早發(fā)型子癇前期重度護(hù)理查房含內(nèi)容兩篇

子癇前期重度護(hù)理查房產(chǎn)科：20XX年X月子癇前期重度護(hù)理查房孕婦阿XXX，28歲因停經(jīng)37+4周，下腹隱痛1周入院平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，3-4/30天，量中，無(wú)痛經(jīng)史，LMP：20XX-1-27，EDC：20XX-11-03。停經(jīng)30+天自測(cè)HCG檢查提示陽(yáng)性，確診早孕，停經(jīng)45天B超提示：宮內(nèi)雙孕囊，確定妊娠。孕4+月開(kāi)始自覺(jué)胎動(dòng)至今，無(wú)心慌、胸悶史，無(wú)頭暈、眼花、氣短等癥狀。孕6+月起感雙下肢浮腫，休息后未緩解。近一月感伴有腹部水腫，未在意?，F(xiàn)孕婦停經(jīng)37+4周，近一周感腹部隱痛，無(wú)陰道流血、流水，以“1、孕3產(chǎn)2孕37+4周LOA/LSA2、雙胎妊娠3、疤痕子宮”收住我科。病史體格檢查體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分鐘，血壓158mmHg/105mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音生理反射存在，病理反射未引出，浮腫（++++）。?？茩z查宮高42cm，腹圍141cm，估計(jì)胎重2300g/2500g，胎位LOA/LSA，胎心136次/分/140次/分，骨盆外測(cè)量：26-28-21-9cm，無(wú)宮縮，肛診：宮頸75%容受，宮口未開(kāi)，先露頭/臀，S-2，胎膜未破。輔助檢查20XX-10-17我院產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)見(jiàn)雙胎，胎兒甲：胎頭位于臍部左側(cè)，臀部右上方。雙頂徑92mm，頭圍329mm，腹圍320mm，股骨長(zhǎng)徑73mm。胎心搏動(dòng)位于臍部左上方，144次／分，羊水深度:左上30mm，左下31mm，右上27mm，右下24mm胎兒乙：胎頭位于臍部右側(cè)，右骶前位。雙頂徑91mm，頭圍328mm，腹圍319mm，股骨長(zhǎng)徑70mm，胎心搏動(dòng)位于臍部右側(cè)，147次／分，羊水深度:左上29mm，左下26mm，右上38mm，右下25mm。全血計(jì)數(shù)五分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5010~9/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3010~9/L、血紅蛋白93.00g/L，肝功：白蛋白23.20g/L入院后患者入院后給予利多卡因加入硫酸鎂中深部肌肉注射、硫酸鎂靜脈輸入血壓140/100mmHg，胎心、胎動(dòng)好，無(wú)產(chǎn)兆，囑其左側(cè)臥位，減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，密切監(jiān)護(hù)胎心，監(jiān)測(cè)血壓，給予地塞米松注射液肌注促胎肺成熟治療，于10月18日以“子癇前期重度、疤痕子宮、雙胎妊娠”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前給予葡萄糖酸鈣注射液靜點(diǎn)預(yù)防術(shù)中出血。術(shù)中術(shù)中見(jiàn)羊水：色清，量約500ml，再刺破一羊膜，見(jiàn)羊水：色清，量約700ml。胎方位LSA/LOA，胎兒娩出方式：徒手托出，以臀位和頭位分別娩出2個(gè)足月女活嬰，Apgar均評(píng)9分，體重之大女重3100g，之小女重3140g。靜脈滴入卡貝縮宮素100微克，宮體注射卡前列氨丁三醇250微克。米索片口服及肛納。胎盤位于子宮后壁，娩出方式：自行剝離。胎盤胎膜：完整，子宮收縮好，出血700ml。血壓平穩(wěn)，手術(shù)順利，出血700毫升，輸液1500ml,輸血0毫升，尿量500毫升，色清，術(shù)畢術(shù)中切除組織送病檢。術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)（醫(yī)療、護(hù)理方面應(yīng)注意的問(wèn)題）：1.一級(jí)護(hù)理、繼續(xù)報(bào)病重，飲食禁食水12小時(shí)，生命體征監(jiān)測(cè)4小時(shí)，陪護(hù)1人，沙袋壓切口6小時(shí)，縮宮素10單位靜點(diǎn)，注意子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。2.會(huì)陰護(hù)理，定時(shí)換藥，保持腹部切口及會(huì)陰清潔，防止切口感染，術(shù)后7天拆線。3.留置導(dǎo)尿，床上翻身、活動(dòng)下肢，24小時(shí)后下床活動(dòng)，防止術(shù)后并發(fā)癥。4.預(yù)防感染、出血、促進(jìn)子宮復(fù)舊，支持、對(duì)癥治療，適量補(bǔ)液。5.母乳喂養(yǎng)宣教、咨詢、指導(dǎo)，產(chǎn)后6月（純）母乳喂養(yǎng)。6.休剖宮產(chǎn)假，產(chǎn)后42天母嬰復(fù)診，堅(jiān)持避孕3年以上妊娠高血壓疾病的系統(tǒng)知識(shí)回顧病因?qū)W說(shuō)1、子宮－胎盤缺血學(xué)說(shuō)認(rèn)為是由于子宮張力增高，影響子宮血液供應(yīng)，造成子宮－胎盤缺血、缺氧所致。2、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)認(rèn)為腎素－血管緊張素－前列腺素系統(tǒng)平衡失調(diào)，妊娠高血壓疾病患者對(duì)腎素血管緊張素敏感性增高，血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。