兒童噬血細(xì)胞綜合征的診治

關(guān)于兒童噬血細(xì)胞綜合征的診治第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容概述；HLH的發(fā)病機(jī)制；HLH的診斷與鑒別診斷；細(xì)胞因子測定在HLH早期診斷和治療監(jiān)測中的應(yīng)用；HLH的治療；第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三概念?噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocyticsyndrome，HPS)，又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)，是一組由活化的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞過度增生但免疫無效、引起多器官高炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。

?HLH以發(fā)熱、肝脾腫大、肝功能損害、血細(xì)胞減少和組織細(xì)胞噬血現(xiàn)象(主要見于骨髓、肝脾和淋巴結(jié))為主要臨床特征，起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高。

?起病急；進(jìn)展快；多系統(tǒng)受累；病情兇險(xiǎn)；死亡率高；早期表現(xiàn)不典型，常規(guī)方法早期診斷困難，需要“等待”更多臨床表現(xiàn)出現(xiàn)以滿足診斷條件。

第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三組織細(xì)胞?又稱為抗原遞呈細(xì)胞定義：能捕捉、加工、處理抗原，并將抗原呈遞給抗原特異性淋巴細(xì)胞的一類免疫輔佐細(xì)胞，分布于全身的組織、器官，故有人稱之為組織細(xì)胞。一般認(rèn)為組織細(xì)胞由抗原處理細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞組成。1、

專職抗原提呈細(xì)胞

：單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、

樹突狀細(xì)胞。2、非專職抗原提呈細(xì)胞

：包括血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、皮膚成纖維細(xì)胞、活化的T細(xì)胞等，通常與炎癥反應(yīng)的發(fā)生和某些自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。3、機(jī)體有核細(xì)胞：能將內(nèi)源性蛋白抗原降解成多肽片段，多肽片段與MHC-1類分子結(jié)合為復(fù)合物表達(dá)在細(xì)胞表面，并遞呈給CD8+細(xì)胞。近年來才將此類細(xì)胞歸于APC中。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三組織細(xì)胞的起源與分化

?單核巨噬細(xì)胞細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞系統(tǒng)。

?被認(rèn)為是來源于CD34+造血干細(xì)胞(多能造血干細(xì)胞）。

?這些早些干細(xì)胞逐漸發(fā)育成粒細(xì)胞-紅細(xì)胞-單核巨噬細(xì)胞-血小板克隆形成單位(GEMM-CFU，髓樣干細(xì)胞)。

?進(jìn)而發(fā)育為粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆形成單位(CFU-GM)，后者可分化為粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，

?或發(fā)育為樹突狀-朗格漢斯細(xì)胞克隆形成單位(CFU-DL)，再分化為樹突狀細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞(CD1a+)及單核/巨噬細(xì)胞(CD1a-)。第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三組織細(xì)胞的生長發(fā)育第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三單核巨噬細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)體積大，表面有較多的脊?fàn)钔黄穑⒂卸喾N受體。胞質(zhì)豐富，內(nèi)有較完善的細(xì)胞器，尤其是溶酶體與線粒體。功能吞噬功能。產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，參與攝取、加工、處理及呈遞抗原，并激發(fā)免疫反應(yīng)和參與免疫調(diào)節(jié)。免疫組化顯示CD68(Kp-1）(+),Mac387（+）溶菌酶（+）、CD15(+)及LCA(+/-)第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三單核巨噬細(xì)胞在體內(nèi)的分布結(jié)締組織：組織細(xì)胞肝臟：枯否氏細(xì)胞肺臟，胸腔及腹腔：巨噬細(xì)胞脾臟與淋巴結(jié)：游走及固定巨噬細(xì)胞。骨髓：固定巨噬細(xì)胞骨骼：破骨細(xì)胞神經(jīng)組織：小膠質(zhì)細(xì)胞第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三組織細(xì)胞病的分類1987年，組織細(xì)胞會議紀(jì)要組將組織細(xì)胞病分為三類

1、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（LCH）2、非朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥。包括反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征和伴巨大淋巴結(jié)腫的竇性組織細(xì)胞增生癥3、惡性組織細(xì)胞病1997年1月，F(xiàn)avaraBE發(fā)表了由WHO的組織細(xì)胞/網(wǎng)狀細(xì)胞委員會的病理及小兒血液專家提出的組織細(xì)胞疾病分類方案。簡稱為Schmitz-Favara分類。第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

