內科學四篇肝硬化

內科學四篇肝硬化第1頁/共48頁第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十四章

肝硬化

（Hepaticcirrhosis）第2頁/共48頁講授目的和要求1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機制、病理及預后第3頁/共48頁講授主要內容定義

病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療

第4頁/共48頁定義是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性、進行性肝病多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細胞結節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結節(jié)性肝細胞增生第5頁/共48頁病因和發(fā)病機制

病毒性肝炎酒精中毒：80g/d,10年血吸蟲病膽汁淤積循環(huán)障礙工業(yè)毒物、藥物營養(yǎng)障礙

代謝障礙血色病肝豆狀核變性

Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊亂自身免疫性肝炎原因不明非酒精性脂肪性肝炎第6頁/共48頁網狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結節(jié)形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團假小葉形成：大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割肝內血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結節(jié)擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓肝硬化的演變發(fā)展過程第7頁/共48頁各種原因肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生損傷與修復反復交替肝小葉結構改建、肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全

第8頁/共48頁病理

小結節(jié)性肝硬化直徑多在3～5mm，不超過1cm，最常見

大結節(jié)性肝硬化.

直徑10～30mm,最大達50mm大小結節(jié)混合性肝硬化大小結節(jié)混合血吸蟲病性肝纖維化形態(tài)學分類第9頁/共48頁肝硬化的器官病理改變肝硬化門脈高壓和側枝循環(huán)開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質萎縮第10頁/共48頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期

第11頁/共48頁代償期

癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常第12頁/共48頁失代償期(一)肝功能減退癥狀（二）門脈高壓表現(xiàn)（三）全身多系統(tǒng)表現(xiàn)第13頁/共48頁（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等2.消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等3.出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進

c.毛細血管脆性增加

第14頁/共48頁內分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經失調、閉經、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌腎上腺皮質激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進作用第15頁/共48頁（二）門脈高壓癥表現(xiàn)

發(fā)生機制：門脈阻力增加門脈血流量增多

臨床表現(xiàn)1.脾腫大：脾功能亢進2.側枝循環(huán)建立和開放：PVP>200mmH2O(1)食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V(2)腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V(3)痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V3.腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn)第16頁/共48頁圖示側枝循環(huán)建立和開放第17頁/共48頁腹水第18頁/共48頁腹水形成的機制：鈉、水的過量潴留1.門脈高壓：PVP>300mmH2O2.低白蛋白血癥:<30g/L3.淋巴液生成增多4.繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多5.抗利尿激素增多：致水重吸收增多6.有效循環(huán)血容量不足第19頁/共48頁肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結節(jié)，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等體征第20頁/共48頁圖示肝掌和蜘蛛痣第21頁/共48頁圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張第22頁/共48頁并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見，原因：食管、胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病消化性潰瘍

第23頁/共48頁2.肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，最常見的死亡原因3.感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等

第24頁/共48頁4.肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰

特征：自發(fā)性少尿或無尿氮質血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無明顯病理改變

機理：腎血管收縮，致腎皮質血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低●交感神經興奮性增高，去甲腎分泌增加●腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強●腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）

增多●內毒素血癥：增加腎血管阻力●白細胞三烯產生增加，引起腎血管收縮第25頁/共48頁5.肝肺綜合征:指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征6.原發(fā)性肝癌：多在大結節(jié)或大小結節(jié)混合型肝硬化基礎上發(fā)生。短期內出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應懷疑7.電解質和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒第26頁/共48頁實驗室和其他檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT

、PIIIP、透明質酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗異常免疫學檢查：T淋巴細胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學標記（+）第27頁/共48頁腹水常規(guī)：漏出液

SBP：漏出液與滲出液之間

TB：淋巴細胞為主

PHC：血性影像學檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水第28頁/共48頁第29頁/共48頁第30頁/共48頁內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因學診斷第31頁/共48頁診斷標準

病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質地堅硬有結節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成第32頁/共48頁鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦病：低血糖、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死第33頁/共48頁治療無特效治療針對病因及加強一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療第34頁/共48頁一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質腹水時應少鹽或無鹽禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維持水、電解質平衡應用復方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療目前無有效逆轉肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等第35頁/共48頁三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內2.利尿劑：主要使用螺內酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應用，比例100mg：40mg

最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天第36頁/共48頁3.放腹水和輸注白蛋白適應證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂等第37頁/共48頁6.腹腔-頸靜脈引流難治性腹水：經限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉

TIPS：經頸靜脈肝內門體分流術（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病第38頁/共48頁四、門脈高壓癥的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴張藥聯(lián)合用藥

2.介入治療：經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）脾栓塞術

TIPSS第39頁/共48頁3.內鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射4.手術治療：根據EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方法：分流術、斷流術、脾切除術禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥者第40頁/共48頁內鏡下套扎治療第41頁/共48頁1.上消化道出血：禁食、靜臥、重癥監(jiān)護補充血容量、糾正休克止血治療：

a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑

b.三腔二囊管壓迫止血

c.介入

d.內鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物手術治療五、并發(fā)癥的治療第42頁/共48頁2.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強支持治療3.肝性腦病:見肝性腦病一章中治療第43頁/共48頁4.肝腎綜合征：目前無有效治療去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴格控制輸液量，糾正水、電