3、免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為妊娠高血壓疾病病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)。4、缺鈣與妊娠高血壓疾病根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，妊娠高血壓疾病的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)，孕期補(bǔ)鈣可使妊娠高血壓疾病發(fā)生率下降。全身小動(dòng)脈痙攣周圍小血管阻力增加血壓增高腎小動(dòng)脈及毛細(xì)血管缺氧腎小球通透性增加腎小球?yàn)V過(guò)率下降蛋白尿水腫主要病理生理變化簡(jiǎn)示如下：分類及臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓：血壓大于等于140/90mmHg,妊娠首次出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，蛋白尿（－），患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。2、子癇前期：輕度：妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓大于等于140/90mmHg,尿蛋白大于等于0.3g/24小時(shí)或（＋），可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。重度：血壓大于等于160/110mmHg，尿蛋白大于2.0g/24小時(shí)或（＋＋），持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙，持續(xù)上腹部不適。分類及臨床表現(xiàn)3、子癇：子癇典型發(fā)作過(guò)程先表現(xiàn)為：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿大于等于0.3g/24小時(shí)，高血壓孕婦20周前蛋白突然增加，血壓進(jìn)一步升高。5、妊娠合并慢性高血壓：血壓大于等于140/90mmHg，孕前和孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。診斷依據(jù)1病史

患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)2高血壓

血壓升高至少出現(xiàn)兩次以上，間隔≧6小時(shí)3蛋白尿應(yīng)留取24小時(shí)尿作定量檢查，也可留取中斷尿測(cè)定4水腫孕婦體重突然增加≧0.9kg/周或2.7kg/月，是子癇前期的信號(hào)輔助檢查1血液檢查2肝腎功能測(cè)定3尿液檢查4眼底檢查5其他檢查處理原則對(duì)于輕度妊娠高血壓疾病患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查，密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥。中重度妊娠高血壓疾病患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容以及利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎狀況，適時(shí)終止妊娠。常用治療藥物1解痙藥物首選硫酸鎂硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。2鎮(zhèn)靜藥物主要有地西泮和冬眠合劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的精神緊張，達(dá)到降低血壓，緩解癥狀以及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。3降壓藥物目的是為了延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局，僅適用于血壓過(guò)高特別是舒張壓過(guò)高的患者，舒張壓≧110mmHg或平均動(dòng)脈壓≧140mmHg者可應(yīng)用降壓藥物?，F(xiàn)常用藥物為心痛定。

常用治療藥物4擴(kuò)容藥物擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行，擴(kuò)容治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。常用的擴(kuò)容劑有：人血白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷。5利尿藥物

僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過(guò)高且伴有潛在性肺水腫者。用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水和電解質(zhì)平衡情況以及藥物的毒副反應(yīng)。常用藥物有：呋塞米、甘露醇。6適時(shí)終止妊娠