Schmitz-Favara分類。

一、樹突狀細(xì)胞相關(guān)性疾病朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥繼發(fā)性樹突狀細(xì)胞病幼年性黃色瘤和相關(guān)病不同表型樹突細(xì)胞的孤立性組織細(xì)胞瘤。二、巨噬細(xì)胞相關(guān)性疾病噬血細(xì)胞綜合征家族性噬血細(xì)胞-淋巴組織細(xì)胞增生癥感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征其他原因所致的噬血細(xì)胞綜合征竇性組織細(xì)胞增生性巨大淋巴結(jié)?。≧ossi-Dorfman?。┚奘杉?xì)胞表型的孤立組織細(xì)胞瘤三、惡性病

單核細(xì)胞相關(guān)性惡性病，AML-M4/M5CMML,髓外單核細(xì)胞瘤，單核粒細(xì)胞肉瘤

樹突狀細(xì)胞相關(guān)性組織細(xì)胞肉瘤（局灶性或播散性，特異表型、濾泡型、并指狀樹突細(xì)胞）巨噬細(xì)胞相關(guān)性組織細(xì)胞肉瘤（局灶性或播散性）第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三噬血細(xì)胞綜合征噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocyticlymphohisgocytosis，HLH)，又稱噬血細(xì)胞綜合(hemophagocyticsyndrome，HPS)是一組病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)免疫缺陷導(dǎo)致的疾病。以CD8+T淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的過度增生，無效免疫應(yīng)答失控引起多器官高炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。以高熱、肝脾和淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，肝功損害、凝血功能異常、血清鐵蛋白升高及NK細(xì)胞活性下降等為主要臨床特征，起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高。第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制正常情況下，當(dāng)病毒等外來感染源進(jìn)入人體時(shí)，一方面NK細(xì)胞將感染的病毒殺滅清除，以減少病毒的復(fù)制，而抗原特異性CD8+T細(xì)胞清除病毒感染細(xì)胞，并分泌促炎性因子刺激巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞增殖，吞噬被病毒感染的細(xì)胞，在清除病毒后，穿孔素蛋白可以促使CD8+T細(xì)胞凋亡，限制了其過度增生和過度炎性反應(yīng)。穿孔素依賴的細(xì)胞毒作用是自然殺傷（NK）細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）清除病毒、胞內(nèi)菌感染和突變細(xì)胞的重要武器。NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞與靶細(xì)胞接觸后，細(xì)胞內(nèi)便開始進(jìn)行一系列的細(xì)胞毒活動。這一過程包括細(xì)胞毒顆粒的合成和成熟、極化到免疫突觸部位，?？考?xì)胞膜上，釋放前的編輯及與細(xì)胞膜的融合，最終導(dǎo)致穿孔素及顆粒酶等物質(zhì)釋放到靶細(xì)胞中，引起靶細(xì)胞凋亡。第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三穿孔素蛋白是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及骨髓的前體細(xì)胞表達(dá)的一種蛋白質(zhì)，主要作用是在細(xì)胞溶解過程中在細(xì)胞膜形成小孔，導(dǎo)致靶細(xì)胞溶解，防御癌癥及細(xì)胞內(nèi)病原體功能，穿孔素還有控制淋巴細(xì)胞增值的作用，因此穿孔素缺乏可以造成抗病毒感染能力降低及持續(xù)性淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生大量的巨噬細(xì)胞活化因子IFN-R和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落因子，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞活化和增生。

其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致殺傷作用的失敗，目前一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種基因位點(diǎn)突變后引起上述環(huán)節(jié)的異常導(dǎo)致HLH自1999年發(fā)現(xiàn)第一個(gè)家族性HLH(FHL)亞型至今，已相繼證實(shí)5種FHL相關(guān)的突變基因，提示HLH是一種異質(zhì)性疾病。包括（FHL1-FHL5）第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三免疫病理生理改變選擇性的細(xì)胞殺傷功能減退或者消失（NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞）FHL患者穿孔素表達(dá)的降低，NK細(xì)胞數(shù)目正常。感染相關(guān)HLH或病毒相關(guān)NK細(xì)胞殺傷功能低下，NK細(xì)胞數(shù)目降低，穿孔素表達(dá)正常。MAS患者可見穿孔素水平重度或極低表達(dá)及不同程度NK細(xì)胞數(shù)目或功能低下，呈現(xiàn)多樣性免疫紊亂。T細(xì)胞及單核/巨噬細(xì)胞過度增殖與活化表現(xiàn)為大量的活化T細(xì)胞（即CD25+HLADR+T）增生，并釋放大量的INF-?，而單核/巨噬細(xì)胞的活化表現(xiàn)為吞噬功能增強(qiáng)，并產(chǎn)生大量的促炎因子如IL-6,IL-1,TNF-a等。細(xì)胞因子風(fēng)暴形成CTL過度增殖/活化同時(shí)產(chǎn)生大量INF-?,高水平的INF-?持續(xù)激活巨噬細(xì)胞，分泌IL-1,6,10,12,18等因子，繼而發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴。 IL-第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

