生命體征的測(cè)量護(hù)理查房

生命體征的測(cè)量九月份護(hù)理查房體征，脈搏，呼吸和血壓是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，是推斷機(jī)體健康狀態(tài)的基本指征，臨床稱之為生命體征。病例概述韓巧葉，患兒女，7天，主因：皮膚黏膜黃染2天與19:50由婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)患兒全身皮膚黃染，心電監(jiān)護(hù)示：心率145次/分，呼吸57次/分，血氧飽和度90%，血壓83/53，體溫36.7℃，置輻射臺(tái)保暖，體溫36.8℃，遵醫(yī)囑賜予藍(lán)光治療，補(bǔ)液治療，告知家屬患兒日常護(hù)理內(nèi)容及探視時(shí)間。一體溫的視察概述

人體內(nèi)部的溫度（指身體腹腔，胸腔和中樞神經(jīng)的溫度）稱體溫，也稱體核溫度。（一）正常體溫及生理性變更1.成人正常體溫及范圍一般指口腔，直腸和腋溫的溫度口腔舌下溫度為37.0℃（范圍36.3~37.2℃）腋下溫度為36.5℃（范圍36.0~37.0℃）直腸溫度為37.5℃（范圍36.5~37.7℃）2.生理性變更體溫可隨性別，年齡，晝夜，運(yùn)動(dòng)和心情的變更等因素而又所波動(dòng)。

（二）異樣體溫視察1.體溫過(guò)高由于致熱源作用于體溫調(diào)整中樞或體溫調(diào)整中樞功能障礙等緣由引起體溫超出正常范圍，稱為體溫過(guò)高或發(fā)熱。（1）發(fā)熱的種類a低熱體溫37.5~38.0℃。如結(jié)核病，風(fēng)濕熱等。b中等熱體溫38.1~39℃。如一般性感染性病人。c高熱體溫39.1~41℃。如急性感染性病人。d超高熱體溫41℃以上。如中樞病人。（2）發(fā)熱的過(guò)程及臨床表現(xiàn)

a體溫上升期

b高熱持續(xù)期

c體溫下降期（退熱期）

（3）常見(jiàn)熱性

a稽留熱

b弛張熱

c間歇熱

d不規(guī)則熱2.體溫過(guò)低（體溫不升）體溫在35℃及其以下稱體溫過(guò)低。

臨床可分為三度：

輕度32~35℃

中度30~32℃

重度30℃以下體溫的測(cè)量方法1.口測(cè)法先用75%的酒精消毒體表皮膚放在舌下緊閉口唇放置5分鐘后拿出來(lái)讀數(shù)正常值為36.3~37.2℃

此法禁用于神志不清和嬰幼兒囑病人不能用牙咬體溫計(jì)只能上下唇緊閉不能說(shuō)話防止咬斷體溫計(jì)或脫出2.腋測(cè)法

此法不易發(fā)生交叉感染

是測(cè)量體溫最常用的方法

擦干腋窩汗液

將體溫表的水銀端放置腋窩的頂部用于上半體

囑病人不能亂動(dòng)

10分鐘后讀數(shù)

正常值為36-37℃

3.肛測(cè)法

多用于昏迷病人或小兒

病人仰臥位

將肛表頭部用油類調(diào)滑后

漸漸插入肛門

深達(dá)肛表的1/2為止

放置3分鐘后讀數(shù)

正常值為36.5~37.7℃測(cè)量呼吸的留意事項(xiàng)1.由于呼吸在確定程度上受意識(shí)限制，所以測(cè)呼吸時(shí)不應(yīng)讓患者覺(jué)察2.小二及呼吸異樣者應(yīng)測(cè)1分鐘3.呼吸微弱或危重患者，可用少許棉花置于鼻孔前，視察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，測(cè)1分鐘二脈搏的視察與測(cè)量概述脈搏隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，在表淺動(dòng)脈上可觸動(dòng)搏動(dòng)，稱為脈搏。（一）成人正常脈搏及生理性變更1.正常脈搏（1）脈率即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)，成人在安靜時(shí)，脈搏為60-100次/分。（2）脈律即脈搏的節(jié)律性。（3）脈搏的強(qiáng)弱它取決于脈搏的充盈程度，動(dòng)脈管壁的彈性和脈壓大小。（4）動(dòng)脈管壁的彈性。

2.生理性變更

脈搏可隨性別，年齡，心情，運(yùn)動(dòng)等因素而變動(dòng)。

一般女性比男性稍快。

幼兒比成人快。

運(yùn)動(dòng)和心情變更時(shí)可短暫增快，休息和睡眠是較慢。（二）異樣脈搏的視察及護(hù)理1.脈率異樣（1）速率成人脈率超過(guò)100次/分，稱為速率。常見(jiàn)于發(fā)熱，休克，大出血前期等病人。（2）緩脈成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，房室傳到阻滯，洋地黃中毒等病人。

2.節(jié)律異樣

（1）間歇脈在一系列正常勻整的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇，規(guī)律的間歇脈有二聯(lián)律，三聯(lián)律。

