內(nèi)分泌代謝病知識(shí)要點(diǎn)

內(nèi)分泌代謝病知識(shí)要點(diǎn)第1頁/共39頁每日一課匯總第2頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用內(nèi)分泌疾病的診斷、處理其他內(nèi)容第3頁/共39頁垂體危象的分類

高熱型低溫型低血糖型低血壓型水中毒型混合型第4頁/共39頁美國甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病的分級(jí)

NOSPECS分級(jí)眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征，無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis＞22mm)4(E)眼外肌受累(Extaocularmuscleinvolvement）5(C)角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）第5頁/共39頁糖尿病足分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽糖尿病足的Wagner分級(jí)法第6頁/共39頁糖尿病足分級(jí)分級(jí)分期1潰瘍史A無感染、缺血2表淺潰瘍B感染3深及肌腱C缺血4骨、關(guān)節(jié)D感染并缺血TEXAS大學(xué)糖尿病足分類分級(jí)方法第7頁/共39頁高血壓分期

一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，血壓≥140/90mmhg為高血壓高血壓1級(jí)：140-159/90-99mmHg高血壓2級(jí)：160-179/100-109mmHg高血壓3級(jí)：180/110mmHg以上為單純性收縮期高血壓(ISH)：收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg。第8頁/共39頁心衰分期A期：病人處于發(fā)展為心力衰竭的高度危險(xiǎn)中。這些病人尚無心包、心肌或心臟血管的結(jié)構(gòu)或功能異常，從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征B期：病人有導(dǎo)致心力衰竭的心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體征C期：病人有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并有或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀D期：病人有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，盡管經(jīng)過充分治療，仍在休息時(shí)有明顯的心力衰竭癥狀，需要特殊治療第9頁/共39頁心功能分級(jí)采用美國心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案I級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)受到輕度限制，一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息時(shí)無自覺癥狀I(lǐng)II級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀I(lǐng)V級(jí)休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重，心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)第10頁/共39頁肌力的分級(jí)5 正常肌力4+ 在強(qiáng)負(fù)荷下力量輕度下降4 能夠?qū)怪械蓉?fù)荷4- 能夠?qū)馆p度負(fù)荷3 肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力2 肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面1 僅有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作0 無任何運(yùn)動(dòng)（完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮）第11頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用內(nèi)分泌疾病的診斷、處理其他內(nèi)容第12頁/共39頁胰島素泵劑量和程序設(shè)定的一些方式減少血糖波動(dòng)：可按照以下標(biāo)準(zhǔn)衡量是否應(yīng)該調(diào)整胰島素泵劑量30原則：每餐前血糖與前一餐餐后2小時(shí)血糖相比改變應(yīng)

<30mg/dl（1.7mmol/L）50原則：每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比改變應(yīng)

<50mg/dl（2.8mmol/L），三種餐前大劑量波形的靈活應(yīng)用第13頁/共39頁胰島素泵劑量和程序設(shè)定的一些方式

餐前大劑量：可采用三種方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況。①常規(guī)餐前大劑量定義：在一段短時(shí)間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素。用途：一般用來校正進(jìn)食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的食物或零食后的高血糖。②方波餐前大劑量定義：餐前大劑量總量不變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個(gè)餐前大劑量。用途：一般用于需要更長時(shí)間吸收的食物或延遲吸收，如長時(shí)間進(jìn)餐，胃輕癱等情況。通過延長輸注胰島素時(shí)間來適應(yīng)血糖變化。③雙波餐前大劑量定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量。用途：當(dāng)攝入同時(shí)含有容易消化部分和需要長時(shí)間才能吸收的混合食物時(shí)，可使用該功能。第14頁/共39頁胰島素泵補(bǔ)充大劑量餐前大劑量計(jì)算補(bǔ)充大劑量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系數(shù)碳水化合物系數(shù)可通過500/450原則計(jì)算（注：短效胰島素用450，速效胰島素用500）碳水化合物系數(shù)（克/單位胰島素）=（500或450g）/每日胰島素總量注意事項(xiàng)：①此種計(jì)算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者②以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提

第15頁/共39頁胰島素泵校正大劑量計(jì)算校正大劑量=（實(shí)測(cè)血糖—目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù)可通過1500/1800原則得到（短效胰島素用1500，速效胰島素用1800）胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）＝(1500或1800)/（每日胰島素總量×18）第16頁/共39頁胰島素泵校正大劑量計(jì)算當(dāng)前每日胰島素總量（U）胰島素敏感系數(shù)(mmol/L)302.8402.1501.7601.4應(yīng)用短效胰島素患者胰島素敏感系數(shù)快速查閱表第17頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用內(nèi)分泌疾病的診斷、處理其他內(nèi)容第18頁/共39頁糖皮質(zhì)激素等效換算類別藥物水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.01.01.020.00908～12可的松0.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.84.03.55.006012～36潑尼松龍0.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍0.55.05.04.0018012～36曲安西龍05.05.04.00＞20012～36長效地塞米松020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54第19頁/共39頁糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。第20頁/共39頁糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩激素性青光眼、激素性白內(nèi)障精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作第21頁/共39頁糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)庫欣綜合征誘發(fā)或加重感染精神神經(jīng)癥狀誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔骨質(zhì)疏松肌萎縮、傷口愈合及兒童生長發(fā)育遲緩類固醇糖尿病皮膚病變?cè)黾有哪X血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)眼病第22頁/共39頁少見或罕見的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)心絞痛急性胰腺炎類固醇肌病股骨頭缺血性壞死肺動(dòng)脈栓塞膽道出血腎鈣化和腎結(jié)石糖皮質(zhì)激素可通過胎盤糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)第23頁/共39頁糖皮質(zhì)激素停撤藥引發(fā)的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全反跳現(xiàn)象停用綜合癥第24頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用內(nèi)分泌疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、處理其他內(nèi)容第25頁/共39頁糖尿病發(fā)病的8大機(jī)制