因子風(fēng)暴與臨床表現(xiàn)關(guān)系

IFN-?,TNF-α,IL-1β和FAsL可導(dǎo)致正常細(xì)胞凋亡，使器官組織損傷，造成發(fā)熱和肝功能異常。炎癥反應(yīng)中異常擴(kuò)增的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤肝脾淋巴結(jié)，骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，造成肝脾和淋巴結(jié)腫大。高水平的TNF-α,IL-1,IL-6等可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞活化，造成脂蛋白酯酶活性抑制，導(dǎo)致高甘油三脂血癥及持續(xù)高熱。

第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三因子風(fēng)暴與臨床表現(xiàn)關(guān)系高濃度的IFN-?,TNF-α及血清中造血祖細(xì)胞增殖的抑制性物質(zhì)，導(dǎo)致骨髓內(nèi)粒系和紅系前體細(xì)胞及巨核細(xì)胞進(jìn)行性減少，同時(shí)噬血現(xiàn)象也可造成血細(xì)胞減少。巨噬細(xì)胞可分泌高水平的纖維蛋白溶酶原活化因子造成纖維蛋白溶酶增加，裂解纖維蛋白致低纖維蛋白原血癥。sCD25和β微球蛋白則由活化淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，sCD25升高，預(yù)示預(yù)后不佳。SCD25過度增高結(jié)合IL-2可成為抑制正常免疫反應(yīng)的“阻斷因子”可導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷狀態(tài)。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH誘發(fā)因素HLH的誘因或基礎(chǔ)病包括外源性因素如病原體、毒素（感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征），內(nèi)源性產(chǎn)物（如組織損傷、代謝產(chǎn)物及風(fēng)濕性疾?。┘皭盒约膊。ㄈ鐞盒粤馨土?，急性白血病）外源性病原有病毒，細(xì)菌、支原體、結(jié)核分枝桿菌、寄生蟲及真菌等，約半數(shù)以上與EB病毒有關(guān)，其次是腸道病毒，單純胞疹病毒，CMV,HIV、H5N1及SARS病毒等。病原體感染不僅是觸發(fā)扳機(jī)，還可能參與靶細(xì)胞免疫逃逸，誘發(fā)免疫細(xì)胞凋亡異常等復(fù)雜的病理過程。感染可能導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失衡，Th1與Th2細(xì)胞比例失衡，Th1細(xì)胞過度分化，并分泌大量IFN-γ,GM-CSF及IL-6等細(xì)胞因子，活化CTL細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)發(fā)熱：起病急，幾乎全部病例出現(xiàn)抗生素治療無效的發(fā)熱，熱型可為稽留熱、馳張熱或不規(guī)則熱，熱程甚至可長達(dá)數(shù)月。貧血肝、脾、淋巴結(jié)明顯腫大，且進(jìn)行性加重，近90%的患兒肝臟腫大，脾大約80%。1/3患兒有淋巴結(jié)腫大。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)皮疹：可有一過性皮疹，無特征性，。出血：因血小板減少，纖維蛋白原降低及肝功能損害。本病常有出血，可表現(xiàn)為皮膚出血、紫癜、淤斑、鼻衄及其他出血。呼吸道癥狀:咳嗽，喘息與氣促，肺部可聞及哮鳴音及濕羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液。與肺部淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤有關(guān)，很難與肺部感染相鑒別。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：多見于FHL，病重病例和晚期，表現(xiàn)為興奮、抽搐、小兒前囟隆起，頸強(qiáng)直、肌張力增高或降低，共濟(jì)失調(diào)，偏癱或全癱，失明和意識障礙，顱內(nèi)壓增高。病情進(jìn)展快，死亡率高。其它：可有乏力、厭食、體重增加、關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀。第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：多為全血減少，以血小板和紅細(xì)胞減少為著，白細(xì)胞輕度減少，血小板計(jì)數(shù)的變化可作為觀察HLH活動性的一個(gè)指標(biāo)。血液生化：早期可出現(xiàn)甘油三脂升高，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，肝功能異常：ALT和膽紅素升高，血清鐵蛋白升高，低蛋白血癥。凝血檢查；纖維蛋白原降低、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長，肝功能損害者，凝血酶原時(shí)間(PT)延長。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查：NK細(xì)胞活性降低或消失，F(xiàn)HL患者NK細(xì)胞活性明顯降低，且持續(xù)終身，而sHLH患兒僅在起病時(shí)降低，緩解后則恢復(fù)正常。CD107a分子表達(dá)高低可反應(yīng)NK細(xì)胞活性水平。T細(xì)胞功能缺陷，Th1/CTL比例失衡，Th1細(xì)胞活性增加，CD8+T細(xì)胞活化。高細(xì)胞因子血癥:血漿IL-1,IL-5,sCD25,IFN-γTNF等水平提高。腦脊液：壓力升高，細(xì)胞數(shù)增多，5-20×106/L，但以淋巴細(xì)胞為主，可有單核樣細(xì)胞，蛋白升高。第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓檢查：在早期骨髓多數(shù)增生活躍，常表現(xiàn)為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，噬血現(xiàn)象不明顯，無惡性細(xì)胞浸潤。極期可見吞噬性組織細(xì)胞，主要吞噬紅細(xì)胞，也可吞噬血小板及有核細(xì)胞。病程晚期出現(xiàn)增生低下，患兒出現(xiàn)預(yù)后不佳。