是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施終止妊娠的指征子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48h仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕周已超過(guò)34周子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退、胎兒尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2h可考慮終止妊娠護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、體液過(guò)多，水腫：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性的低蛋白血癥有關(guān)對(duì)應(yīng)護(hù)理措施：休息與體位：囑病人多臥床休息，下肢抬高，增加靜脈回流飲食護(hù)理：低鹽高蛋白易消化飲食，告知其重要性，適當(dāng)限制液體攝入量病情監(jiān)測(cè)：定期測(cè)體重，記錄24小時(shí)出入量及尿蛋白含量保持床單位整潔，指導(dǎo)病人更換體位，穿寬松的衣服，保持皮膚清潔，觀察水腫部位有無(wú)發(fā)紅、破潰現(xiàn)象護(hù)理診斷及護(hù)理措施二、知識(shí)缺乏：缺乏本病有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施：疾病的知識(shí)指導(dǎo)：解釋本病病因病程，常見(jiàn)癥狀，治療目的方法及預(yù)后，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心配合治療用藥指導(dǎo)：解釋本病常見(jiàn)治療藥物用法，注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)自我護(hù)理指導(dǎo):指導(dǎo)病人保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，鼓勵(lì)病人根據(jù)體力調(diào)整活動(dòng)量，避免感染、外傷、寒冷刺激、精神緊張等因素護(hù)理診斷及護(hù)理措施三、焦慮：擔(dān)心胎兒危險(xiǎn)有關(guān)護(hù)理措施：介紹環(huán)境安慰病人及家屬，增加病人安全感在治療過(guò)程中給予病人適當(dāng)?shù)男畔?，使其?duì)病情有所了解加強(qiáng)對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)，并告知結(jié)果必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑合理使用放松技術(shù)保持環(huán)境安靜，減少感觀刺激護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與血壓過(guò)高有關(guān)護(hù)理措施：B超監(jiān)測(cè)胎盤功能及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況指導(dǎo)病人左側(cè)臥位吸氧三十分鐘bid.囑病人減少活動(dòng)，多休息教會(huì)病人自數(shù)胎動(dòng)一小時(shí)tid，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂及胎兒肺成熟藥物指導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)陰道流血，腹痛及時(shí)匯報(bào)保持心情愉快，減少生活壓力護(hù)理診斷及護(hù)理措施五、潛在并發(fā)癥：子癇，與妊高征治療不及時(shí)有關(guān)護(hù)理措施：減少刺激，置患者于單人暗室，保持絕對(duì)安靜，適當(dāng)限制探視集中操作及治療，避免干擾絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理積極治療原發(fā)病先兆子癇設(shè)專人護(hù)理低流量吸氧，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意觀察有無(wú)陰道出血及宮底上升，腹痛等密切觀察生命體征變化，必要時(shí)終止妊娠護(hù)理診斷及護(hù)理措施六、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早期剝離護(hù)理措施：給病人講解胎盤早期剝離、腎功能衰竭的早期癥狀密切觀察尿量變化，必要時(shí)進(jìn)行腎功能檢查密切觀察陰道有無(wú)流血流液如有不適及時(shí)告知醫(yī)師用藥護(hù)理硫酸鎂是目前治療重癥妊娠高血壓疾病的首選解痙藥物。用藥方法肌肉注射，注意使用長(zhǎng)針頭行深部肌肉注射，也可以加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激。靜脈用藥，可行靜脈滴注或推注。毒性反應(yīng)硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超過(guò)2g/h.每天用量15～20g硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為：膝腱反射消失，隨著血鎂濃度的增加，可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。注意事項(xiàng)膝腱反射必須存在。呼吸不少于16次/分。尿量每24h不少于600ml或每小時(shí)不少于25ml。由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10％葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以排毒。預(yù)防加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期的基本知識(shí)，自覺(jué)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息，孕婦應(yīng)進(jìn)食含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、鋅、硒等微量元素的食物及新鮮蔬菜，減少動(dòng)物脂肪及過(guò)量鹽的攝入，保持足夠的休息和愉快的心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位，增加胎盤絨毛的血供。