B細(xì)胞分泌缺陷外周組織利用葡萄糖降低肝糖產(chǎn)生過多脂毒性α細(xì)胞功能亢進(jìn)腸道激素分泌異常腎臟葡萄糖吸收異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（神經(jīng)遞質(zhì)異常）第26頁/共39頁糖尿病非酮癥高滲綜合征診斷要點(diǎn)50～70歲老人易發(fā)

2型糖尿病多見口干、多飲、多尿、乏力癥狀突出，脫水表現(xiàn)明顯，無深大呼吸血糖?！?3mmol/L(600mg/d1)

血鈉明顯升高≥155mmol/L

血漿有效滲透壓≥320mOsm/kg.H2O

尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性血清HCO3-≥15mmol/L、動(dòng)脈血?dú)鈖H≥7.30第27頁/共39頁GDM的新診斷標(biāo)準(zhǔn)初次產(chǎn)前檢查時(shí)，所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)該行FPG，HbA1c或隨機(jī)血糖

顯性糖尿?。篎PG≥7.0mmolL，HbA1c≥6.5%或隨機(jī)血糖≥11.1mmolL

GDM：FPG≥5.1mmolL（92mgdL）但小于7.0mmolL所有無糖尿病史的妊娠女性均應(yīng)在24-28周行2小時(shí)75g口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查GDM

顯性糖尿?。嚎崭寡恰?/p>

7.0mmolL

GDM：

FPG≥5.1mmolL(92mgdL)

1h餐后血糖≥

10.0mmolL和或2小時(shí)血糖≥

8.5mmolL第28頁/共39頁

PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下2條或2條以上可診斷：稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素或者高雄激素表現(xiàn)卵巢多囊表現(xiàn)：兩側(cè)2-9mm卵泡>12個(gè)或者單側(cè)卵巢容積>10ml需排除高雄激素表現(xiàn)CAH

產(chǎn)后雄激素腫瘤

Cushing綜合征高泌乳素血癥低促性腺激素第29頁/共39頁DKA的治療原則

大量補(bǔ)液（6000-10000ml）小劑量使用胰島素（5-10u/h）高度重視電解質(zhì)紊亂適當(dāng)補(bǔ)減預(yù)防感染祛除誘因、對(duì)癥支持治療第30頁/共39頁甲亢危象的處理

關(guān)注ABC，保證足夠熱量，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml。高熱者積極降溫，有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑特殊治療抑制甲狀腺激素合成：首選PTU抑制甲狀腺激素釋放：使用抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用碘劑降低外周組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：心得安40-80mgq6h，有心力衰竭者禁用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松50mgq6hivgtt清除血液中過多甲狀腺激素：可選擇血液透析祛除誘因及防治并發(fā)癥第31頁/共39頁疾病的分類/分型/分期胰島素泵使用規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用內(nèi)分泌疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、處理其他內(nèi)容第32頁/共39頁胰島素低血糖試驗(yàn)原理：

低血糖對(duì)下丘腦-垂體是一種非常強(qiáng)的應(yīng)激因素。正常人當(dāng)血糖降至2.2mmol/L以下時(shí)，即顯著興奮GH、ACTH-皮質(zhì)醇、TSH和兒茶酚胺的分泌。本試驗(yàn)是利用一種標(biāo)準(zhǔn)量的胰島素引起低血糖，以檢測(cè)GH的儲(chǔ)備功能，亦同時(shí)測(cè)定垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸的功能。

第33頁/共39頁胰島素低血糖試驗(yàn)方法：禁食過夜，臥床休息，抽血查血糖、TSH、ACTH和GH;靜注胰島素0.1單位/公斤體重(垂體性侏儒)，0.3單位/公斤體重（肥胖、肢端肥大癥、庫欣綜合征、糖尿?。?于0，30，60，90分鐘分別采血測(cè)定血糖和GH，于低血糖出現(xiàn)時(shí)抽血測(cè)ACTH。臨床意義：約70%的正常人有反應(yīng)。正常人血清GH升高≥5ug/L，GH峰值＜7.5ug/L，提示GH嚴(yán)重缺乏。

第34頁/共39頁胰島素低血糖試驗(yàn)

注意事項(xiàng)：1、試驗(yàn)結(jié)束后，立即飲用20克葡萄糖水，然后進(jìn)早餐，如病人有垂體功能低下之可能，應(yīng)加服強(qiáng)的松5mg，當(dāng)天每4小時(shí)進(jìn)餐一次。2、冠心病、癲癇未經(jīng)糾正的嚴(yán)重甲減和Addison氏病，糖尿病，空腹血糖＞8.3mmol/L者不宜作此試驗(yàn)。3、試驗(yàn)過程中出現(xiàn)心絞痛、休克或意識(shí)喪失者，應(yīng)立即終止試驗(yàn)，靜注50%葡萄糖60ml（同時(shí)另臂抽血查血糖），如病人還不能恢復(fù)，靜注胰升糖素0.5-1mg。4、試驗(yàn)期間應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏和神志變化。5、低血糖多在注射后15~45分鐘發(fā)生，嚴(yán)重的要提前終止試驗(yàn)。6、血糖低于40mg/dl或低于基礎(chǔ)值的50%為GH分泌的有效刺激，否則會(huì)有假陰性結(jié)果。7、如合并甲狀腺功能減退，要替代治療至功能正常才進(jìn)行次試驗(yàn)。第35頁/共39頁2型糖尿病的手術(shù)適應(yīng)癥肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病2、BMI32-34.9kg/m2