第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：胸部X線及CT檢查可見間質(zhì)性浸潤。頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)陳舊、活動的感染，脫髓鞘，出血，萎縮，腦水腫，腦鈣化等表現(xiàn)。B超可見肝、脾、腹腔淋巴結(jié)腫大。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三病理檢查單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)良性淋巴組織細(xì)胞浸潤，可見組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。以吞噬紅細(xì)胞為主。受累器官主要有肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓、腦，此外可見甲狀腺、肺、心、腸、腎和胰腺均可受累。第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前采用的是臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及組織發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞為主診斷HLH,采用的是2005年修訂的HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)的中的一項(xiàng)可做出HLH的診斷家族性疾病/已知基因缺陷。臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查（符合以下8條中的5條）：1）發(fā)熱≥7天，體溫≥38.5℃；2）脾腫大（肋下≥3cm）；3）全血細(xì)胞減少（非骨髓增生減低引起的外周血2或3系細(xì)胞減少）；血紅蛋白降低（＜90g/L）；4周內(nèi)的嬰兒HB<100g/L.血小板＜100×109/L；中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L；4）高甘油三脂血癥和/或低纖維蛋白原血癥：禁食后甘油三脂≥3.0mmol/L，纖維蛋白原＜1.5g/L。第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)：5）NK細(xì)胞活性降低或完全缺少；6）血清鐵蛋白≥500mg／L；7）可溶性CD25≥2400u／ml；8）骨髓、腦脊液或淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞。支持HLH證據(jù)：腦部癥狀伴有腦脊液細(xì)胞數(shù)增加或/和蛋白升高，轉(zhuǎn)氨酶及血膽紅素升高，LDH>1000U/L。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)：特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查包括甘油三酯，血清鐵蛋白，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平升高和纖維蛋白水平下降。疾病的早期很少見到噬血現(xiàn)象，常見于疾病進(jìn)展期。最具診斷意義的是血清可溶性IL-2受體（sCD25）水平的升高（提示T細(xì)胞活化）和NK細(xì)胞活性下降（與IL-10抑制骨髓有關(guān)），疾病緩解后可恢復(fù)正常。第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三分類原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合癥，或稱家族性噬血細(xì)胞綜合癥。為常染色體隱性遺傳病。易發(fā)于新生兒。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合癥，可由感染或腫瘤等因素所致。根據(jù)與之相關(guān)的誘因可分為感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥（IAHS）；腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥（MAHS）；結(jié)締組織性疾病巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH的分類（原發(fā)性和繼發(fā)性）疾病位點(diǎn)基因蛋白基因功能家族性HLHFHL-19q21.3-22HPLH1未知未知FHL-210q21-22PRF1Perforin形成跨膜孔道FHL-317q25UNC13DMunc13-4囊泡的成熟，編輯囊泡與細(xì)胞膜的融合FHL-46q24STX11Syntaxin11介導(dǎo)囊泡與細(xì)胞膜的融合FHL-519p13STXBP2Munc18-2調(diào)控SNARE復(fù)合體的聚合與解離，與膜融合有關(guān)原發(fā)性免疫缺陷病GS215q15-21.1RAB27ARab27a連接囊泡與細(xì)胞膜CHS1q42.1-42.2LYSTLyst介導(dǎo)內(nèi)體的聚合與解離HPSⅡ5q14.1AP3B1Ap3β1內(nèi)體蛋白的整理、轉(zhuǎn)運(yùn)XLP1Xq25SH2D1ASAP信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，啟動毒性顆粒釋放XLP2Xq25BIRC4XIAP抗凋亡徐曉軍，湯永民.中華兒科雜志，2011，49（9）:685-689表1.原發(fā)性HLH第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三繼發(fā)性或獲得性噬血細(xì)胞綜合征（sHLHoraHLH）（1）外源性因素（病原體、毒素）所致感染相關(guān)性HLH。（2）內(nèi)源性因素：組織損傷、代謝產(chǎn)物等；結(jié)締組織性疾病如RA、SLE、皮肌炎等；惡性腫瘤如惡性淋巴瘤、急性白血病等；造血干細(xì)胞移植后。表2.繼發(fā)性HLHHLH的分類（原發(fā)性和繼發(fā)性）中華醫(yī)學(xué)會小兒血液學(xué)組.中華兒科雜志，2012，50（11）:821-825第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性HLH可分為家族性噬血細(xì)胞綜合征和免疫缺陷疾病，均與NK細(xì)胞功能缺陷有關(guān)。家族性噬血細(xì)胞綜合征（FHL）