補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病從妊娠20周開(kāi)始每日補(bǔ)鈣1－2g，可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。匯報(bào)完畢！謝謝大家！重度子癇前期護(hù)理查房小覓知03/04/硫酸鎂的應(yīng)用定義、分類01/02/病例介紹護(hù)理目錄/CONTENTS05/動(dòng)態(tài)病情觀察要點(diǎn)定義、分類妊娠期高血壓疾病的定義是妊娠期特有的疾病多數(shù)發(fā)生在妊娠20周后典型的臨床表現(xiàn)為高血壓，水腫，蛋白尿嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐，昏迷是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血（gestationalhypertension）妊娠合并慢性高血壓子癇(eclampsia)子癇前期（輕度、重度）(preeclampsia)慢性高血壓并發(fā)子癇前期聚劃算護(hù)理措施：產(chǎn)后出院指導(dǎo)注意休息，合理飲食、保持愉快心情。逐步增加日常活動(dòng)量。保持皮膚及會(huì)陰清潔，勤換汗?jié)褚挛?。掌握乳房護(hù)理技巧和正確擠奶手法，學(xué)會(huì)新生兒護(hù)理基本操作。指導(dǎo)產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，保持泌乳通暢，防止乳汁淤積。給予母乳喂養(yǎng)最佳推薦。提供咨詢熱線。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物：蔬菜，水果等。學(xué)會(huì)觀察惡露顏色，量及氣味，產(chǎn)后42天至當(dāng)?shù)貗D保機(jī)構(gòu)檢查。有異常情況隨診。定期監(jiān)測(cè)血壓重度子癇前期的臨床表現(xiàn)血壓持續(xù)升高收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg蛋白尿≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+++）患者自覺(jué)癥狀持續(xù)性頭痛或視物障礙水腫子癇發(fā)作抽搐的特點(diǎn)眼球固定，瞳孔放大瞬間頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌震顫全身及四肢肌強(qiáng)直。雙手緊握，雙臂屈曲，強(qiáng)烈抽動(dòng)呼吸暫停，面色青紫，持續(xù)1min左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸抽搐發(fā)作前及抽搐期間，神志喪失病例介紹床號(hào)：XX姓名：XX性別：XX年齡：XX

學(xué)歷：XX職業(yè):XXX入院方式：步行主訴：停經(jīng)36周+4，發(fā)現(xiàn)血壓偏高一天入院診斷：G2P1孕36周+4待產(chǎn)LOA重度子癇前期疤痕子宮現(xiàn)病史患者系二胎一產(chǎn)，末次月經(jīng)XXX，預(yù)產(chǎn)期XXX，在門診測(cè)血壓150/110mmHg，收住入院，雙下肢水腫（+）?，F(xiàn)無(wú)腹痛、無(wú)陰道流水、無(wú)陰道見(jiàn)紅，無(wú)頭昏、眼花等不適。食欲、精神可，睡眠一般，大小便正常。既往史無(wú)心、肺、腎疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)癲癇病史，無(wú)輸血史。體格檢查T37.0℃Hr88次/分R18次Bp148/77mmHg?？茩z查宮高33cm，腹圍97cm，胎方位LOA，胎心音142次/分，先露頭，未固定，胎膜未破，宮口未開(kāi)，骨盆外測(cè)量在正常范圍內(nèi)。輔助檢查B超胎兒雙頂徑88mm；胎心搏動(dòng)140次/分，胎盤成熟度Ⅱ級(jí)；羊水暗區(qū)66mm，胎兒臍帶繞頸可能。尿蛋白（+++），白蛋白26.3g/L。NST：反應(yīng)型病情進(jìn)展及診療術(shù)后第五天Bp130/78mmHg復(fù)查肝功能：白蛋白30.3g/L，母嬰情況好，醫(yī)囑予出院。入院第七天37周+4孕婦于08:15在持硬麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出一外觀發(fā)育正常的男嬰，阿氏評(píng)分10-10分，重3400g，術(shù)中出血約200ml，10:20術(shù)畢回室。醫(yī)囑予補(bǔ)液、預(yù)防感染等治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。入院第三天36周+6入院查肝功能：總蛋白49.1g/L，白蛋白26.3g/L，醫(yī)囑予白蛋白10g靜滴糾正低蛋白血癥入院時(shí)孕36周+4Bp148/77mmHg，尿蛋白（+++）醫(yī)囑予低鹽低脂飲食，吸氧30分鐘Bid，監(jiān)測(cè)血壓、胎心q4h予硫酸鎂靜滴解痙、口服“硝苯地平緩釋片”降壓治療。護(hù)理護(hù)理評(píng)估患者無(wú)高血壓及妊娠高血壓疾病的家族史。既往無(wú)原發(fā)性高血壓、腎炎、糖尿病等疾病史。妊娠前及妊娠20周前無(wú)水腫、高血壓、蛋白尿等征象。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)癲癇病史。生命體征：T37.0℃Hr88次/分R18次Bp148/77mmHg。飲食正常、睡眠一般、大小便正常。無(wú)頭昏、眼花等自覺(jué)癥狀。