（2）脈搏短絀即在同一時(shí)間單位內(nèi)，脈率少于心率。

3.強(qiáng)弱異樣

（1）洪脈當(dāng)心輸出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏大而有力，稱洪脈。常見(jiàn)于高熱。

（2）細(xì)脈當(dāng)心輸出量削減，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。見(jiàn)于大出血，休克等。

（3）交替脈節(jié)律正常而一強(qiáng)一弱交替變更的脈搏。見(jiàn)于高血壓性心臟病，冠心病等。

（4）奇脈吸氣時(shí)脈搏顯著減弱，甚至消逝，稱奇脈。見(jiàn)于心包積液和縮性心包炎病人。測(cè)量脈搏的留意事項(xiàng)1.手術(shù)后，病情危重或接受特殊治療者需15-30分測(cè)量一次2.偏癱患者應(yīng)測(cè)健肢3.不行用拇指診脈4異樣脈搏，危重患者需測(cè)1分鐘5脈搏難測(cè)時(shí)，用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1分鐘。6脈搏出現(xiàn)短絀時(shí)，應(yīng)由2人同時(shí)測(cè)量,記錄方法為“心率/脈率”三呼吸的視察和測(cè)量概述呼吸機(jī)體在新陳代謝中，須要不斷地從外界吸取氧氣排出二氧化碳，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。（一）成人正常呼吸及生理變更1.正常呼吸正常呼吸頻率和深度勻整平穩(wěn)，有節(jié)律的起伏，一呼一吸為呼吸，成人安靜時(shí)16-20次/分，呼吸率與脈率之比約為1:4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2.生理變更呼吸可隨年齡，運(yùn)動(dòng)，心情等因素的影響而發(fā)生頻率和深淺度的變更。年齡越小呼吸越快；老年人稍慢；勞動(dòng)和心情激烈時(shí)呼吸增快；休息和睡眠時(shí)稍慢。此外呼吸的頻率和深淺度可受意識(shí)限制。（二）異樣呼吸的視察1.頻率異樣（1）呼吸增快呼吸頻率增快，成人超過(guò)24次/分，稱為呼吸增快或氣促。見(jiàn)于缺氧，高熱，難過(guò)病人。（2）呼吸減慢呼吸頻率減慢，成人少于12次/分，稱呼吸減慢。見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，巴比妥類藥物中毒等。2.節(jié)律異樣（1）潮式呼吸（又稱陳一施Cheyne-Stokes）（2）間斷呼吸（又稱畢奧Biao呼吸）3.深度異樣

（1）深度呼吸（又稱庫(kù)斯莫Kussmaui’s）

（2）淺度呼吸4.聲音異樣

（1）蟬鳴樣呼吸即吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，多由于聲帶不全堵塞，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致。常見(jiàn)于喉頭水腫，痙攣，喉頭有異物等病人。

（2）鼾聲呼吸由于氣管或支氣管有較多的分泌物積蓄，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲。見(jiàn)于深昏迷病人。

5.呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難吸氣費(fèi)勁，吸氣時(shí)間明顯常于呼氣時(shí)間，幫助呼吸肌收縮增加，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙凹陷）。見(jiàn)于喉頭水腫，喉頭有異物的病人。

（2）呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)勁，呼氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。多見(jiàn)于支氣管肺炎，肺氣腫病人。

（3）混合型呼吸困難吸氣和呼氣均費(fèi)勁，呼吸的頻率增加而表淺。多見(jiàn)于肺部感染紅潤(rùn)肺水腫，胸膜炎，氣胸，心功能不全病人。四血壓的測(cè)量概述

血壓是指在血管內(nèi)流淌的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。（一）成人正常血壓及生理性變更1.正常血壓血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。正常成人安靜時(shí)收縮壓為12-18.53kp（90-130mmHg）舒張壓為8-11.87kp（60-89mmHg）脈壓為4-5.33kp（30-40mmHg）2.生理性變更正常人的動(dòng)脈血壓，常常在一個(gè)較小的范圍內(nèi)活動(dòng)，保持相對(duì)恒定，但可因各種因素的影響而發(fā)生變更。

（1）年齡和性別血壓隨年齡的增長(zhǎng)而增高，新生兒血壓最低，小二血壓比成人低，中年前女性血壓比男性低，中年以后差別較小。

（2）晝夜和睡眠一般傍晚血壓高于早晨。過(guò)渡勞累或睡眠不佳時(shí)，血壓稍有上升。

（3）環(huán)境受寒冷刺激血壓可上升，在高溫環(huán)境中血壓可略下降。

（4）部位一般右上肢血壓高于左上肢1.33-2.66kp（10-20mmHg）下肢血壓比上肢高2.66-5.32kp（20-40mmHg）

（5）其他驚惶，恐驚，膽怯 ，興奮及難過(guò)等精神狀態(tài)的變更，易致收縮壓增高，而舒張壓沒(méi)有變更。

此外飲食，吸煙，飲酒，應(yīng)用藥物等也會(huì)影響血壓值（二）異樣血壓的視察1.高血壓成人收縮壓持續(xù)>18.67kp（140mmHg）和（或）舒張壓持續(xù)>12kp（90mmHg）2.低血壓成人收縮壓<12kp（90mmHg）舒張壓<8kp