為常染色體隱性遺傳，起病和病情加劇常與感染有關(guān)，多發(fā)生1歲以內(nèi)，甚至生前就發(fā)病，出生時(shí)即有臨床表現(xiàn)，但也有遲至8歲發(fā)病者，主要是NK細(xì)胞殺傷毒性缺陷。FHL2占全部FHL的20-40%，發(fā)病為PRF1基因突變所致，造成穿孔素的合成障礙或不穩(wěn)定，導(dǎo)致患兒NK和CD8+T淋巴細(xì)胞殺傷功能低下或完全缺乏。FHL2并非由穿孔素缺陷細(xì)胞表達(dá)而是有穿孔素活性細(xì)胞缺乏造成。FHL320-25%有hMunc基因突變所致，造成患兒NK和CD8+T淋巴細(xì)胞殺傷功能部分低下或缺乏，故發(fā)病年齡較晚。FHL4由STX11基因突變所致，病情較輕，易發(fā)生MDS和白血病。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性HLH免疫缺陷病1）X連鎖淋巴增殖性疾?。╔-LinkedLymphoproliferativeDiseaseXLP）罕見的X連鎖隱形遺傳、致死性的原發(fā)性免疫缺陷病，該缺陷對EBV極易感染，未感染EBV正常。初次感染EBV后導(dǎo)致致死性IM,于數(shù)周內(nèi)死亡，少數(shù)幸存者可發(fā)生獲得性低丙種球蛋白血癥和惡性淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)極高，目前已經(jīng)確定3個(gè)致病基因。2）格里賽利綜合癥2(Griscellisyndrometype2GS2)常染色體隱性遺傳，由于免疫缺陷導(dǎo)致反復(fù)感染，遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)缺如，低丙種球蛋白血癥，皮膚毛發(fā)白化病。3）契東綜合征（Chediak-HigashisyndromeCHS）常染色隱形遺傳性免疫缺陷病，反復(fù)發(fā)生感染，進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)病變。第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三繼發(fā)性HLH（sHLH）前三位的是EBV-HLH,其他感染相關(guān)，及淋巴瘤相關(guān)1）EBV感染相關(guān)HLH一般見于IM過程中發(fā)生的爆發(fā)性HLH,在CAEBV過程中反復(fù)發(fā)作和（或）最終導(dǎo)致患兒死亡。2）腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征（MAHS）一般分為兩大類：急性淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)的HLH,在急淋的治療前或治療中可能合并有感染或者非感染伴發(fā)的HLH淋巴瘤相關(guān)的HLH,有時(shí)淋巴瘤的表現(xiàn)隱匿，常為亞臨床型，故往往誤診為感染相關(guān)性特別是EBV相關(guān)性HLH。3）巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）常見于兒童自身免疫性疾病。一般在病程早期和活動期發(fā)生。常見于幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和成人Still病，也可見于SLE。病毒感染可為觸發(fā)因子，包括非類固醇類藥物，MTX可誘發(fā)。第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三MAS對于自身免疫性疾病合并HLH的病例，（通常指的是噬細(xì)胞活化綜合征MAS)。通過全面的相關(guān)檢查(如抗核抗體、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率、心臟彩超檢查等)不難診斷。對于MAS是否屬于繼發(fā)性HLH的問題也存在一定的爭論。風(fēng)濕免疫科作者認(rèn)為MAS是一種獨(dú)立的疾病，但大多數(shù)專家認(rèn)為其應(yīng)該屬于sHLH的范疇，只不過其臨床表現(xiàn)與普通HLH病例有所區(qū)別。MAS病例的外周血象如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等通常是正?；蛏叩?，而經(jīng)典的HLH血象通常是明顯降低或進(jìn)行性降低的.在“建議”中將其歸類于繼發(fā)性HLH，因其基本病理生理過程和治療力法與普通HLH類似