雙下肢水腫（+）。自理能力評(píng)分100分、壓瘡評(píng)分21分、跌倒墜床評(píng)分2分患者及家屬對(duì)本病病因治療、護(hù)理、預(yù)后的知識(shí)了解不多，認(rèn)識(shí)不足?；颊呱杂芯o張、焦慮的表現(xiàn)。護(hù)理診斷：產(chǎn)前焦慮：對(duì)環(huán)境不熟悉,擔(dān)心自身安危及胎兒健康體液過(guò)多：與妊娠子宮壓迫下腔靜脈血液回流受阻，蛋白丟失有關(guān)有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與全身小動(dòng)脈痙攣，胎盤供氧不足至胎兒窘迫有關(guān)有中毒的危險(xiǎn)與長(zhǎng)時(shí)間使用用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、HELLP綜合征、腎衰竭護(hù)理措施：產(chǎn)前間斷吸氧，流量2-3L/min，30分鐘Bid，教會(huì)并督促孕婦自數(shù)胎動(dòng)，早、中、晚各一次，1小時(shí)/次。注意休息，保證充足睡眠，左側(cè)臥位為宜，抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，定時(shí)翻身，觀察皮膚受壓的情況。指導(dǎo)孕婦進(jìn)高蛋白、低脂食物，補(bǔ)充維生素、鐵劑、鈣劑。病人住搶救室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激，加床欄，床頭懸掛“防跌倒、防墜床”警示標(biāo)識(shí),起床緩慢，防跌倒。護(hù)理措施：產(chǎn)前24h尿蛋白定量留取指導(dǎo)：囑患者留尿之日晨7點(diǎn)排尿一次，棄去，之后所有排出尿液均留在貼好條碼的帶蓋小桶中，為防止尿液變質(zhì)，第一次小便后，在小桶內(nèi)加入適量甲苯（5－10ml）隔絕空氣，至次日晨7點(diǎn)排最后一次尿，留在小桶內(nèi)，送檢。密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化及水腫分布及程度，及時(shí)詳細(xì)記錄。詢問(wèn)孕婦有無(wú)自覺(jué)癥狀，重視孕婦頭暈、頭痛、惡心、胸悶、眼花等主訴，及時(shí)匯報(bào)。監(jiān)測(cè)胎心、觀察宮縮及陰道出血情況，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)護(hù)理措施：產(chǎn)前告知孕婦及家屬重度子癇前期的相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理措施，減輕其緊張、焦慮情緒，增進(jìn)護(hù)患配合告知孕婦臥床休息的重要性告知孕婦如出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、胸悶、眼花等癥狀，及時(shí)與醫(yī)護(hù)聯(lián)系高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，補(bǔ)充鐵、鈣劑，適當(dāng)增加纖維素?cái)z入，防止便秘應(yīng)用降壓藥和硫酸鎂時(shí)，告知藥物療效、副作用及注意事項(xiàng)等，勿自行調(diào)節(jié)用藥護(hù)理25%硫酸鎂靜滴解痙治療白蛋白靜滴糾正低蛋白血癥硝苯地平緩釋片口服降壓護(hù)理診斷：產(chǎn)后疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后輸液有關(guān)母乳喂養(yǎng)無(wú)效：與喂養(yǎng)技能不熟及術(shù)后自理能力差有關(guān)潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、下肢靜脈血栓、壓瘡等護(hù)理措施：產(chǎn)后安置產(chǎn)婦，了解術(shù)中經(jīng)過(guò)、出血、用藥及輸液等情況，與手術(shù)室人員做好交接，簽字按腹部和麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理密切觀察生命體征及陰道出血情況，測(cè)Bp、P、R、SPO2，定時(shí)按壓宮底，觀察腹部切口有無(wú)滲血、滲液，砂袋壓迫切口6小時(shí)妥善固定尿管，保持引流通暢，觀察尿色、尿量。保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰護(hù)理，每日兩次鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，尿管拔除后下床適當(dāng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成評(píng)估新生兒情況，如產(chǎn)后血壓穩(wěn)定，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家屬參與新生兒護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，觀察乳房泌乳情況定時(shí)巡視，保持床單元整潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次及時(shí)了解產(chǎn)婦生理、心理需要護(hù)理措施：產(chǎn)后健康教育活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后取去枕平臥位，6h后開(kāi)始床上活動(dòng)、翻身，24h后下床活動(dòng)，起床時(shí)宜緩慢改變體位，避免體位性低血壓飲食指導(dǎo)術(shù)后6h禁食，6h后進(jìn)米湯、白開(kāi)水等流質(zhì)，避免糖類及乳類等產(chǎn)氣多的食物，排氣后進(jìn)半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到高蛋白、低鹽、低脂、含鐵豐富的多湯類飲食進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)告知產(chǎn)婦要充分休息，指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生提供有關(guān)疾病預(yù)后相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)定期隨訪護(hù)理措施：產(chǎn)后出院指導(dǎo)注意休息，合理飲食、保持愉快心情。