術(shù)病例；疑難病歷檢查指導：反饋；改進；提高；回查環(huán)節(jié)質(zhì)量有三級查房科主任參與疑難病例探討與死亡病例探討術(shù)前探討有效執(zhí)行對住院病歷進行實時監(jiān)控執(zhí)行手術(shù)核查與風險評估環(huán)節(jié)質(zhì)量質(zhì)控醫(yī)師評估總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門的病案質(zhì)量點評納入績效考核問題病歷與問題病歷書寫者的管理：……關(guān)于病歷的“整改”問題目前的病歷終末質(zhì)控：是質(zhì)控還是質(zhì)檢？病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量限制特別重要！終末質(zhì)量病人入院后