第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷HLH2004的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是基于各種非特異性臨床表現(xiàn)。而許多重癥敗血癥，SIRS,MODS的患者也可能符合診斷條件。有人對比發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱，兩系減少，高甘油三酯，低纖維蛋白原血癥，SF升高及噬血現(xiàn)象，甚至sCD25的升高均見于上述疾病。根據(jù)這一診斷，許多重癥感染的患兒可能接受面臨化療的風(fēng)險(xiǎn)，無疑會造成免疫系統(tǒng)進(jìn)一步抑制，加重感染。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)SF升高10000ug/L對于HLH的診斷的敏感性90%，特異度是96%。而在SF<1500ug/L，其特異性小于60％。因此推薦SF可以作為鑒別疑似HLH的方法之一。HLH治療后出現(xiàn)發(fā)熱，可能是感染，或者復(fù)發(fā)。前者可以針對病原菌治療，后者則需要更強(qiáng)的免疫抑制治療。近年來有報(bào)道HLH合并KD,兩者都有發(fā)熱，同時(shí)伴有高細(xì)胞因子血癥,但是INF-?僅見于HLH。第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三骨髓噬血細(xì)胞診斷意義臨床醫(yī)師對噬血細(xì)胞在HLH中的診斷意義也有不同的認(rèn)識。一般噬血現(xiàn)象在HPS中的發(fā)生牢在25％～100％，疾病的早期不一定出現(xiàn)，有時(shí)需要進(jìn)行反復(fù)骨髓檢查方能發(fā)現(xiàn)。但該指標(biāo)的特異性不強(qiáng)，臨床上引起骨髓噬血細(xì)胞增多的現(xiàn)象很多，如輸血、感染、溶血、自身免疫性疾病、骨髓衰竭綜合征等。骨髓片中出現(xiàn)多少噬血細(xì)胞才有診斷意義的問題也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，在500個(gè)有核細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)1～10個(gè)噬血細(xì)胞(特別是吞噬了紅細(xì)胞或白細(xì)胞)就有診斷意義。

第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

早期診斷、早期治療能改變HLH的進(jìn)程，甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程，對改善預(yù)后具有重要意義。目前診斷HLH的金標(biāo)準(zhǔn)是“HLH2004診療指南”，但該指南中并未提及早期診斷的方法。HLH的早期診斷問題Al-LamkiZ,etal.PediatrHematolOncol2003;20:603-609HenterJI，etal.PediatrBloodCancer,2007，48,124-31第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH的早期診斷問題細(xì)胞因子風(fēng)暴與HLH診斷：

HenterJI等（Blood,1991,78:2918-22)(兒童)；

AkashiK等（BrJHaematol,1994,87:243-50)(成人)；以后相繼有多篇報(bào)道。但無人提出究竟何種細(xì)胞因子組合具有早期診斷和隨訪意義。有人對180余例兒童HLH進(jìn)行了Th1/Th2細(xì)胞因子定量觀測，分析其對HLH早期診斷的意義。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三Table2.ThecomparisonofTh1/Th2cytokinelevelsbetweendifferentgroups(median/rangeinthecells:pg/ml)CytokinesHealthyControlInfectiousControlHPSAcutePhaseHPSRemissionP-ValueIFN-γ4.6(3.3~7.8)**8.1(3.2~99.7)**901.7(43.9~>5000)4.6(1.9~51.2)**<0.0001IL-102.4(1.3~9.9)**