逐步增加日常活動(dòng)量。保持皮膚及會(huì)陰清潔，勤換汗?jié)褚挛?。掌握乳房護(hù)理技巧和正確擠奶手法，學(xué)會(huì)新生兒護(hù)理基本操作。指導(dǎo)產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，保持泌乳通暢，防止乳汁淤積。給予母乳喂養(yǎng)最佳推薦。提供咨詢熱線。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物：蔬菜，水果等。學(xué)會(huì)觀察惡露顏色，量及氣味，產(chǎn)后42天至當(dāng)?shù)貗D保機(jī)構(gòu)檢查。有異常情況隨診。定期監(jiān)測(cè)血壓護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，順利分娩，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥產(chǎn)婦及新生兒各項(xiàng)生理指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)情緒穩(wěn)定，積極配合治療、護(hù)理子癇的急救護(hù)理立即將病人平臥，頭偏向一側(cè)，并解開(kāi)衣扣同時(shí)通知醫(yī)師,查看病人正確使用開(kāi)口器、舌鉗，防止舌咬傷保持呼吸道通暢，吸氧建立靜脈通道，使用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿藥，并觀察療效。觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，留置尿管，記錄24小時(shí)出入量。準(zhǔn)確記錄子癇抽搐時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及搶救過(guò)程。抽搐控制2小時(shí)，短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，實(shí)施剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；宮口開(kāi)全，應(yīng)行陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。與家屬有效溝通專人護(hù)理，安置靜室，避免聲光刺激，床欄保護(hù)，使用約束帶硫酸鎂的應(yīng)用作用機(jī)制：屬于抗驚厥藥物是目前治療妊娠期高血壓疾病的首選解痙藥物Mg2+與Ca2+由于化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異性競(jìng)爭(zhēng)Ca2+受點(diǎn)，拮抗Ca2+的作用，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳遞，使骨骼肌松弛Mg2+還可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)，從而預(yù)防和控制子癇發(fā)作硫酸鎂還可以提高孕婦及胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝用法：預(yù)防及控制子癇發(fā)作：25%硫酸鎂2.5～5g，溶于5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/時(shí)輸液泵靜滴維持。24小時(shí)總量不超過(guò)25g，用藥劑量及時(shí)間根據(jù)病情而定，用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。首日：沖擊量5%GS100ml+25%硫酸鎂16~20ml第二組5%GS500ml+25%硫酸鎂30~40ml4-6h滴完第三組5%GS500ml+25%硫酸鎂30~40ml4-6h滴完注意事項(xiàng)用藥前及用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失呼吸不少于16次/分尿量不少于17ml/h或不少于400ml/24h備10%葡萄糖酸鈣10ml膝反射坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)是小腿伸展。反射中樞為腰髓2-4節(jié)硫酸鎂中毒反應(yīng)硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀，在進(jìn)行硫酸鎂治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退，呼吸困難，復(fù)視，語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。護(hù)理措施：產(chǎn)前講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除緊張、恐懼心理；告知孕婦心情對(duì)預(yù)防疾病發(fā)展的重要性；指導(dǎo)孕婦精神放松，避免情緒激動(dòng)影響血壓,講解麻醉、手術(shù)相關(guān)知識(shí)，消除顧慮。