△△250.3(6.8~>5000)

*△△879.0(26.5~>5000)9.8(1.8~184.2)**<0.0001IL-64.1(1.2~8.5)**

△△3334.4(154.9~>5000)**

△△63.8(9.4~698.8)5.6(1.7~94.5)**<0.0001IL-42.7(1.1~4.0)**

4.1(≤0~20.3)

△△4.1(≤0～103.8)2.6(≤0~4.7)**<0.0001IL-25.8(2.7~7.8)4.8(≤0~15.7)5.0(≤0~27.3)5.3(≤0~12.0)0.599TNF2.3(≤0~3.1)6.9(≤0~>5000)

**△△2.3(≤0~24.2)1.7(≤0~32.9)<0.0001*,comparedwithHPSacutephase,P<0.01;**:comparedwithHPSacutephase,P<0.0001;△△:comparedwithHPSremission,P<0.0001TangY,etal.BritishJHaematol,2008,143(1):84-91第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三Th1/Th2細(xì)胞因子在各組間的含量比較TangY,etal.BritishJHaematol,2008,143(1):84-91第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH特異性Th1/Th2細(xì)胞因子譜IL10顯著升高；IFNr顯著升高；IL6輕度升高。TangY,etal.BritishJHaematol,2008,143(1):84-91XuXJ,TangYM,etal.JPediatrics,2012,160:984-990第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三治療1．原發(fā)性HLH的治療：一旦確診，盡早按HLH-2004方案治療，有條件的應(yīng)盡早行HSCT方能根治。HLH-2004方案是日前國際上最常用的HLH治療方案”，主要由糖皮質(zhì)激素、依托泊苷(VP-16)和環(huán)孢索A(CSA)組成。其主要理念在于抑制淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化、控制細(xì)胞因子風(fēng)暴和高炎癥反應(yīng)。該方案包括前8周的誘導(dǎo)治療和后續(xù)的維持治療兩個(gè)階段。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH2004方案第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三sHLH的治療由于HLH病情復(fù)雜、疾病輕重差別較大。部分病例可不需要完全按照HLH一2004方案進(jìn)行治療。對于感染相關(guān)的HLH，應(yīng)重點(diǎn)根據(jù)病因治療原發(fā)病，在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上酌情使用HLH—2004方案。對于病情穩(wěn)定、臨床癥狀輕，可先加用糖皮質(zhì)激素。如不能控制者，可加用CSA及VP-16。，但臨床資料表明EBV相關(guān)HLH，早期應(yīng)用VP-16效果較好。對于MAS，強(qiáng)烈免疫抑制治療(如大劑量甲潑尼龍、CSA／DEX方案)及大劑量丙球應(yīng)用一般效果良好，無效時(shí)才推薦HLH-2004方案治療。對于腫瘤相關(guān)的HLH，既要積極治療原發(fā)腫瘤，也要針對HLH進(jìn)行治療以抑制炎癥反應(yīng)．但具體用藥及順序需要根據(jù)患者病情個(gè)體化制定。對于HLH-2004方案治療無效或復(fù)發(fā)者(超過1次)，建議盡早進(jìn)行HSCT

第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三對癥治療HLH病情危重，加強(qiáng)對癥支持治療，合理處理出血、感染和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥是降低死亡率的關(guān)鍵。治療過程中要加強(qiáng)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)的監(jiān)測。

對于凝血功能異常者，適當(dāng)應(yīng)用止血藥

物，積極補(bǔ)充凝血因子，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞、血小板。要加強(qiáng)臟器功能保護(hù)。預(yù)防真菌、卡氏肺囊蟲等機(jī)會性感染。對于持續(xù)病毒感染者，可每4倜輸注丙種球蛋白0.5/

(kg·次)。血漿置換或血液灌流可以去除血液中的細(xì)胞因子，對于重癥病例可能有一定幫助。

第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HSCTHSCT為HLH重要治療手段，尤其是提高原發(fā)性HLH患者生存率的關(guān)鍵。HSCT的指征包括：原發(fā)性HLH；NK細(xì)胞活性持續(xù)降低；雖無明確陽性家族史或基因突變，但誘導(dǎo)治療8周仍未緩解；HLH停藥后復(fù)發(fā)者。移植方式包括骨髓移植、臍帶血移植、外周造血干細(xì)胞移植關(guān)于移植時(shí)機(jī)，是否疾病緩解后進(jìn)行移植成功率高于疾病活動期移植尚有爭議。

第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三挽救治療盡管HLH-2004方案在治療HLH上取得巨大成功，但仍有相當(dāng)一部分患者治療效果欠佳或復(fù)發(fā)。對于治療反應(yīng)欠佳的患者，應(yīng)盡早采用更為強(qiáng)烈的治療方案。與難治性HLH不同的是，對于HLH標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)良好而停藥后復(fù)發(fā)的患兒，若再次采用初始的標(biāo)準(zhǔn)方案治療一般仍

有效：關(guān)于難治性及復(fù)發(fā)性HLH的挽救治療經(jīng)驗(yàn)不多現(xiàn)列部

分方案供參考‘

第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三挽救治療1)抗人胸腺球蛋白(ATG)：根據(jù)病情輕重分別給予總劑量25mg/kg或50mg/kg，分為5d應(yīng)用。應(yīng)用初始逐漸加量至患兒能完全耐受。同時(shí)給予甲潑尼龍4mg／(kg·d)連用5d后緩慢減量。一線秘二線治療的一個(gè)療程緩解率為82％和50.9%。2)環(huán)磷酰胺+長春地辛+潑尼松(COP方案)：初始治療8周，方案為環(huán)磷酰胺(CTX)0.3g/m2、長春新堿(VCR)1.4mg/m2，兩者均靜脈應(yīng)用，每周1次，連用8周。潑尼松60mg/(m2d)口服，每兩周減半量，第8周減停。維持治療CTX及VCR劑量同前，每療得第1、8天應(yīng)用，潑尼松20mg/(m2d)口服，連用14d，4周為一療程。第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三挽救治療3)氟達(dá)拉濱聯(lián)合大劑量激素：氟達(dá)拉濱：25mg/(M2·d)，第1～3天；甲潑尼龍：5mg／(kg·d)，后逐漸減量；可選擇加用丙種球蛋白：0.4g／(kg·d)，第1-7天。治療成人HLH的總體生存率為63.0%。4)另外也有采用抗CD52單抗、CD20單抗、抗CD25單抗、TNF抑制劑等成功治療HLH的病例報(bào)道，但僅限于個(gè)例報(bào)道，更大規(guī)模的治療試驗(yàn)還有待開展。第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三CD20抗體主要用于EBV相關(guān)HLH或伴有EBV感染的HLH，因?yàn)镋BV主要寄生在B細(xì)胞內(nèi)，CD20抗體主要破壞B細(xì)胞，使EBV病毒顆粒釋放以便血漿中的EBV抗體清除病毒顆粒及其成分。ATG主要針對所有T細(xì)胞，因此對于HLH發(fā)作早期或發(fā)作期，T細(xì)胞開始或明顯活化時(shí)，可以清除病態(tài)激活的T細(xì)胞以阻斷或減少細(xì)胞岡子釋放，減輕高炎癥因子反應(yīng)，但細(xì)胞免疫力的破壞作用也不容忽視。此外，因其為異種蛋白來源，過敏反應(yīng)、血清病等不良反應(yīng)的發(fā)生同時(shí)會增加疾病的復(fù)雜性，應(yīng)用時(shí)也應(yīng)注意。

CD25抗體是針對IL-2受體．主要在活化的T細(xì)胞的表達(dá)，但在HLH發(fā)作時(shí)，sCD25大量增加，應(yīng)用CD25抗體后，CD25抗體常被sCD25競爭性結(jié)合而降低清除活化T細(xì)胞的能力，因此臨床療效有限。

CD52單抗為針對所有淋巴細(xì)胞包括T、B、NK細(xì)胞，對患兒免疫功能的破壞作用檄強(qiáng)，可能使機(jī)會性感染的可能性明顯增加，不推薦使用。第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三療效評估評估的內(nèi)容

包括常規(guī)體檢、血常規(guī)、生化指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯、肌酐)、纖維蛋白原、血清鐵蛋白、CSA濃度?；罨糠帜蠲笗r(shí)問(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)根據(jù)臨床需要進(jìn)行復(fù)查。

對于HLH—2004方案治療者，胸部、腹部及頭顱的影像學(xué)檢查在第1、9、27和40周進(jìn)行。

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