保持心情愉快說(shuō)出心理感受家庭成員提供支持，避免不良刺激手術(shù)前，了解產(chǎn)婦心理狀態(tài)告知孕婦及家屬重度子癇前期的相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理措施，減輕其緊張、焦慮情緒，增進(jìn)護(hù)患配合告知孕婦臥床休息的重要性告知孕婦如出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、胸悶、眼花等癥狀，及時(shí)與醫(yī)護(hù)聯(lián)系高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，補(bǔ)充鐵、鈣劑，適當(dāng)增加纖維素?cái)z入，防止便秘應(yīng)用降壓藥和硫酸鎂時(shí)，告知藥物療效、副作用及注意事項(xiàng)等，勿自行調(diào)節(jié)滴速護(hù)理診斷：產(chǎn)后疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后輸液有關(guān)母乳喂養(yǎng)無(wú)效：與喂養(yǎng)技能不熟及術(shù)后自理能力差有關(guān)潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、下肢靜脈血栓、壓瘡等安置產(chǎn)婦，了解術(shù)中經(jīng)過(guò)、出血、用藥及輸液等情況，與手術(shù)室人員做好交接，簽字按腹部和麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理密切觀察生命體征及陰道出血情況，測(cè)Bp、P、R、SPO2，定時(shí)按壓宮底，嚴(yán)防產(chǎn)后出血，必要時(shí)吸氧觀察腹部切口有無(wú)滲血、滲液，砂袋壓迫切口6小時(shí)妥善固定尿管，保持引流通暢，觀察尿色、尿量。保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰護(hù)理，每日兩次鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，尿管拔除后下床適當(dāng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成評(píng)估新生兒情況，如產(chǎn)后血壓穩(wěn)定，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家屬參與新生兒護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，觀察乳房泌乳情況定時(shí)巡視，保持床單元整潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次及時(shí)了解產(chǎn)婦生理、心理需要活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后取去枕平臥位，6h后開(kāi)始床上活動(dòng)、翻身，24h后下床活動(dòng)，起床時(shí)宜緩慢改變體位，避免體位性低血壓飲食指導(dǎo)術(shù)后6h禁食，6h后進(jìn)米湯、白開(kāi)水等流質(zhì)，避免糖類及乳類等產(chǎn)氣多的食物，排氣后進(jìn)半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到高蛋白、低鹽、低脂、含鐵豐富的多湯類飲食進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)告知產(chǎn)婦要充分休息，指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生提供有關(guān)疾病預(yù)后相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)定期隨訪注意休息，合理飲食、保持愉快心情。逐步增加日常活動(dòng)量。保持皮膚及會(huì)陰清潔，勤換汗?jié)褚挛?。掌握乳房護(hù)理技巧和正確擠奶手法，學(xué)會(huì)新生兒護(hù)理基本操作。指導(dǎo)產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，保持泌乳通暢，防止乳汁淤積。給予母乳喂養(yǎng)最佳推薦。提供咨詢熱線。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物：蔬菜，水果等。學(xué)會(huì)觀察惡露顏色，量及氣味，產(chǎn)后42天至當(dāng)?shù)貗D保機(jī)構(gòu)檢查。有異常情況隨診。定期監(jiān)測(cè)血壓。護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，順利分娩，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥產(chǎn)婦及新生兒各項(xiàng)生理指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)情緒穩(wěn)定，積極配合治療、護(hù)理高危因素與病因高危因素初產(chǎn)婦、孕婦年齡＜18歲或超過(guò)35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、體型矮胖、營(yíng)養(yǎng)不良等病因尚未闡明，認(rèn)為較合理的原因有異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層、免疫平衡失調(diào)、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗等妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類